202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：急救文書書寫課件01前言前言我在急診科工作了12年，見過凌晨三點的救護車燈劃破夜色，也守過跨年夜因誤吸窒息的老人被推進搶救室的生死7分鐘。這些年，我逐漸明白：急救不僅是爭分奪秒的搶救操作，更是一份需要用文字“存檔”的生命記錄。記得2021年冬天那個夜班，一位68歲的胸痛患者被送進來，當時我邊做心電圖邊口述病情，實習護士小劉在搶救記錄上急得筆都抖了——血壓180/110mmHg、疼痛評分8分（0-10分）、含服硝酸甘油后5分鐘未緩解……這些數(shù)字如果記錯一個，后續(xù)的溶栓決策可能就會偏差。后來患者轉危為安，家屬翻著病歷說“原來你們連我老伴喊疼的語氣都記下來了”，那一刻我突然意識到：急救文書不是冰冷的表格，它是搶救過程的“黑匣子”，是法律追溯的憑證，更是醫(yī)護人員對生命最鄭重的“復盤筆記”。今天，我想用一個真實的急救案例，帶大家走進急救文書書寫的“里子”——從病例描述到護理評估，從診斷到措施，每一筆都藏著對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹2023年9月15日19:30，120電話響起：“男性患者，52歲，主訴‘持續(xù)胸痛2小時’，有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；1小時前于家中搬運重物時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，含服硝酸甘油1片（0.5mg）無效?！?9:45，患者被抬入搶救室時，我第一眼看到他：面色蒼白如紙，額角的汗順著下頜滴在病號服上，右手緊攥胸口的衣服，呼吸頻率28次/分，能聽見急促的喘息聲。立即連接心電監(jiān)護：心率112次/分，血壓165/100mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧）。床旁心電圖提示：V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV——典型的廣泛前壁心肌梗死。病例介紹19:50，建立兩條靜脈通路（左上肢留置針、右鎖骨下靜脈），抽取心肌酶譜（肌鈣蛋白I0.8ng/mL，肌酸激酶同工酶25U/L，均高于正常值）；19:55，遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，嗎啡2mg靜脈推注鎮(zhèn)痛；20:00，疼痛評分由8分降至4分，血壓150/95mmHg，心率98次/分；20:10，聯(lián)系導管室準備急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），同時開始記錄《急診搶救記錄單》《護理評估單》《病危通知書》……這個病例像一面鏡子，照見了急救文書書寫的核心——時間精確到分鐘，數(shù)據(jù)具體到數(shù)值，措施對應到藥物劑量，連患者的細微反應（如“惡心未嘔吐”“左手反復抓握床單”）都要如實記錄。因為這些細節(jié)，可能是后續(xù)判斷病情進展、用藥效果甚至醫(yī)療糾紛的關鍵。03護理評估護理評估拿到病例后，我習慣從“四維評估法”入手：病史、身體、輔助檢查、心理社會。這不是機械的步驟，而是像拼拼圖一樣，把患者的“整體狀態(tài)”還原出來。病史評估——追根溯源主訴：“持續(xù)胸痛2小時，加重1小時”（患者本人陳述，家屬補充“平時總說‘胸口發(fā)悶’，但沒當回事”）。現(xiàn)病史需細化時間線：17:30搬運重物時發(fā)病→18:00含服硝酸甘油無效→19:00疼痛放射至左肩→19:30撥打120。既往史：高血壓5年（最高170/100mmHg，自行服用“吲達帕胺”，近1個月因“藥吃完了”未繼續(xù)）；否認糖尿病、吸煙史，但家屬提到“患者應酬多，喝酒頻繁”。這里要注意：主訴和現(xiàn)病史的記錄必須用患者或家屬的原話，比如“胸口像壓了塊大石頭”比“胸痛”更有診斷價值；既往治療依從性差的細節(jié)，能提示后續(xù)健康教育的重點。身體評估——望聞問切生命體征：T36.8℃（正常），P112次/分（快而有力），R28次/分（淺快），BP165/100mmHg（升高）。?？企w征：意識清楚（嗜睡狀，呼之能應），雙側瞳孔等大等圓（3mm，對光反射靈敏）；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1cm，未觸及震顫；腹部平軟，無壓痛反跳痛；雙下肢無水腫（但家屬說“最近一周腳有點腫，沒在意”）。疼痛評估：用數(shù)字評分法（NRS）患者自述8分（“從來沒這么疼過”），視覺模擬法（VAS）標記在8cm處；疼痛性質(zhì)“壓榨性”，放射至左肩及下頜，與活動相關（搬運重物誘發(fā)），休息無緩解。輔助檢查——數(shù)據(jù)說話床旁心電圖（19:45）：V1-V4ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌酶譜（19:50）：肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；血氣分析（20:00）：pH7.38（正常），PaO?85mmHg（偏低），PaCO?38mmHg（正常）。