一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科穿刺課件前言作為在血管外科摸爬滾打了十余年的老護(hù)士，我常說：“血管穿刺是血管外科的‘入門鑰匙’，也是貫穿患者治療全程的‘生命線’?！睆脑缙诟鴰Ы汤蠋熢谀M人上反復(fù)練習(xí)，到如今獨(dú)立帶教年輕護(hù)士，我深刻體會到：這看似“一針見血”的操作，背后是解剖知識的精準(zhǔn)掌握、患者狀態(tài)的細(xì)致評估、并發(fā)癥的預(yù)判處理，更是對“以患者為中心”理念的踐行。這套課件的初衷，是把我們科室十余年積累的穿刺經(jīng)驗(yàn)“拆骨剝皮”地講清楚——從病例選擇到護(hù)理全流程，從風(fēng)險預(yù)判到人文關(guān)懷。畢竟，每一根穿刺針的進(jìn)出，連接的不僅是導(dǎo)管與血管，更是患者對我們的信任與生的希望。病例介紹先從一個讓我印象深刻的病例說起。去年11月，我們收治了68歲的張叔，主訴“右下肢間歇性跛行3月，靜息痛1周”。他是退休教師，平時愛遛彎，但最近走200米就得歇著，夜里腳疼得睡不著，自己貼了膏藥也不管用。門診查ABI（踝肱指數(shù)）右足0.4（正常0.9-1.3），下肢CTA提示右股淺動脈長段閉塞，遠(yuǎn)端流出道差，需行股動脈穿刺DSA（數(shù)字減影血管造影）明確病變，為后續(xù)介入或搭橋手術(shù)做準(zhǔn)備。張叔有20年高血壓史，規(guī)律服用氨氯地平；糖尿病史5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸煙史30年，每天10支。入院時血壓145/85mmHg，心率78次/分，右下肢皮溫低，足背動脈未觸及（左側(cè)可及），小腿皮膚略蒼白，無破潰。這個病例典型在哪？一是患者有動脈粥樣硬化高危因素（三高+吸煙），二是穿刺部位（股動脈）是血管介入最常用路徑，三是存在下肢缺血基礎(chǔ)，術(shù)后需重點(diǎn)觀察血運(yùn)變化——幾乎涵蓋了血管穿刺護(hù)理的所有關(guān)鍵點(diǎn)。護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估絕不能“走過場”，得像偵探一樣“抽絲剝繭”。術(shù)前評估：首先是“人”的評估——張叔雖表面鎮(zhèn)定，但聊天時反復(fù)問“穿刺疼不疼？”“會不會癱瘓？”，說明焦慮明顯；基礎(chǔ)情況：高血壓需關(guān)注血壓波動對穿刺點(diǎn)止血的影響（血壓高易出血），糖尿病可能影響血管彈性和愈合；吸煙史會導(dǎo)致血管痙攣風(fēng)險增加。然后是“血管”的評估：觸診雙側(cè)股動脈搏動（右側(cè)稍弱但可及），觀察穿刺點(diǎn)皮膚（無破損、瘀斑），標(biāo)記足背動脈位置（左側(cè)可及，右側(cè)未及）——這是術(shù)后對比血運(yùn)的“基準(zhǔn)線”。術(shù)中評估：穿刺時我站在術(shù)者旁，密切監(jiān)測血壓（從145/85升至155/90，提示緊張）、心率（82次/分，正常）；觀察患者反應(yīng)（訴穿刺點(diǎn)脹痛，可耐受）；操作時間25分鐘（超過30分鐘需警惕血管痙攣）；術(shù)畢壓迫15分鐘，觸摸穿刺點(diǎn)周圍無波動感（排除假性動脈瘤）。護(hù)理評估術(shù)后評估：返回病房后，每30分鐘觀察一次：穿刺點(diǎn)敷料干燥無滲血，右下肢皮膚溫度較前略升高（從28℃到30℃），足背動脈仍未觸及（但皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤），患者訴“腳沒那么涼了”——這說明DSA顯示的遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)可能開始代償。護(hù)理診斷基于評估，張叔的護(hù)理問題清晰了：焦慮（與穿刺風(fēng)險、疾病預(yù)后不確定有關(guān)）：表現(xiàn)為反復(fù)詢問操作細(xì)節(jié)，睡眠差（術(shù)前一晚只睡3小時）。有出血/血腫的風(fēng)險（與穿刺損傷、高血壓、抗血小板治療有關(guān)）：張叔術(shù)前已服用阿司匹林，術(shù)后需重點(diǎn)觀察。有下肢缺血加重的風(fēng)險（與血管痙攣、血栓形成有關(guān)）：患者本身存在動脈閉塞，穿刺刺激可能誘發(fā)痙攣。知識缺乏（缺乏穿刺前后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識）：如不清楚術(shù)后需平臥多久、如何判斷下肢血運(yùn)異常。這些診斷不是“套模板”，而是緊扣張叔的個體情況——比如換作年輕的靜脈穿刺患者，“缺血風(fēng)險”可能沒這么突出，但動脈穿刺+下肢缺血基礎(chǔ)，就成了核心問題。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)是“看得見、摸得著”的：焦慮緩解（SAS評分從55分降至40分以下）、無出血/血腫（敷料干燥，血紅蛋白無進(jìn)行性下降）、下肢血運(yùn)穩(wěn)定（皮溫≥對側(cè)，無劇烈疼痛）、患者能復(fù)述3項(xiàng)以上注意事項(xiàng)。