202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：急診外科復位課件01前言前言作為急診外科的護理人員，我常說“急診的時間是按秒計算的”。深夜的監(jiān)護儀滴答聲、走廊里患者的呻吟、家屬焦急的詢問，這些場景構成了我們?nèi)粘９ぷ鞯牡咨６谶@其中，“復位”是最能體現(xiàn)“分秒必爭”的環(huán)節(jié)——無論是肩關節(jié)脫位的老人強忍疼痛的顫抖，還是運動時摔倒導致橈骨遠端骨折的年輕人緊攥床單的指節(jié)，他們的痛苦都在無聲地催促：“快，再快一點！”急診復位不同于擇期手術，它要求護理團隊在最短時間內(nèi)完成評估、準備、配合及術后觀察，每一個步驟都可能影響患者的預后。我曾參與過一位45歲男性的髖關節(jié)后脫位復位，患者因車禍致傷，傷后3小時才被送至我院。當時他面色蒼白，患肢呈典型的內(nèi)收內(nèi)旋畸形，疼痛評分高達8分（NRS）。后來我們才知道，若脫位超過24小時未復位，股骨頭缺血性壞死的風險會驟增30%。那一刻我深刻意識到：急診復位不僅是技術操作，更是與時間的賽跑，是對“黃金救治期”的精準把控。前言這份課件的撰寫，我希望以“親歷者”的視角，結合近十年急診護理的經(jīng)驗，從一個具體病例切入，逐步展開護理評估、診斷、干預及健康教育的全流程，讓每一位護理同仁都能在文字中“看見”急診復位的真實場景，感受到護理工作在其中不可替代的作用。02病例介紹病例介紹記得今年3月的一個周六上午，急診科來了一位68歲的張阿姨。她左手托著右肩，表情痛苦，額角掛著汗珠，家屬一邊扶著她一邊急促地說：“晨練時摔了一跤，右手撐地，肩膀突然就不能動了！”初步接診后，我們迅速完成了基礎評估：體溫36.8℃，心率92次/分（稍快，與疼痛相關），血壓135/85mmHg，呼吸20次/分?；颊咧髟V右肩“刀割樣疼痛”，NRS評分7分，右上肢不敢活動，拒絕任何觸碰。視診可見右肩呈“方肩畸形”，三角肌塌陷，與左側正常肩部輪廓形成鮮明對比；觸診時，喙突下可觸及脫出的肱骨頭，Dugas征陽性（患側手掌無法搭在對側肩部）——這是典型的肩關節(jié)前脫位表現(xiàn)。病例介紹隨后急查右肩正位+穿胸位X線，結果提示：右肱骨頭脫出關節(jié)盂，位于喙突下方，未見明顯骨折線（圖1-1）。結合病史、體征及影像學，醫(yī)生立即制定了復位方案：首選Hippocrates法（足蹬復位法），因患者年齡較大，提前予靜脈注射地佐辛5mg鎮(zhèn)痛，并請家屬簽署知情同意書。從接診到復位開始，整個過程耗時28分鐘。復位時，我站在患者身側，握著她的左手，能明顯感覺到她的手在發(fā)抖。我輕聲說：“阿姨，我們先慢慢深呼吸，醫(yī)生馬上幫您把肩膀‘歸位’，疼的時候您就捏我的手，我陪著您?！睆臀徊僮鞒掷m(xù)約2分鐘，隨著“咔嗒”一聲輕響，張阿姨突然松了口氣：“哎，疼得輕了！”復查X線確認復位成功，患肢恢復正常輪廓，Dugas征陰性，此時距受傷僅4小時。這個病例很典型：老年女性，低能量損傷（摔倒）導致肩關節(jié)前脫位，無骨折并發(fā)癥，復位時機理想。它為我們提供了一個完整的“急診復位護理閉環(huán)”觀察樣本。03護理評估護理評估面對急診復位患者，護理評估必須“快而全”，既要在短時間內(nèi)抓住關鍵信息，又不能遺漏潛在風險點。結合張阿姨的案例，我將從以下四方面展開：主觀資料患者主訴是評估的“第一手線索”。張阿姨反復強調“右肩像被撕開一樣疼”，并描述“摔倒時右手撐地，當時就覺得肩膀‘錯了位’，完全動不了”。我們進一步追問：“疼痛有沒有向手臂或頸部放射？”她搖頭；“受傷后有沒有手麻、手指動不了的情況？”她回答：“手指能活動，但不敢用力?！边@些信息幫助我們初步排除了神經(jīng)損傷的可能，但需后續(xù)驗證?？