202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：耳鼻喉外科包扎課件前言站在護(hù)士站的窗前，看著剛做完耳廓外傷縫合的患者捂著頭部走向病房，我想起自己剛?cè)肼殨r(shí)第一次給耳鼻喉術(shù)后患者換藥的場(chǎng)景——手忙腳亂地拆紗布，生怕碰疼患者，包到第三圈時(shí)紗布總是歪，患者輕聲說(shuō)“護(hù)士，我耳朵有點(diǎn)脹”，我才驚覺(jué)自己手法太生硬。那時(shí)候我總覺(jué)得，包扎不過(guò)是“把紗布裹在傷口上”，直到跟帶教老師值了一個(gè)夜班：一位鼻中隔矯正術(shù)后患者因鼻腔填塞過(guò)松，凌晨三點(diǎn)鼻腔大出血，我們緊急重新加壓包扎；另一位耳廓假性囊腫穿刺后包扎過(guò)緊的老人，耳垂發(fā)紫，拆了重新調(diào)整松緊。那一刻我突然明白：耳鼻喉外科的包扎，是“手上有尺度，心中有溫度”的技術(shù)活。耳鼻喉的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，從外耳廓的凹凸輪廓到鼻腔的狹窄腔隙，從耳道的彎曲走向到咽喉的隱蔽區(qū)域，每一處傷口的包扎都需要“量體裁衣”。它不僅是覆蓋創(chuàng)面、保護(hù)傷口的基礎(chǔ)操作，前言更是控制出血、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；它不僅考驗(yàn)護(hù)士對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度，更需要對(duì)患者疼痛、心理狀態(tài)的敏銳感知。今天，我想用臨床中真實(shí)的病例和多年積累的經(jīng)驗(yàn)，和大家一起梳理耳鼻喉外科包扎的要點(diǎn)，讓每一次操作都多一分精準(zhǔn)，每一位患者都多一分安心。病例介紹去年冬天，急診科轉(zhuǎn)來(lái)三位需要耳鼻喉?？瓢幕颊?，他們的情況很有代表性，也讓我對(duì)包扎的“個(gè)性化”有了更深體會(huì)。第一位是12歲的小宇，放學(xué)時(shí)被籃球砸中左耳，耳廓皮膚撕裂3cm，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)后，傷口滲血明顯，耳廓局部腫脹。家屬反復(fù)叮囑：“孩子說(shuō)耳朵一跳一跳地疼，千萬(wàn)別包太緊，他本來(lái)就怕疼?！钡诙皇?8歲的張阿姨，因“反復(fù)鼻塞、鼻出血”診斷為鼻中隔偏曲，行鼻中隔矯正+雙側(cè)下鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，外鼻可見(jiàn)少許滲血，患者主訴“鼻子堵得慌，喉嚨干，想打噴嚏又不敢打”。第三位是73歲的王爺爺，外耳道膽脂瘤清除術(shù)后1周復(fù)診，原包扎的碘仿紗條已松動(dòng)，外耳道可見(jiàn)少量黃色滲液，老人聽(tīng)力下降明顯，溝通時(shí)總說(shuō)：“護(hù)士，我耳朵里癢癢的，是不病例介紹是發(fā)炎了？”這三位患者，一個(gè)是耳廓外傷縫合，一個(gè)是鼻腔術(shù)后填塞，一個(gè)是外耳道術(shù)后換藥，傷口位置不同、患者年齡不同、主訴需求不同，包扎的方法和注意事項(xiàng)也大相徑庭。接下來(lái)，我將從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，逐步拆解如何為不同患者制定合適的包扎方案。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是包扎前的“偵查兵”，只有全面了解患者的狀態(tài)，才能避免“一刀切”的操作。我習(xí)慣從“三看三問(wèn)”入手：一看傷口：是縫合的新鮮創(chuàng)面（如小宇的耳廓撕裂），還是術(shù)后填塞的腔隙（如張阿姨的鼻腔）？