202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育：從“教知識”到“養(yǎng)習(xí)慣”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：慢性病自我管理講座課件01PARTONE前言前言站在臨床護(hù)理崗位的第12年，我愈發(fā)覺得，慢性病管理早已不是“開藥、打針、測指標(biāo)”這么簡單。記得三年前，在社區(qū)健康宣教時(shí)，一位68歲的糖尿病患者拉著我的手說：“閨女，我知道要控糖，可每天盯著血糖表，不敢吃不敢動(dòng)，活著還有啥滋味？”這句話像根細(xì)針，扎在我心上——我們教會了患者“怎么做”，卻很少問他們“為什么做”“做得難不難”。根據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2021-2035年）》數(shù)據(jù)，我國慢性病患者已超3億，高血壓、糖尿病、冠心病等疾病占總死亡原因的88.5%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)像那位老人一樣的個(gè)體：他們不僅要與疾病博弈，更要在“健康”與“生活”之間尋找平衡。而自我管理，正是打破“被動(dòng)治療”困局的關(guān)鍵——它不是簡單的“遵醫(yī)囑”，而是讓患者成為自己健康的“第一責(zé)任人”，讓醫(yī)護(hù)從“治療者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭惆檎摺薄Ｇ把越裉?，我想以一個(gè)真實(shí)的糖尿病病例為線索，和大家聊聊“如何通過醫(yī)學(xué)人文與溝通，幫助慢性病患者實(shí)現(xiàn)有溫度的自我管理”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年春天，我在門診接診了56歲的王阿姨。她是社區(qū)超市的收銀員，體型微胖，主訴“口干、乏力3個(gè)月，加重1周”。第一次見面時(shí)，她攥著一沓零散的檢查單，眉頭緊蹙：“醫(yī)生說我糖尿病，但我平時(shí)能吃能睡，怎么突然就成病人了？”詳細(xì)詢問后，我梳理了她的基本情況：病史：無高血壓、冠心病史，父母均有2型糖尿??；生活習(xí)慣：每日久坐超8小時(shí)，愛吃腌制小菜、饅頭，幾乎不運(yùn)動(dòng)；近期狀態(tài)：近1周夜間起夜3-4次，體重下降2公斤（自己未察覺）；心理狀態(tài)：“老伴說我是‘作’，子女忙得顧不上，我自己也覺得麻煩，要不就算了？”她的空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，尿微量白蛋白陽性——典型的早期2型糖尿病，合并輕度腎損傷。但最讓我在意的，不是這些數(shù)字，而是她眼里的迷茫：“護(hù)士，我是不是這輩子都要和藥罐子、血糖試紙打交道了？”03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的慢性病患者，護(hù)理評估不能只盯著指標(biāo)，更要“看見”她作為“人”的整體需求。我們從三個(gè)維度展開：生理評估：疾病的“硬指標(biāo)”癥狀與體征：多飲（每日飲水約2500ml）、多尿（夜尿3次）、乏力（爬2層樓需休息）、雙下肢無水腫，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（提示微循環(huán)異常）；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖11.2mmol/L（目標(biāo)值4.4-7.0）、餐后2小時(shí)血糖16.3mmol/L（目標(biāo)值≤10.0）、糖化血紅蛋白7.8%（目標(biāo)值＜7.0）、尿微量白蛋白35mg/L（正常＜30）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病腎?。蛭⒘堪椎鞍咨撸?、糖尿病周圍血管病變（足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱）。心理社會評估：疾病的“軟影響”04030102認(rèn)知水平：對糖尿病的認(rèn)知停留在“不能吃甜”，不清楚“碳水化合物總量控制”“運(yùn)動(dòng)降血糖”等核心知識；情緒狀態(tài)：焦慮（反復(fù)問“會不會失明”“會不會截肢”）、孤獨(dú)感（子女在外地，老伴認(rèn)為“糖尿病不是大病”）；社會支持：家庭支持薄弱（老伴不參與飲食管理，子女僅每月轉(zhuǎn)錢）、經(jīng)濟(jì)壓力?。ㄍ诵莨べY穩(wěn)定，但擔(dān)心長期用藥負(fù)擔(dān)）；行為習(xí)慣：飲食偏咸（每日鹽攝入約10g）、主食以精制碳水為主（饅頭、面條占70%）、缺乏運(yùn)動(dòng)（僅偶爾買菜步行10分鐘）。自我管理能力評估：“我能做什么”知識儲備：不會看食品營養(yǎng)標(biāo)簽，不知道“低血糖的識別與處理”；技能掌握：未使用過血糖儀（子女買了但不會操作）、未記錄飲食和血糖日志；動(dòng)力與障礙：希望“不拖累家人”（正向動(dòng)力），但覺得“控制飲食太麻煩”“運(yùn)動(dòng)沒時(shí)間”（主要障礙）。