陀^資料生命體征：心率增快（92次/分）、血壓稍高（135/85mmHg），符合疼痛應激反應；呼吸平穩(wěn)，無創(chuàng)傷性窒息風險。局部體征：方肩畸形、喙突下異常骨突、Dugas征陽性，均為肩關節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)；皮膚無破損（閉合性損傷），無開放性傷口感染風險。神經(jīng)血管評估：這是急診復位的“核心評估項”。我們重點檢查了患肢末梢血運（毛細血管充盈時間：右側2秒，左側1.5秒，差異在正常范圍）、皮膚溫度（雙側手背溫度對稱）、感覺（輕觸右側拇指、示指、中指末節(jié)，患者能準確感知）及運動（手指能自主屈伸，肌力5級）。這些指標提示無明顯血管神經(jīng)卡壓，但復位后仍需動態(tài)觀察。輔助檢查X線是復位前的“金標準”。張阿姨的X線不僅明確了脫位類型（前脫位），還排除了骨折（如肱骨大結節(jié)撕脫骨折），為選擇閉合復位而非手術提供了依據(jù)。若合并骨折或X線顯示盂唇損傷，可能需要CT或MRI進一步評估，但本例無需額外檢查。心理社會評估患者及家屬的心理狀態(tài)直接影響配合度。張阿姨是退休教師，平時性格開朗，但此刻眉頭緊蹙，反復問：“會不會留后遺癥？”家屬則不斷確認“復位疼不疼？”“要養(yǎng)多久？”我們判斷其主要心理問題為“焦慮”，需及時進行心理干預。過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了患者的生理、心理狀態(tài)及潛在風險，接下來需要將這些信息轉化為具體的護理診斷，為后續(xù)干預提供方向。04護理診斷護理診斷護理診斷是連接評估與干預的“橋梁”。結合張阿姨的案例，我們提煉出以下4個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與關節(jié)脫位導致的軟組織損傷、神經(jīng)牽拉有關依據(jù)：患者NRS評分7分，主訴“刀割樣疼痛”，伴隨心率增快、表情痛苦。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與脫位導致的局部壓迫、復位操作可能的副損傷有關依據(jù)：肩關節(jié)前脫位易壓迫腋神經(jīng)、肱動脈，復位過程中若暴力操作可能加重損傷；評估中雖未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但需警惕遲發(fā)性損傷。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、對復位效果及預后的擔憂有關依據(jù)：患者反復詢問預后，家屬表現(xiàn)出緊張情緒，語言中透露出“不確定感”。知識缺乏（特定）缺乏復位配合要點及術后康復的相關知識依據(jù)：患者及家屬對復位流程、術后制動要求、功能鍛煉方法均不了解，需針對性指導。過渡：明確診斷后，我們需要制定具體的護理目標與措施，逐一解決這些問題。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、可操作”。以下是針對張阿姨的個性化方案：急性疼痛目標：復位前30分鐘內(nèi)，疼痛評分降至5分以下；復位后2小時內(nèi)，疼痛評分≤3分。措施：體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位，用軟枕墊高患肢，避免下垂加重腫脹；指導家屬用三角巾懸托前臂，減少肩部活動。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑靜脈注射地佐辛5mg（起效快，適合急診鎮(zhèn)痛），用藥后15分鐘評估疼痛評分（降至6分），30分鐘后再次評估（降至5分）。