是表淺的皮膚損傷，還是涉及軟骨、黏膜的深層創(chuàng)傷？小宇的傷口在耳廓前側(cè)，緊鄰軟骨膜，包扎時(shí)需避免壓迫軟骨導(dǎo)致缺血；張阿姨的鼻腔填塞物需覆蓋中隔創(chuàng)面，同時(shí)避免壓迫鼻甲黏膜引起壞死；王爺爺?shù)耐舛纻谏钤?，紗條需填塞至骨膜表面，但不能過(guò)緊阻礙引流。二看滲出：小宇術(shù)后2小時(shí)，敷料外層可見(jiàn)點(diǎn)狀滲血，屬于正常術(shù)后滲液；張阿姨鼻腔填塞后，外鼻紗布有淡紅色滲液，需觀察是否持續(xù)增多（若1小時(shí)滲液超過(guò)5ml，可能提示活動(dòng)性出血）；王爺爺外耳道滲液呈淡黃色、無(wú)異味，符合術(shù)后反應(yīng)，若轉(zhuǎn)為膿性、伴臭味，則需警惕感染。護(hù)理評(píng)估三看局部血運(yùn)：耳廓皮膚薄、血供差，小宇縫合處皮膚邊緣稍發(fā)白，輕壓后恢復(fù)紅潤(rùn)，說(shuō)明血運(yùn)尚可；若包扎過(guò)緊，耳垂可能出現(xiàn)發(fā)紺、皮溫降低，需立即調(diào)整。鼻腔填塞雖不直接影響外鼻血運(yùn)，但過(guò)度加壓可能導(dǎo)致鼻背皮膚壓痕，甚至缺血性潰瘍。01一問(wèn)疼痛：小宇說(shuō)“耳朵像被螞蟻咬，一陣一陣的”，屬于輕度疼痛（NRS評(píng)分3分）；張阿姨“鼻子脹得頭疼，喉嚨干得想喝水”，是填塞物壓迫鼻黏膜和后鼻孔引起的牽涉痛（NRS評(píng)分5分）；王爺爺“耳朵里癢癢的，不是很疼”，可能是滲液刺激或肉芽生長(zhǎng)的正常反應(yīng)。02二問(wèn)焦慮：小宇媽媽一直攥著手機(jī)，反復(fù)問(wèn)“包松了會(huì)不會(huì)出血？包緊了會(huì)不會(huì)留疤？”；張阿姨擔(dān)心“填塞物要放多久？會(huì)不會(huì)影響吃飯？”；王爺爺則說(shuō)“我耳朵本來(lái)就背，包上紗條更聽(tīng)不清了，別再聾了”——他們的焦慮點(diǎn)不同，包扎時(shí)需針對(duì)性安撫。03護(hù)理評(píng)估三問(wèn)配合度：小宇好動(dòng)，需提醒“別用手抓耳朵，睡覺(jué)側(cè)著健側(cè)”；張阿姨有高血壓病史，需避免用力擤鼻、打噴嚏（可指導(dǎo)用舌尖抵上顎緩解）；王爺爺聽(tīng)力差，溝通時(shí)需湊近耳邊、放慢語(yǔ)速，確保他理解“紗條松動(dòng)了不能自己掏”。護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，三位患者的護(hù)理診斷可以歸納為以下幾點(diǎn)：急性疼痛（與傷口刺激、填塞物壓迫有關(guān)）：小宇耳廓神經(jīng)末梢敏感，張阿姨鼻腔填塞導(dǎo)致鼻黏膜受壓，均主訴疼痛評(píng)分≥3分。焦慮（與創(chuàng)傷應(yīng)激、對(duì)包扎效果不確定有關(guān)）：小宇媽媽反復(fù)詢問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)，王爺爺擔(dān)心聽(tīng)力進(jìn)一步下降，均存在明顯的情緒緊張。知識(shí)缺乏（缺乏耳鼻喉術(shù)后包扎的自我護(hù)理知識(shí)）：三位患者及家屬對(duì)“包扎松緊度的判斷”“滲液的正常范圍”“避免哪些動(dòng)作”均不明確。潛在并發(fā)癥：出血/感染/組織缺血（與包扎不當(dāng)有關(guān)）：小宇傷口新鮮，若包扎過(guò)松可能滲血增多；王爺爺外耳道潮濕，紗條松動(dòng)可能滋生細(xì)菌；張阿姨若填塞過(guò)緊，可能壓迫鼻甲黏膜導(dǎo)致缺血壞死。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)性化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“包扎有準(zhǔn)度，溝通有溫度”。