一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學影像診斷入門：脊柱少見疾病課件01ONE前言

前言我在影像科工作了十五年，帶教過不少剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)生。常聽他們說：“老師，常見的腰椎間盤突出、頸椎病我能看個大概，但碰到脊柱上那些‘沒見過’的病，片子往眼前一放，連方向都找不著?！边@話讓我很有感觸——醫(yī)學影像診斷的“入門”，從來不是只記住幾個常見病的典型征象就能完成的。脊柱作為人體中軸骨骼，結(jié)構(gòu)復雜、毗鄰重要神經(jīng)血管，其病變種類繁多，除了腰椎退變、椎體骨折這些“主力軍”，還有許多發(fā)病率低但誤診率高的“小眾選手”。為什么要把“脊柱少見疾病”作為入門課的重點？我常和學生們說：“診斷就像破案，你得見過‘嫌疑人’的多樣面貌，才不會被‘偽裝’蒙騙。”脊柱少見病或許發(fā)病率不足1%，但它們的影像表現(xiàn)往往與常見病重疊（比如椎體破壞可能是結(jié)核，也可能是轉(zhuǎn)移瘤，還可能是朗格漢斯細胞組織細胞增生癥），若僅用“常見病思維”套，很容易漏診誤診，

前言耽誤患者治療。更重要的是，這些疾病的影像特征往往是“診斷金標準”——比如強直性脊柱炎早期骶髂關節(jié)的蟲蝕樣改變，脊柱結(jié)核的“寒性膿腫”在MRI上的長T2信號，這些細節(jié)在X線、CT、MRI上的呈現(xiàn)，正是影像醫(yī)生的“火眼金睛”所在。今天，我想通過一個真實病例，帶大家從影像診斷的視角，走進脊柱少見病的世界，再延伸到護理全程——畢竟，影像與臨床、護理本就是“一條繩上的螞蚱”，缺一不可。02ONE病例介紹

病例介紹去年春天，我在門診遇到一位讓我印象深刻的患者?；颊邚埮?，32歲，是位程序員，主述“腰背痛半年，加重伴左下肢麻木1月”。她進門時弓著背，右手扶著腰部，走兩步就得扶一下診桌，表情明顯痛苦。詳細追問病史：她半年前開始出現(xiàn)下腰部鈍痛，起初以為是久坐加班累的，貼了膏藥、做了推拿，疼痛時輕時重。近1個月疼痛向左側(cè)臀部放射，夜里常被疼醒，晨起腰部發(fā)僵，得活動半小時才能緩解。沒有外傷史，也沒發(fā)燒，但體重半年降了5公斤。外院按“腰椎間盤突出”治過，做了2周理療，沒效果。影像檢查是關鍵。外院腰椎X線片顯示L4、L5椎體緣輕度骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯狹窄，當時醫(yī)生判斷“退行性變”。但結(jié)合她的癥狀進展，我總覺得不太對——年輕女性，無明顯退變誘因，夜間痛、體重下降，這些都不符合典型腰椎間盤突出的表現(xiàn)。于是建議她做腰椎MRI平掃+增強。

病例介紹MRI結(jié)果出來，我倒吸了一口氣：L4、L5椎體信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，椎間隙變窄，椎間盤破壞；更關鍵的是，椎體周圍可見梭形軟組織腫塊，沿腰大肌走行，增強后呈環(huán)狀強化——這是典型的“椎旁寒性膿腫”。再看骶髂關節(jié)MRI，雙側(cè)骶髂關節(jié)面毛糙，可見小囊變，符合早期炎癥表現(xiàn)。結(jié)合結(jié)核菌素試驗強陽性、血沉45mm/h（正常0-20），最終診斷：腰椎結(jié)核（L4-L5）合并骶髂關節(jié)結(jié)核。這個病例讓我感慨：脊柱結(jié)核雖不算“罕見”，但在門診常被當作退變或椎間盤突出漏診?；颊咔捌诘摹罢`診”，恰恰是因為首診醫(yī)生忽略了影像細節(jié)——X線對早期骨破壞不敏感，而MRI能更早顯示椎體骨髓水腫、椎旁軟組織異常。這也提醒我們：影像診斷入門，不僅要學典型征象，更要學會“帶著問題看片子”——患者的年齡、癥狀、實驗室檢查，都是解讀影像的“密碼”。03ONE護理評估

護理評估患者入院后，我們護理團隊第一時間進行了系統(tǒng)評估。護理評估是連接影像診斷與臨床干預的橋梁，只有全面掌握患者狀態(tài)，才能制定出精準的護理方案。