這些數(shù)據(jù)不是孤立的，比如肌鈣蛋白升高提示心肌細胞損傷，ST段抬高是急性心梗的“金標準”，而PaO?偏低可能與疼痛導致的過度通氣或心肌缺血引起的肺淤血有關。心理社會評估——看見“人”患者是某公司部門經(jīng)理，入院時反復說“我還要開會”“能不能明天再手術”，家屬（妻子）抹著眼淚說“他總說工作忙，體檢報告放抽屜里半年沒看”。焦慮評分（GAD-7）得分為12分（中度焦慮），主要顧慮：手術風險、工作影響、家庭責任（兒子剛上大學）。這部分常被忽視，但卻是后續(xù)心理護理的依據(jù)。比如患者抗拒手術，可能需要用“你配合治療才能早點回去陪兒子”來共情，而不是單純強調(diào)“不手術會死人”。04護理診斷護理診斷護理診斷不是“套模板”，而是基于評估結果的“精準定位”。就像修機器要先找到故障點，護理診斷就是找到患者當前最威脅生命的問題。疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關01依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛8分”，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克與廣泛前壁心肌缺血導致心肌電活動不穩(wěn)定、心輸出量減少有關依據(jù)：廣泛前壁心梗易累及左心室，影響收縮功能；心電監(jiān)護顯示偶發(fā)室性早搏（20:05記錄到3次/分）。02活動無耐力與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關依據(jù)：患者搬運重物誘發(fā)胸痛，目前平臥位，稍活動（如翻身）即感氣促。焦慮與突發(fā)重病、擔心預后及家庭責任有關在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復詢問“手術成功率”“住院要多久”，GAD-7評分12分。依據(jù)：既往未規(guī)律服用降壓藥，對胸痛的危險性認識不足（家屬說“他覺得忍忍就好了”）。每個診斷都要標注“依據(jù)”，這是文書的“證據(jù)鏈”——只有寫清“為什么下這個診斷”，后續(xù)的護理措施才有說服力。（五）知識缺乏（特定的）：缺乏冠心病防治及用藥依從性知識與未系統(tǒng)接受健康教育、治療依從性差有關05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“跳一跳夠得著”，措施要“具體到操作”。比如“疼痛緩解”太籠統(tǒng)，“30分鐘內(nèi)疼痛評分降至≤3分”才是可衡量的目標。疼痛管理目標：30分鐘內(nèi)疼痛評分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈推注（19:55執(zhí)行），觀察5分鐘后評估疼痛評分（20:00評分為4分），若未緩解可重復給藥（最大劑量10mg）；記錄用藥時間、劑量、患者反應（如“用藥后5分鐘自述‘沒那么壓得慌了’，呼吸頻率降至24次/分”）。非藥物干預：保持環(huán)境安靜（關閉搶救室電話鈴聲），協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），指導緩慢深呼吸（“用鼻子吸氣，數(shù)到4，再用嘴呼氣，數(shù)到6”）；家屬陪伴（允許妻子拉著患者的手，輕聲安慰“醫(yī)生都在呢”）。潛在并發(fā)癥預防目標：2小時內(nèi)未發(fā)生惡性心律失?；蛐菘舜胧撼掷m(xù)心電監(jiān)護（電極片貼于V1-V6、II、III、aVF導聯(lián)），每15分鐘記錄心率、節(jié)律、ST段變化；重點觀察室性早搏（＞5次/分）、室速、房室傳導阻滯等（20:10記錄“偶發(fā)室早，1-2次/分”）。監(jiān)測血流動力學：每30分鐘測量血壓（20:00150/95mmHg，20:30145/90mmHg），觀察末梢循環(huán)（甲床由蒼白轉為淡紅，毛細血管再充盈時間＜2秒）。準備急救物品：除顫儀置于床旁（充電至200J備用），胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥抽好備用（20:05已準備）。潛在并發(fā)癥預防目標：2小時內(nèi)未發(fā)生惡性心律失?；蛐菘耍ㄈ┗顒幽土μ嵘繕耍?4小時內(nèi)可在床上完成進食、洗漱等日?；顒哟胧航^對臥床（前12小時）：協(xié)助翻身（每2小時1次，避免左側臥位壓迫心臟），按摩骨突處（骶尾部、足跟）預防壓瘡；逐步活動：24小時后評估心功能（若生命體征平穩(wěn)），指導床上坐起（每次5分鐘，每日2次），3天后可床邊站立（需家屬攙扶）。（四）焦慮緩解目標：48小時內(nèi)GAD-7評分降至≤7分（輕度焦慮）措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的心臟血管堵了，就像水管被水垢堵住，手術是把水垢清掉”），告知手術成功率（“這類手術我們做了幾百例，成功率95%以上”）；潛在并發(fā)癥預防目標：2小時內(nèi)未發(fā)生惡性心律失?