評估結(jié)束時(shí)，王阿姨小聲說：“原來我身上藏了這么多問題，可我真的不知道該從哪兒下手……”這句話讓我明白：她需要的不是“填鴨式”教育，而是“手把手”的陪伴與引導(dǎo)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們參照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，為王阿姨確定了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：2知識缺乏（特定的）：與未系統(tǒng)學(xué)習(xí)糖尿病自我管理知識有關(guān)3依據(jù)：患者對飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物作用及并發(fā)癥預(yù)防知識掌握不足，存在“不敢吃主食”“不知道何時(shí)測血糖”等認(rèn)知誤區(qū)。6潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病腎病、糖尿病足5依據(jù)：BMI26.5（超重），日常飲食結(jié)構(gòu)不合理（精制碳水占比高），缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)。4營養(yǎng)失調(diào)（高于機(jī)體需要量）：與高碳水、高鹽飲食及活動(dòng)量不足有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：患者需起始胰島素治療（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）、尿微量白蛋白升高（腎病風(fēng)險(xiǎn)）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（周圍血管病變風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會殘廢”“會不會花錢”，自述“晚上睡不著，總想著病情”。這些診斷不是孤立的——知識缺乏會加劇焦慮，營養(yǎng)失調(diào)會加重代謝紊亂，而潛在并發(fā)癥又會反過來影響患者的治療信心。我們需要用“整體觀”去拆解問題，才能找到破局點(diǎn)。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王阿姨的情況，我們制定了“短期（1個(gè)月）-長期（3個(gè)月）”分層目標(biāo)，并將醫(yī)學(xué)人文溝通貫穿始終。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：患者能復(fù)述糖尿病自我管理核心知識（飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測）；建立規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測習(xí)慣；焦慮情緒緩解（漢密爾頓焦慮量表評分從18分降至12分以下）。長期目標(biāo)（3個(gè)月）：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%；尿微量白蛋白降至30mg/L以下；護(hù)理目標(biāo)與措施形成“主動(dòng)管理”意識，能獨(dú)立應(yīng)對常見問題（如低血糖、飲食偏差）。具體措施：知識傳遞：從“灌輸”到“對話”放棄“照本宣科”，用王阿姨熟悉的場景講解：比如用超市常見的食物（饅頭、米飯、蘋果）做“碳水化合物換算”，她立刻明白“吃2兩饅頭=吃150g米飯=吃1個(gè)中等蘋果”；用“提問-討論”代替“說教”：問她“您覺得為什么運(yùn)動(dòng)能降血糖？”她答“可能是消耗了能量”，我補(bǔ)充“運(yùn)動(dòng)還能增加胰島素敏感性，就像給細(xì)胞‘開門’的鑰匙更靈活了”；制作“口袋手冊”：把關(guān)鍵知識（如“低血糖表現(xiàn)：心慌、手抖、出冷汗；處理：立即吃15g糖，15分鐘后復(fù)測”）用大字、圖標(biāo)標(biāo)注，方便她隨時(shí)查看。行為干預(yù)：從“被動(dòng)執(zhí)行”到“主動(dòng)參與”飲食管理：和她一起制定“個(gè)性化食譜”——保留她愛吃的饅頭（但從每餐2兩減到1.5兩），用涼拌黃瓜、少油炒青菜替代腌制小菜，每周允許1次“欺騙餐”（如少量紅燒肉）；知識傳遞：從“灌輸”到“對話”運(yùn)動(dòng)管理：考慮她久坐的工作性質(zhì)，建議“每小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘”（如踮腳、轉(zhuǎn)腳踝），下班后步行20分鐘回家（從超市到小區(qū)約1.5公里）；監(jiān)測管理：教她和老伴一起用血糖儀（老伴起初不耐煩，我開玩笑說“您可是阿姨的‘血糖監(jiān)護(hù)人’，以后她的健康可依賴您了”），并記錄“飲食-運(yùn)動(dòng)-血糖”日志，每周門診復(fù)查時(shí)一起分析。心理支持：從“解決問題”到“理解感受”當(dāng)她抱怨“控制飲食太痛苦”時(shí)，我沒有急于反駁，而是說：“我能理解，以前您習(xí)慣了吃饅頭就咸菜，突然要改變確實(shí)難。