身體狀況評估生命體征：T37.8℃（低熱），P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。01疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時腰背痛4分，活動后加重至7分；左下肢麻木呈持續(xù)性，VAS評分5分（10分為最痛）。02運動功能：腰椎活動度受限（前屈15，后伸5，左右側(cè)屈各10）；左下肢直腿抬高試驗30陽性（正常>70），肌力Ⅳ級（正常Ⅴ級），右下肢肌力Ⅴ級。03感覺功能：左小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺減退，鞍區(qū)感覺正常（排除馬尾神經(jīng)受壓）。04

影像與實驗室結(jié)果MRI提示L4-L5椎體破壞、椎間隙狹窄、椎旁寒性膿腫（最大截面約5cm×3cm）；骶髂關節(jié)面毛糙。血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L（正常），中性粒細胞比例68%（正常）；血沉45mm/h（升高）；C反應蛋白28mg/L（正常<10）；結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結(jié)直徑20mm×22mm，伴水皰）。

心理社會評估張女士是家中獨女，孩子剛滿2歲，丈夫在外地工作，平時由她父母幫忙帶娃。她反復說：“我要是倒下了，孩子怎么辦？”焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要擔心疾病預后、治療費用（結(jié)核需長期抗癆治療）、無法照顧家庭。

生活習慣評估長期久坐（每天10小時以上）、飲食不規(guī)律（常吃外賣）、睡眠質(zhì)量差（因疼痛每晚醒2-3次）、缺乏運動。這些評估結(jié)果像一幅“拼圖”，讓我們看到：患者不僅有軀體上的疼痛和功能障礙，更有心理壓力和社會支持的不足。護理的目標，絕不僅僅是“減輕疼痛”，而是“幫助她整體康復”。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：

急性疼痛：與椎體破壞、椎旁膿腫壓迫神經(jīng)及炎癥反應有關依據(jù)：NRS評分4-7分，夜間痛醒，活動后加重。

軀體活動障礙：與腰椎活動受限、疼痛及肌力下降有關依據(jù)：腰椎前屈僅15，左下肢直腿抬高30陽性，肌力Ⅳ級。

體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應有關依據(jù)：體溫37.8℃，血沉及C反應蛋白升高。

焦慮：與疾病預后不確定、家庭角色中斷有關依據(jù)：GAD-7評分12分，反復提及對孩子和家庭的擔憂。

知識缺乏：缺乏腰椎結(jié)核的疾病知識及自我護理技能依據(jù)：患者入院前誤以為是“腰椎間盤突出”，不了解抗結(jié)核治療的長期性及注意事項。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施護理目標需要具體、可衡量、有時限。我們與患者共同制定了2周短期目標和3個月長期目標，并圍繞診斷落實措施。

急性疼痛管理（2周目標：NRS評分≤3分，夜間無疼醒）藥物干預：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解炎癥疼痛，注意觀察胃腸道反應（如惡心、黑便）；結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）需晨起空腹頓服，告知患者不可漏服或自行停藥。01物理干預：采用低頻脈沖電治療（L4-L5棘突旁），每日2次，每次20分鐘；指導患者使用腰部支具（選擇硬塑材質(zhì)，可調(diào)節(jié)松緊），佩戴時確保支撐腰椎前凸，避免過緊壓迫腹部。02體位護理：臥床時取仰臥位，雙膝下墊軟枕（減輕腰部張力）；翻身時采用“軸線翻身法”（三人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），避免脊柱扭轉(zhuǎn)加重疼痛。03

急性疼痛管理（2周目標：NRS評分≤3分，夜間無疼醒）（二）軀體活動障礙改善（2周目標：腰椎前屈達30，左下肢直腿抬高≥50）康復訓練：疼痛緩解后（NRS≤3分），指導“五點支撐法”（仰臥位，雙肘、雙足、頭部撐床，抬臀），每日3組，每組10次；后期過渡到“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、雙下肢后伸），增強腰背肌力量。輔助工具使用：提供四角拐杖，指導“兩點步態(tài)”（拐杖與對側(cè)下肢同時邁出），避免腰部負重；行走時保持身體直立，避免彎腰撿物（改用長柄拾物器）。

體溫控制（3天目標：體溫≤37.3℃）物理降溫：體溫37.3-38℃時，予溫水擦?。ū荛_后頸部及腹部），每2小時監(jiān)測體溫；超過38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚口服。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%；出汗后及時更換棉質(zhì)病號服，避免受涼。