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分≤3分，舒適度提高。耳廓包扎（小宇）：采用“8”字交叉法，先在耳后墊無(wú)菌紗布保護(hù)乳突區(qū)，然后從耳上繞過(guò)頭頂，經(jīng)耳下繞至枕后，交叉后重復(fù)2-3層，最后用膠布固定于顳部。注意：耳輪緣、耳屏等突出部位墊小棉球防壓瘡，松緊以能插入1指為宜（太緊壓迫血運(yùn)，太松易滑動(dòng)）。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，先用生理鹽水濕潤(rùn)粘連的敷料，避免暴力撕扯加重疼痛。鼻腔包扎（張阿姨）：鼻腔填塞物（膨脹海綿）需沿鼻底方向緩慢填入，避免損傷鼻黏膜；外鼻用“T”型紗布加壓，紗布折疊成2cm×3cm的方塊，覆蓋鼻背及雙側(cè)鼻翼，膠布從額部經(jīng)鼻背至頦部固定，松緊以患者能經(jīng)口呼吸、無(wú)明顯脹痛為宜。若患者訴頭痛，可抬高床頭30，減輕頭部充血；口含潤(rùn)喉片緩解咽干。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，建立信任。小宇媽媽擔(dān)心“包松了出血”，我指著剛包好的紗布說(shuō)：“您看，紗布邊緣沒(méi)有持續(xù)滲血，說(shuō)明壓力剛好；如果滲血范圍10分鐘內(nèi)擴(kuò)大，我們馬上調(diào)整?！睆埌⒁虛?dān)心“填塞物影響吃飯”，我演示用吸管喝溫粥的方法：“您今天吃半流質(zhì)，明天如果沒(méi)有出血，就能慢慢吃軟飯了。”王爺爺擔(dān)心“聽(tīng)不清”，我握著他的手說(shuō)：“紗條只堵在外耳道，您的耳膜和聽(tīng)小骨都沒(méi)問(wèn)題，等傷口長(zhǎng)好了，紗布拿掉就清楚了?！蹦繕?biāo)3：患者及家屬掌握“3個(gè)1”自我觀察法（1看滲液、1摸溫度、1記動(dòng)作）。1看滲液：紗布上滲血范圍24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)5cm2為正常，若突然擴(kuò)大或呈鮮紅色，立即呼叫護(hù)士。護(hù)理目標(biāo)與措施1摸溫度：耳廓或外鼻皮膚溫度與對(duì)側(cè)相近為正常，若明顯發(fā)涼或發(fā)燙，可能是包扎過(guò)緊或感染。1記動(dòng)作：避免“揉、碰、擤”——不揉耳朵/鼻子，不碰傷處（小宇不戴帽子壓到耳朵，張阿姨不用力擤鼻），不做劇烈動(dòng)作（王爺爺不彎腰撿東西，防紗條脫落）。目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)無(wú)出血、感染、組織缺血等并發(fā)癥。小宇每2小時(shí)觀察一次耳廓皮膚顏色，若耳垂發(fā)紺、皮溫降低，立即松解1-2層紗布；張阿姨每4小時(shí)檢查外鼻紗布滲液情況，若滲血呈點(diǎn)滴狀，提示填塞過(guò)松，需加填紗條；王爺爺每日用3%雙氧水清潔外耳道周圍，紗條松動(dòng)時(shí)由護(hù)士更換（家屬不可自行操作，避免損傷創(chuàng)面）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容耳鼻喉包扎的并發(fā)癥往往“藏得深”，需要護(hù)士“眼尖、手勤、心細(xì)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施如下：處理：立即通知醫(yī)生，若為包扎過(guò)松，重新加壓包扎（鼻腔可加填膨脹海綿，耳廓可增加紗布層數(shù)）；若為活動(dòng)性出血（如小動(dòng)脈破裂），需緊急縫合止血。1.出血：多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為敷料滲血范圍快速擴(kuò)大、顏色鮮紅，或患者主訴“喉嚨有血腥味”（血液經(jīng)后鼻孔流入咽部）。