一、前言演講人2025-12-16

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”08總結(jié)目錄

生理學(xué)奧秘探索：水鹽平衡調(diào)節(jié)課件01ONE前言

前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下梧桐樹(shù)的影子在地面搖晃，我總想起去年那個(gè)讓我對(duì)“水鹽平衡”有了深刻認(rèn)知的夜晚。那天凌晨三點(diǎn)，急診科送來(lái)了一位意識(shí)模糊的患者——張阿姨，68歲，慢性腎病5年，因“嘔吐腹瀉3天”入院。她的血鈉值高達(dá)168mmol/L（正常135-145mmol/L），血壓90/50mmHg，皮膚皺縮如干涸的河床。那一刻我忽然明白：教科書(shū)里“水鹽平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基石”這句話(huà)，在臨床中是一條條跳動(dòng)的監(jiān)護(hù)儀曲線(xiàn)，是患者皺巴巴的皮膚，是家屬焦慮的眼神。水鹽平衡，看似是生理學(xué)里“細(xì)胞外液滲透壓調(diào)節(jié)”“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”這些抽象名詞的組合，實(shí)則是人體最精密的“液體管理系統(tǒng)”。它像一位隱形的管家，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸、腎臟的重吸收與排泄、神經(jīng)內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)，讓我們的血液保持合適的濃度，細(xì)胞維持正常的形態(tài)，神經(jīng)肌肉得以精準(zhǔn)傳遞信號(hào)。而當(dāng)這個(gè)系統(tǒng)“罷工”時(shí)，無(wú)論是高鈉、低鈉，還是高鉀、低鉀，都可能引發(fā)從頭暈乏力到抽搐昏迷的連鎖反應(yīng)。

前言作為臨床護(hù)理工作者，我們既是這個(gè)系統(tǒng)的“監(jiān)測(cè)員”——通過(guò)每小時(shí)尿量、皮膚彈性、血生化指標(biāo)捕捉失衡的蛛絲馬跡；也是“協(xié)調(diào)員”——配合醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案、指導(dǎo)飲食、觀察并發(fā)癥。今天，我想以張阿姨的病例為線(xiàn)索，和大家一起走進(jìn)這個(gè)“生理學(xué)奧秘”，看看如何在臨床中讀懂、守護(hù)這份精密的平衡。02ONE病例介紹

病例介紹張阿姨的故事要從她女兒的一個(gè)電話(huà)說(shuō)起?！白o(hù)士，我媽這兩天一直吐，吃不下東西，今天早上叫她都沒(méi)反應(yīng)！”電話(huà)那頭的焦急讓我立刻趕到急診科。見(jiàn)到張阿姨時(shí)，她半躺在平車(chē)上，雙眼微閉，呼叫能睜眼但回答含糊，雙手不自主地抓撓被單——這是高鈉血癥常見(jiàn)的神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。進(jìn)一步追問(wèn)病史：患者有慢性腎?。–KD3期）5年，長(zhǎng)期口服“纈沙坦”控制血壓，近3天因“急性胃腸炎”嘔吐6次、腹瀉4次（稀水樣便），自行停用降壓藥（擔(dān)心加重腹瀉），僅少量飲用淡鹽水（約500ml/日）。既往無(wú)糖尿病、心臟病史，無(wú)長(zhǎng)期限鹽或高鹽飲食史。

病例介紹入院時(shí)體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分（細(xì)速），呼吸22次/分，血壓90/50mmHg（直立性低血壓）；皮膚彈性差（前臂皮膚提起后3秒才平復(fù)），黏膜干燥（舌面有縱紋），眼窩凹陷；雙肺呼吸音清，心率齊，無(wú)雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)查體：嗜睡，定向力障礙（不能準(zhǔn)確回答“今天星期幾”），雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）提示感染；血生化：Na?168mmol/L（高滲性脫水），K?3.2mmol/L（低鉀血癥），Cl?118mmol/L，血肌酐189μmol/L（基礎(chǔ)值150μmol/L，提示腎前性損傷），尿素氮12.1mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度代謝性酸中毒），BE-5mmol/L；尿比重1.035（濃縮尿，提示腎臟試圖保水），尿鈉10mmol/L（腎外失鈉，腎臟代償性重吸收）。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”——從病史到癥狀，從體征到實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，甚至要關(guān)注患者的日常習(xí)慣（比如是否自行調(diào)整飲食或用藥）。

健康史評(píng)估：尋找失衡的“導(dǎo)火索”首先是“失液途徑”：嘔吐、腹瀉屬于胃腸道失液，這是高滲性脫水最常見(jiàn)的原因之一（消化液含鈉量約130-140mmol/L，接近血漿，但張阿姨僅補(bǔ)充淡水，導(dǎo)致鈉丟失多于水丟失，血液濃縮）。其次是“基礎(chǔ)疾病”：慢性腎病患者的腎臟濃縮-稀釋功能本就受損，嘔吐腹瀉時(shí)更難通過(guò)尿液調(diào)節(jié)水鹽；自行停用降壓藥（纈沙坦屬于RAAS抑制劑，可能影響醛固酮分泌，進(jìn)一步干擾鈉調(diào)節(jié)）也是重要誘因。

身體狀況評(píng)估：觀察“顯性”與“隱性”信號(hào)脫水體征：皮膚彈性差、黏膜干燥、眼窩凹陷是細(xì)胞外液減少的“顯性標(biāo)志”；而血壓下降、心率增快則提示血容量不足已影響循環(huán)功能（張阿姨的血壓90/50mmHg，屬于休克前期）。01神經(jīng)癥狀：嗜睡、定向力障礙是高鈉血癥的“核心表現(xiàn)”——血鈉升高導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，輕者煩躁，重者昏迷（張阿姨的狀態(tài)處于“嗜睡”，尚未到昏迷，提示還有干預(yù)窗口）。02潛在風(fēng)險(xiǎn)：低鉀血癥（K?3.2mmol/L）可能引發(fā)心律失常（尤其是室性早搏），需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心電圖；血肌酐升高提示腎前性損傷，若不及時(shí)糾正血容量，可能進(jìn)展為急性腎損傷。03