焦慮緩解（2周目標：GAD-7評分≤7分）心理支持：每日晨護時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她對孩子的牽掛，鼓勵視頻通話；聯(lián)系醫(yī)院“家屬支持小組”，安排其丈夫周末返院陪伴，父母幫忙照顧孩子（解決“后顧之憂”是關鍵）。認知干預：用通俗易懂的語言解釋疾病（“結(jié)核是細菌感染，規(guī)范治療能控制”），展示同類患者康復案例（如一位教師治療后重返講臺的照片），糾正“治不好”的錯誤認知。（五）知識強化（出院前目標：能復述抗結(jié)核藥物名稱、副作用及復診時間）個性化宣教：制作“結(jié)核護理手冊”（圖文版），重點標注：①藥物需空腹服用，漏服后2小時內(nèi)補服；②利福平會使尿液變紅（正常反應），異煙肼可能引起手腳麻木（需及時報告）；③每月復查肝腎功能（抗結(jié)核藥可能傷肝）。情景模擬：讓患者扮演“護士”，模擬給“假想患者”講解用藥注意事項，我們從旁糾正，確保掌握。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理脊柱結(jié)核若護理不當，可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。我們重點關注以下4類，做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。

脊髓/神經(jīng)根損傷觀察要點：密切監(jiān)測雙下肢肌力、感覺變化（如出現(xiàn)肌力下降至Ⅲ級以下、鞍區(qū)麻木、大小便失禁），警惕膿腫或死骨壓迫脊髓。護理措施：絕對臥床期間每2小時軸線翻身1次；指導患者做“踝泵運動”（勾腳、伸腳），促進下肢血液循環(huán)，避免神經(jīng)缺血加重。

寒性膿腫破潰觀察要點：每日觸診椎旁膿腫區(qū)域（L4-L5水平），若局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高、波動感明顯，提示膿腫表淺化，有破潰風險。護理措施：保持局部皮膚清潔干燥，避免摩擦（穿寬松衣物）；若破潰，用無菌凡士林紗布覆蓋（避免膿液外流污染），及時聯(lián)系醫(yī)生行膿腫穿刺引流。

藥物性肝損傷觀察要點：抗結(jié)核治療2周后，注意患者有無食欲減退、惡心、尿黃（膽紅素升高）；定期復查肝功能（用藥后第2周、1個月、2個月）。護理措施：指導患者多吃富含維生素B的食物（如瘦肉、香蕉），避免飲酒；若ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）超過正常值3倍，遵醫(yī)囑加用護肝藥（如谷胱甘肽）。

壓瘡觀察要點：重點檢查骶尾部、雙側(cè)髂嵴（長期臥床受壓部位），若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、水皰（Ⅰ-Ⅱ期壓瘡），需立即處理。護理措施：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身并記錄皮膚情況；受壓部位涂抹賽膚潤（液體敷料），促進血液循環(huán)。07ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕叭壗】到逃媱潯保ㄔ和?個月、3個月、6個月），確?？祻汀安粩鄼n”。

疾病知識強調(diào)“規(guī)范抗癆治療是關鍵”（總療程至少12個月），不可因癥狀緩解自行停藥（否則易復發(fā)或產(chǎn)生耐藥性）。解釋“脊柱結(jié)核的愈合特點”（骨修復需3-6個月），期間避免劇烈運動（如跑步、跳繩），可選擇散步、游泳（低負重運動）。

自我監(jiān)測教會患者“疼痛日記”記錄法（時間、部位、程度、誘發(fā)/緩解因素），若疼痛突然加重或出現(xiàn)下肢無力，立即就診。每月自測體重（結(jié)核是消耗性疾病，體重穩(wěn)定是病情控制的標志），若1個月內(nèi)下降≥2kg，需排查藥物副作用或結(jié)核活動。

生活方式A飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）+高維生素（新鮮蔬果），每日鈣攝入≥1000mg（喝牛奶或吃鈣片），促進骨修復。B作息：保證每日8小時睡眠，避免熬夜（免疫力下降易致結(jié)核復發(fā)）。C環(huán)境：家中定期開窗通風（結(jié)核桿菌通過飛沫傳播），餐具單獨消毒（煮沸10分鐘）。

復診計劃出院后1個月：復查腰椎MRI（評估膿腫吸收情況）、肝功能、血沉。出院后3個月：復查腰椎X線（觀察骨修復）、結(jié)核菌素試驗。出院后6個月：若一切穩(wěn)定，可逐步恢復工作（避免久坐，每1小時起身活動5分鐘）。08ONE總結(jié)

總結(jié)回顧這個病例，我最深的體會是：脊柱少見疾病的影像診斷與護理，就像“兩條腿走路”——影像醫(yī)生要跳出“常見病思維”，從癥狀、影像、檢驗的“三角關系”中找線索；護理人員則要從“人”的整體需求出發(fā)，既要關注軀體癥狀，更要照顧心理與