處理：拆除部分敷料充分引流，取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素；外耳道感染需用氧氟沙星滴耳液局部浸泡，鼻腔感染可用生理鹽水沖洗。2.感染：表現(xiàn)為傷口紅腫、滲液增多（呈膿性、有臭味）、局部皮溫升高，患者可能發(fā)熱。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.組織缺血：耳廓最易發(fā)生（因血供差），表現(xiàn)為皮膚蒼白→發(fā)紺→變黑，患者主訴“耳朵麻木、劇痛”。處理：立即松解包扎，輕揉耳廓促進(jìn)血液循環(huán)；若5分鐘內(nèi)無(wú)改善，提示可能損傷血管，需緊急處理。4.壓瘡：常見(jiàn)于耳廓邊緣、鼻背等骨突部位，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、破損。處理：包扎時(shí)在骨突處墊無(wú)菌棉球或泡沫敷料；若已出現(xiàn)壓紅，可涂抹水膠體敷料保護(hù)。去年有位耳廓裂傷患者，家屬心疼孩子，偷偷把包扎的紗布松了兩圈，結(jié)果夜間傷口滲血浸透枕巾。我們重新包扎后，特意用彩色膠布在紗布邊緣畫了“標(biāo)記線”，告訴家屬：“如果滲血超過(guò)這條線，馬上按鈴?！睆哪且院?，我習(xí)慣在關(guān)鍵部位做標(biāo)記，既方便觀察，也讓家屬參與到護(hù)理中。健康教育健康教育不是“念一遍注意事項(xiàng)”，而是“把患者的需求裝在心里，把關(guān)鍵信息‘種’在記憶里”。針對(duì)三位患者，我們做了分層教育：術(shù)后當(dāng)天（小宇、張阿姨）：“三不”原則：不碰（不摸傷口、不戴帽子壓耳朵/不推眼鏡壓鼻子）、不仰（睡覺(jué)側(cè)躺，鼻腔術(shù)后患者半臥位）、不燥（保持大便通暢，避免用力導(dǎo)致出血）。“兩記”方法：記時(shí)間（小宇的紗布48小時(shí)后第一次換藥，張阿姨的膨脹海綿48-72小時(shí)取出）、記信號(hào)（滲血擴(kuò)大/疼痛加劇/皮膚發(fā)紫，立即求助）。出院前（王爺爺）：示范“正確清潔外耳道”：用無(wú)菌棉簽輕擦外耳道口，不可深入（深度不超過(guò)0.5cm）；健康教育強(qiáng)調(diào)“紗條脫落怎么辦”：立即來(lái)院，不可自行填塞（避免帶入細(xì)菌）；提醒“復(fù)診時(shí)間”：術(shù)后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查，觀察外耳道上皮生長(zhǎng)情況。出院后（三位患者共同）：飲食：忌辛辣、過(guò)燙食物（刺激黏膜血管擴(kuò)張），多吃富含蛋白質(zhì)（魚(yú)、蛋）和維生素（獼猴桃、菠菜）的食物促進(jìn)愈合；環(huán)境：保持室內(nèi)濕度40%-60%（鼻腔術(shù)后患者可用加濕器，避免黏膜干燥出血）；活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳），耳廓外傷患者3個(gè)月內(nèi)避免擠壓耳朵（防耳廓畸形）。王爺爺出院時(shí)，攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我記住了，耳朵癢癢不掏，紗條松了不碰，下周準(zhǔn)時(shí)來(lái)?yè)Q藥?！蹦且豢?，我更深刻地理解：健康教育的目的，不是“完成任務(wù)”，而是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)守護(hù)”自己的傷口。總結(jié)從剛?cè)肼殨r(shí)的手忙腳亂，到現(xiàn)在能根據(jù)傷口特點(diǎn)“定制”包扎方案；從只關(guān)注“紗布有沒(méi)有包緊”，到同時(shí)留意患者的疼痛表情和家屬的焦慮眼神——這十年的護(hù)理生涯，讓我對(duì)耳鼻喉外科包扎有了新的認(rèn)知：它是技術(shù)，需要精