咱們慢慢來，先把鹽減一半，饅頭少半兩，這樣您也不會太難受?！敝R傳遞：從“灌輸”到“對話”針對家庭支持不足，我單獨(dú)和她老伴溝通：“叔叔，阿姨現(xiàn)在最需要的是您的鼓勵(lì)。您一句‘今天菜做得真清淡，辛苦啦’，比什么都管用?！焙髞砝习檎娴拈_始學(xué)做少油少鹽的菜，王阿姨說：“他現(xiàn)在比我還緊張血糖，生怕我吃錯(cuò)了?！蓖扑]她加入社區(qū)“糖友互助小組”，和同樣患病的鄰居交流經(jīng)驗(yàn)。第一次小組活動(dòng)后，她笑著說：“原來不止我一個(gè)人糾結(jié)吃什么，大家互相支招，挺有意思?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性病自我管理的關(guān)鍵，是“防患于未然”。我們重點(diǎn)教會王阿姨和家屬觀察以下并發(fā)癥，并掌握初步處理方法：低血糖（最常見急性并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：心慌、手抖、出冷汗、饑餓感（嚴(yán)重時(shí)會昏迷）；高危場景：胰島素注射后未及時(shí)進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)量突然增大；護(hù)理措施：隨身帶“15g糖包”（如3-4塊硬糖、1小盒果汁），出現(xiàn)癥狀立即服用，15分鐘后復(fù)測血糖；若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)處理；若昏迷，立即送醫(yī)。糖尿病腎病（慢性并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：尿量變化（突然增多或減少）、尿中泡沫增多（持續(xù)不消散）、眼瞼/下肢水腫；護(hù)理措施：低鹽飲食（每日＜5g）、避免自行服用傷腎藥物（如某些止痛藥），定期監(jiān)測尿微量白蛋白（每3個(gè)月1次）。糖尿病足（最嚴(yán)重并發(fā)癥之一）觀察要點(diǎn)：足部皮膚干燥、脫屑、顏色發(fā)暗（蒼白或紫紺）、溫度降低（比對側(cè)腳涼）、疼痛（夜間靜息痛）、傷口難愈合；護(hù)理措施：每日溫水洗腳（水溫＜40℃），用軟毛巾擦干（尤其是腳趾縫），避免赤腳行走，選擇寬松軟底鞋，修剪指甲時(shí)勿剪過深（必要時(shí)由家人協(xié)助）。王阿姨曾問：“這些并發(fā)癥真的會發(fā)生嗎？”我告訴她：“就像開車要系安全帶——我們希望永遠(yuǎn)用不上，但必須知道怎么用?！焙髞硭B(yǎng)成了每晚檢查雙腳的習(xí)慣，有次發(fā)現(xiàn)大腳趾有個(gè)小水泡，及時(shí)到門診處理，避免了感染加重。07PARTONE健康教育：從“教知識”到“養(yǎng)習(xí)慣”健康教育：從“教知識”到“養(yǎng)習(xí)慣”健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿自我管理全程的“持續(xù)對話”。我們通過“三維度”幫助王阿姨建立長期管理能力：知識維度：“是什么”→“為什么”→“怎么做”用“問題鏈”深化理解：比如解釋“為什么要控制糖化血紅蛋白”時(shí)，先問她“您覺得血糖忽高忽低和長期高血糖，哪個(gè)更危險(xiǎn)？”她答“可能長期高血糖”，我補(bǔ)充：“糖化血紅蛋白反映的是近2-3個(gè)月的平均血糖，它每升高1%，糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)增加20%，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加30%。所以控制它，就是在保護(hù)您的腎臟和眼睛。”2.技能維度：“看我做”→“跟著做”→“自己做”胰島素注射：我先示范（消毒、捏皮、進(jìn)針角度），讓她老伴錄像，然后她自己練習(xí)（用橙子模擬），最后在我監(jiān)督下給模型腿注射，確認(rèn)手法正確后才允許回家操作；血糖日志：教她用手機(jī)表格記錄（日期、空腹/餐后血糖、飲食內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)時(shí)長），每周門診時(shí)一起分析“哪幾天血糖高？是不是和吃多了饅頭有關(guān)？”知識維度：“是什么”→“為什么”→“怎么做”3.情感維度：“我需要你”→“我相信你”→“我支持你”每次復(fù)查時(shí)，我都會先問：“這周有沒有什么做得特別好的？”她曾開心地說：“我昨天去超市，忍住沒買咸菜，買了黃瓜和番茄！”我立刻肯定：“這就是進(jìn)步！您看，您已經(jīng)在主動(dòng)管理了！”鼓勵(lì)她設(shè)定“小目標(biāo)”：比如“第一周每天步行20分鐘”“第二周饅頭減量1/4”，完成后給自己獎(jiǎng)勵(lì)（如一束花、一件小飾品）。她說：“原來控制血糖也能這么有成就感。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后復(fù)診時(shí)，王阿姨的糖化血紅蛋白降到了6.9%，尿微量白蛋白28mg/L，體重減了3公斤。她舉著血糖日志說：“現(xiàn)在我和老伴每天一起做飯、散步，他還學(xué)會了用手機(jī)查食物熱量——這病倒讓我