針對焦慮：術(shù)前1天，我搬著模型去病房，邊演示股動脈穿刺步驟邊解釋：“您看，穿刺針就扎在腹股溝韌帶下2cm，避開了神經(jīng)和大靜脈；局麻像打預(yù)防針一樣，就疼一下?！边€讓張叔的女兒一起聽——家屬的支持能緩解患者壓力。術(shù)后他說：“原來沒我想的那么可怕，你們講清楚了，我反而踏實(shí)了?！贬槍Τ鲅?血腫：術(shù)后壓迫是關(guān)鍵。我們用“三指壓迫法”：示指、中指、環(huán)指并攏，指腹按壓穿刺點(diǎn)上方1cm（股動脈走行區(qū)），壓力以能觸及足背動脈（左側(cè)）但穿刺點(diǎn)無波動感為準(zhǔn)，壓迫30分鐘后改沙袋（1kg）加壓6小時。張叔術(shù)后2小時說“傷口有點(diǎn)脹”，我觸診周圍無硬塊（排除血腫），解釋是正常組織反應(yīng)，他就放心了。護(hù)理目標(biāo)與措施針對下肢缺血：我們做了三件事：一是保暖（用毛毯覆蓋右下肢，避免冷刺激誘發(fā)痙攣）；二是觀察“5P征”（疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常），張叔術(shù)后無疼痛加重，皮膚從蒼白轉(zhuǎn)淡紅；三是鼓勵早期活動（術(shù)后6小時可床上活動腳趾，24小時后坐起）——但很多患者怕出血不敢動，我們得反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不動反而容易長血栓”。針對知識缺乏：用“圖文手冊+演示”：比如畫一張“足背動脈位置圖”，教張叔女兒摸自己的足背動脈（在足背中線，大腳趾和二腳趾之間的延長線），回家后幫他對比雙側(cè)；用便簽紙寫“術(shù)后24小時內(nèi)避免彎腰、提重物”，貼在床頭。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管穿刺的并發(fā)癥就像“暗礁”，看不見但隨時可能“觸礁”。這些年我總結(jié)了四個“重點(diǎn)盯防對象”：1.出血/血腫：最常見，多發(fā)生在術(shù)后2小時內(nèi)。除了看敷料，還要“摸”——穿刺點(diǎn)周圍有硬塊、皮膚淤青，或患者說“傷口發(fā)燙、脹痛”，可能是小血腫；如果血壓下降、心率加快，要警惕腹膜后出血（股動脈穿刺點(diǎn)過高，血液滲到腹腔），這時候得立刻通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸血。張叔術(shù)后4小時，我發(fā)現(xiàn)他敷料邊緣有少量滲血（約2cm×2cm），觸診周圍無波動感，考慮是穿刺點(diǎn)少量滲血，重新加壓包扎后再觀察1小時，沒再擴(kuò)大——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的重要性。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.動脈痙攣：多因穿刺刺激或患者緊張引起，表現(xiàn)為下肢劇烈疼痛、皮溫驟降、足背動脈消失。去年有個患者穿刺時疼得直喊，后來發(fā)現(xiàn)是血管痙攣，我們立刻給了硝酸甘油（擴(kuò)張血管），并用溫毛巾敷穿刺側(cè)大腿，10分鐘后癥狀緩解。3.血栓/栓塞：張叔這種動脈硬化患者風(fēng)險高。如果術(shù)后下肢突然變白、發(fā)涼，摸不到足背動脈，甚至腳趾麻木，可能是血栓堵了。這時候要快速通知醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓或取栓——時間就是腿！4.迷走神經(jīng)反射：多見于空腹、緊張的患者，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、血壓驟降、心率減慢。我遇到過一個年輕患者，穿刺時突然說“眼前發(fā)黑”，測血壓80/50mmHg，心率50次/分，立刻讓他平臥，推了阿托品，5分鐘就緩過來了——所以術(shù)前一定要讓患者吃點(diǎn)東西，別餓著。健康教育健康教育不是“發(fā)張單子”，得“因人施教”。張叔是老師，愛琢磨，我就用“問題引導(dǎo)法”：“您覺得術(shù)后最該注意什么？”他說“別出血”，我補(bǔ)充：“對，但還要注意腳的溫度，要是突然變涼、疼得厲害，得馬上叫我們?！毙g(shù)后：“三知道”——知道制動時間（24小時內(nèi)穿刺側(cè)下肢避免彎曲）、知道觀察重點(diǎn)（腳的溫度、顏色、是否有麻木）、知道呼救信號（傷口大量滲血、腳突然冰涼）。術(shù)前：重點(diǎn)是“消除顧慮+配合要點(diǎn)”。比如告訴患者“穿刺時別咳嗽，想咳嗽先跟我們說，我們暫停操作”；“局麻時可能有點(diǎn)疼，但就幾秒鐘”。出院：張叔要做搭橋手術(shù)，我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“戒煙！吸煙會讓血管更窄，手術(shù)效果打折扣。”還教他用電子血壓計(jì)、血糖儀，記“下肢癥狀日記”（哪天走了多遠(yuǎn)、腳疼不疼），復(fù)診時帶來——這些細(xì)節(jié)能幫醫(yī)生調(diào)整治療方案。2341總結(jié)寫這套課件時，我總想起張叔出院那天，他握著我的手說：“你們護(hù)士比我還操心我的腿。”這讓我明白：血管穿刺從來