非藥物干預：播放患者喜歡的戲曲（家屬提示她平時愛聽），通過分散注意力緩解疼痛；用溫毛巾輕敷未脫位側肩部（避免刺激患側），促進放松。有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險目標：復位后48小時內(nèi)，未出現(xiàn)肢端蒼白/發(fā)紺、感覺減退、運動障礙等缺血或神經(jīng)損傷表現(xiàn)。措施：復位前預評估：再次對比雙側上肢的皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間（右側2秒，左側1.5秒），標記患肢手指末端的位置，便于復位后對比。復位中監(jiān)護：密切觀察患者面色、呼吸（避免足蹬法導致的胸部壓迫），復位時若患者突然訴“手麻加重”，立即提示醫(yī)生暫停操作。復位后動態(tài)觀察：每30分鐘檢查1次末梢血運（復位后1小時，右側毛細血管充盈時間1.8秒，與左側接近）；每2小時評估感覺（輕觸拇指末節(jié)，患者能準確指出觸碰位置）及運動（手指屈伸靈活）；若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)涼、蒼白或患者主訴“手指像戴了手套”（感覺減退），立即報告醫(yī)生。焦慮目標：復位前30分鐘內(nèi)，患者焦慮程度減輕（通過SAS量表評分從55分降至45分以下）。措施：信息透明化：用通俗語言向患者及家屬解釋復位流程：“醫(yī)生會用腳頂住您的腋窩，輕輕拉您的手臂，過程大約2分鐘，您會感覺有點疼，但我們會幫您鎮(zhèn)痛。”情感支持：握住患者的手，保持眼神接觸：“我在急診工作十年了，這種脫位我們處理過幾百例，只要配合好，復位成功率很高。您看，剛才用藥后是不是沒那么疼了？”家屬協(xié)同：請家屬站在患者頭側，輕撫其額頭，傳遞安全感；提醒家屬避免說“別怕，不疼”（可能增加患者心理負擔），改為“我們一起加油”。知識缺乏（特定）目標：復位后1小時內(nèi)，患者及家屬能復述“三角巾固定方法”“禁止的動作”“復診時間”。措施：一對一講解：用模型演示三角巾懸托的正確方法（前臂屈曲90，三角巾兜住前臂，頂端繞過頸部打結，避免壓迫腋窩）；強調“2周內(nèi)禁止外展、上舉患肢，睡覺盡量平躺，患側不壓床”。書面資料：發(fā)放《肩關節(jié)脫位術后注意事項》卡片，重點標注“出現(xiàn)以下情況立即就診：手變涼/發(fā)紫、手指動不了、肩膀突然又疼得厲害”?；厥窘逃赫埣覍傺菔救墙砉潭ǎl(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正（如第一次家屬固定時三角巾過松，導致前臂下垂，指導其調整至“患肢肘部與心臟平齊”）。知識缺乏（特定）過渡：護理措施的落實需要“人、物、流程”的緊密配合，而復位后的并發(fā)癥觀察則是保障患者安全的“最后一道防線”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急診復位雖能快速緩解痛苦，但潛在并發(fā)癥可能“悄悄來襲”。結合臨床經(jīng)驗，我們需重點關注以下4類并發(fā)癥：復位失敗表現(xiàn)：復位后仍存在方肩畸形，Dugas征陽性，X線顯示肱骨頭未回納關節(jié)盂。觀察與護理：復位后立即復查X線是關鍵。若確認失敗，需配合醫(yī)生準備二次復位（可更換復位方法，如Stimson法）或轉骨科手術治療；同時安撫患者：“剛才可能位置沒調整好，我們再試一次，這次一定更穩(wěn)?！毖苌窠?jīng)損傷表現(xiàn)：肢端蒼白/發(fā)紺（動脈損傷）、皮膚瘀斑（靜脈損傷）、手指麻木/感覺減退（腋神經(jīng)損傷）、前臂旋后障礙（肌皮神經(jīng)損傷）。觀察與護理：復位后每1小時檢查1次“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），尤其是老年患者或合并糖尿病的患者（血管彈性差，更易損傷）。