；蛐菘思彝ブС郑号c家屬溝通（“您現(xiàn)在要保持冷靜，他看到您安心，自己也會放松”），允許兒子視頻通話（“爸爸，我請假回來陪您”——患者聽后眼眶紅了，攥著妻子的手松了些）。（五）知識強化目標：出院前能復述“胸痛發(fā)作時的應對步驟”及“降壓藥規(guī)范服用方法”措施：一對一宣教：用圖卡演示“胸痛＞15分鐘要立即就醫(yī)”“硝酸甘油最多含3片，每片間隔5分鐘”；家屬參與：讓妻子復述（“我記住了，下次他說疼，我先讓他坐下，含藥，同時打120”），糾正錯誤（“不能讓他自己走路去醫(yī)院，要平躺等救護車”）。每一條措施都要在文書中記錄“執(zhí)行時間、執(zhí)行者、患者反饋”。比如“20:00執(zhí)行嗎啡鎮(zhèn)痛，患者疼痛評分4分，自述‘能忍了’”——這不僅是記錄，更是對護理效果的動態(tài)評估。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心梗的并發(fā)癥就像“定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多10%的搶救成功率。在這個病例中，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥：心律失?！畛Ｒ姷摹半[形殺手”觀察要點：心電監(jiān)護的波形變化（尤其是R-on-T現(xiàn)象）、心率（＜50次/分或＞130次/分）、患者主訴（“頭暈”“眼前發(fā)黑”）。20:20，患者突然說“心里咯噔一下”，監(jiān)護儀顯示室性早搏5次/分，立即報告醫(yī)生，予胺碘酮150mg靜脈推注（20:22執(zhí)行），10分鐘后早搏減少至1-2次/分。護理：保持靜脈通路通暢（避免因脫針延誤用藥），除顫儀始終處于“監(jiān)護”模式（屏幕實時顯示心率），床邊備好阿托品（應對緩慢型心律失常）。心源性休克——最兇險的“致命一擊”觀察要點：血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞30mmHg）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、意識（嗜睡→昏迷）。該患者20:40血壓135/85mmHg（較前下降10mmHg），但尿量正常（30ml/h），四肢溫暖（排除休克）。護理：每小時記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），觀察皮膚溫度（用手背觸摸患者前額、四肢），若出現(xiàn)皮膚濕冷、意識模糊，立即加快補液（遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml快速靜滴）并準備升壓藥（去甲腎上腺素）。心力衰竭——最容易被忽視的“后續(xù)危機”觀察要點：呼吸頻率（＞30次/分）、肺部啰音（從肺底開始的濕啰音）、頸靜脈怒張。21:00患者呼吸22次/分（平穩(wěn)），雙肺未聞及啰音，頸靜脈無充盈（排除心衰）。護理：控制輸液速度（前24小時總入量≤1500ml，速度＜50ml/h），避免加重心臟負擔；指導患者“小口喝水，每次不超過50ml”。這些觀察內(nèi)容必須逐條寫進《急救護理記錄單》，時間、數(shù)據(jù)、癥狀變化一一對應。比如“20:20患者訴‘心里咯噔’，心電監(jiān)護示室早5次/分，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg；20:30室早減少至2次/分，患者自述‘舒服些了’”——這樣的記錄，既體現(xiàn)了護士的警覺性，也為后續(xù)治療提供了依據(jù)。07健康教育健康教育急救不是“送進醫(yī)院就結束”，健康教育是“救命的后半程”。我們針對患者和家屬做了分層宣教，內(nèi)容具體到“什么時候做什么”。急性期（住院1-3天）：保命是關鍵絕對臥床：“您現(xiàn)在心臟在‘受傷’，任何用力（比如大便、翻身太猛）都可能加重損傷，想上廁所一定要叫我們?！保ㄊ痉洞采鲜褂帽闩璧姆椒ǎ╋嬍常骸俺郧宓?，比如粥、面條，別吃油膩的（紅燒肉、油炸食品），每次吃七分飽。”（展示食物圖片，避免家屬帶錯飯）用藥：“這是阿司匹林，每天1片，要飯后吃；這是替格瑞洛，每天2片，不能漏服——漏服一次，血管可能再堵?！保ㄓ貌煌伾乃幒蟹盅b，標注服用時間）恢復期（住院4-7天）：康復有步驟活動指導：“今天可以坐床邊10分鐘，明天試著站2分鐘，后天在病房走5步——但如果覺得心慌、胸痛，立刻停下躺下?！保ㄖ谱鳌盎顒舆M度表”，讓患者自己打鉤）情緒管理：“生氣、著急會讓血壓升高，心臟負擔加重。想發(fā)火時，先深呼吸10次，或者讓家屬提醒您‘慢慢來’?！保ń袒颊摺?-7-8呼吸法”：吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）出院后（長期）：預防是核心定期復查：“出院后1個月、3個月、6個月要回來查心電圖、心肌酶、血脂——血脂要降到1.8mmol/L以下，不然血管還會堵?！保ńo家屬一張“復查時間表”，標注具體日期）識別復發(fā)：“如果胸痛再次發(fā)作，比這次還劇烈，或者含了3片硝酸甘油15分鐘還沒緩解，立刻打120——不要等，不要自己開車來?！保ê图覍傺菥殹凹僭O有胸痛，應該怎么做”）生活方式：“酒盡量戒了，實在戒不