若發(fā)現(xiàn)無脈，立即觸診肱動脈搏動，必要時行多普勒超聲檢查；若感覺減退，需定位神經(jīng)損傷平面（如腋神經(jīng)損傷表現(xiàn)為三角肌區(qū)感覺喪失）。骨筋膜室綜合征表現(xiàn)：患肢進行性腫脹，皮膚張力增高，被動牽拉手指時疼痛劇烈（“被動牽拉痛”是早期典型體征），晚期可出現(xiàn)感覺消失、肌力下降。觀察與護理：肩關節(jié)脫位合并肱骨骨折時風險較高（本例無骨折，風險低）。若腫脹明顯，需每2小時測量患肢周徑（在鷹嘴上方10cm處標記），對比雙側差值；避免使用過緊的三角巾（可能加重壓迫）；若懷疑骨筋膜室綜合征，立即報告醫(yī)生，禁止抬高患肢（可能降低動脈灌注）或冷敷（可能誘發(fā)血管痙攣）。再脫位表現(xiàn)：復位后患者因不當活動（如突然抬臂）再次出現(xiàn)方肩畸形、疼痛加劇。觀察與護理：重點在于預防——復位后嚴格制動3周（肩關節(jié)脫位后關節(jié)囊需時間修復），指導患者“吃飯、梳頭用健側手，穿脫衣服先穿患側、后脫患側”；對有“習慣性脫位”史的患者（如年輕運動員），需提前告知“避免劇烈運動3個月”，必要時建議骨科門診評估是否需手術修復盂唇。張阿姨復位后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)圆桓宜尚福簭臀缓?小時，她的右肩腫脹稍有加重，我們立即予冰袋冷敷（間隔毛巾，避免凍傷），每次15分鐘，每2小時1次；復位后6小時，她主訴“肩膀酸沉”，我們指導家屬用指腹輕揉健側肩頸，緩解因制動導致的肌肉緊張。07健康教育健康教育急診復位的“戰(zhàn)斗”從不是“復位成功”就結束，健康教育是幫助患者“回家后自我保護”的關鍵。針對張阿姨，我們分階段進行了指導：復位后當日（院內(nèi)）231體位：睡覺時在患側背部墊軟枕，保持肩關節(jié)輕度內(nèi)收位；站立或坐位時始終用三角巾懸托，避免下垂?；顒樱汗膭钍种浮⑼箨P節(jié)主動屈伸（每天3組，每組10次），促進血液循環(huán)，預防靜脈血栓；禁止做“摸對側耳朵”“抬高手臂晾衣服”等動作。疼痛管理：若夜間疼痛影響睡眠，可口服塞來昔布200mg（餐后服用，減少胃腸道刺激），但避免頻繁使用（可能掩蓋并發(fā)癥信號）。復位后1-2周（居家）No.3腫脹觀察：每天晨起時對比雙側前臂周徑，若患側增粗超過2cm或皮膚發(fā)亮（張力高），立即就診。功能鍛煉：2周后在康復師指導下開始“鐘擺運動”（彎腰讓患肢自然下垂，做順時針、逆時針畫圈，每天2次，每次5分鐘），避免“爬墻動作”（過早外展可能導致再脫位）。復診計劃：術后1周復查X線（確認關節(jié)在位），術后3周拆除三角巾，術后6周評估肩關節(jié)活動度。No.2No.1長期預防針對張阿姨是“低能量損傷”（摔倒）導致脫位，我們重點強調了“防跌倒”：家中地面保持干燥，衛(wèi)生間安裝扶手；穿防滑鞋，避免晨練時走濕滑的石板路；適當補充鈣劑（68歲女性易骨質疏松），降低跌倒后骨折風險。出院時，張阿姨拉著我的手說：“姑娘，多虧你們講得明白，我現(xiàn)在心里有數(shù)了！”那一刻，我深刻體會到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的語言，把“風險”變成“可操作的日常細節(jié)”。08總結總結從張阿姨的案例中，我看到了急診復位護理的“三重意義”：第一，它是“與時間的博弈”。從接診到復位，每一分鐘都影響著患者的預后——早1分鐘復位，就少1分神經(jīng)缺血的風險，多1分關節(jié)功能保留的可能。第二，它是“多維度的協(xié)作”。醫(yī)生的精準技術、護士的細致評估、患者的信任配合，缺一不可。就像復位時我握住張阿姨的手，看似簡單的動作