實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：量化失衡程度血鈉168mmol/L（屬于重度高鈉，正常上限145mmol/L），提示高滲性脫水；尿鈉＜20mmol/L（腎外失鈉時(shí)腎臟會(huì)盡量重吸收鈉，尿鈉降低）；尿比重＞1.030（濃縮尿，反映腎臟保水機(jī)制激活）。這些數(shù)據(jù)像“密碼”，告訴我們：患者的水鹽失衡是“腎外失液+補(bǔ)充不足”導(dǎo)致的高滲性脫水，同時(shí)合并低鉀和輕度酸中毒。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷01020304依據(jù)：血壓下降（90/50mmHg）、心率增快（112次/分）、皮膚彈性差、黏膜干燥、尿量減少（入院前6小時(shí)僅100ml）。1.體液不足（與嘔吐、腹瀉致體液丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足有關(guān)）依據(jù)：患者嗜睡、定向力障礙，存在墜床、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.有受傷的危險(xiǎn)（與高鈉血癥引起的神經(jīng)興奮性增高、意識(shí)障礙有關(guān)）依據(jù)：血鈉168mmol/L，血鉀3.2mmol/L，尿鈉10mmol/L。2.電解質(zhì)紊亂（高鈉血癥、低鉀血癥，與消化液丟失、腎臟調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)核心護(hù)理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，指向“恢復(fù)水鹽平衡”的最終目標(biāo)：

護(hù)理診斷01依據(jù)：血肌酐較基礎(chǔ)值升高（189μmol/Lvs150μmol/L），血鈉持續(xù)升高可能導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水后快速補(bǔ)液引發(fā)腦水腫。4.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、腦水腫（與血容量不足、高滲狀態(tài)持續(xù)有關(guān)）02依據(jù)：患者自行停用降壓藥，嘔吐腹瀉時(shí)僅補(bǔ)充淡水（未補(bǔ)充電解質(zhì)），對(duì)“何時(shí)需要就醫(yī)”認(rèn)知不足。5.知識(shí)缺乏（缺乏水鹽平衡自我管理知識(shí)，與慢性腎病健康宣教不足有關(guān)）05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“具體、可測(cè)量、有時(shí)限”。針對(duì)張阿姨，我們制定了“48小時(shí)內(nèi)血鈉降至145mmol/L以下，血鉀升至3.5mmol/L以上；24小時(shí)內(nèi)尿量＞0.5ml/kg/h（約30ml/h）；住院期間無(wú)墜床、誤吸等并發(fā)癥”的目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了“監(jiān)測(cè)-干預(yù)-教育”三位一體的措施。1.體液不足的護(hù)理：精準(zhǔn)補(bǔ)液，“量出為入”補(bǔ)液量計(jì)算：高滲性脫水的補(bǔ)液量=（實(shí)測(cè)血鈉-正常血鈉）×體重（kg）×0.6（女性體液占體重50%，但脫水時(shí)按60%計(jì)算）。張阿姨體重60kg，計(jì)算得（168-145）×60×0.6=828ml（丟失的水量），加上生理需要量（1500ml/日）和繼續(xù)丟失量（嘔吐腹瀉已停止，按0計(jì)算），首日補(bǔ)液約2000ml（先補(bǔ)1/2量，避免腦水腫）。

護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)液種類(lèi)：高鈉血癥需補(bǔ)充低滲液（0.45%氯化鈉或5%葡萄糖），但張阿姨合并低血壓（血容量不足），需先快速補(bǔ)充等滲液（0.9%氯化鈉）擴(kuò)容，待血壓回升后再換低滲液。我們的方案是：前1小時(shí)輸注等滲鹽水500ml（監(jiān)測(cè)血壓回升至100/60mmHg后），后續(xù)改為5%葡萄糖+0.45%氯化鈉（糖可提供能量，避免低血糖）。補(bǔ)液速度：嚴(yán)格遵循“先快后慢”原則，前2小時(shí)補(bǔ)1000ml，之后每小時(shí)100-150ml（用輸液泵控制），避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液導(dǎo)致腦水腫（高鈉時(shí)腦細(xì)胞已脫水，快速補(bǔ)低滲液可能使水分進(jìn)入細(xì)胞，引發(fā)水腫）。

電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，精準(zhǔn)糾正高鈉血癥：每2小時(shí)測(cè)一次血鈉（目標(biāo)每小時(shí)下降不超過(guò)2mmol/L，避免下降過(guò)快），張阿姨入院4小時(shí)后血鈉降至162mmol/L（符合預(yù)期），24小時(shí)后148mmol/L，48小時(shí)后142mmol/L（達(dá)標(biāo)）。低鉀血癥：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)），濃度≤0.3%（1000ml液體加10%氯化鉀不超過(guò)30ml），速度≤1.5g/h（張阿姨首日補(bǔ)鉀3g，血鉀第2天升至3.6mmol/L）。同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食含鉀食物（如香蕉、橙子，她女兒特意買(mǎi)了帶來(lái)）。

安全護(hù)理：防跌倒、防誤吸床欄加護(hù)，每小時(shí)巡視，她意識(shí)模糊時(shí)及時(shí)約束（家屬簽署知情同意）；01取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸（雖然她已無(wú)嘔吐，但仍有風(fēng)險(xiǎn)）；02指導(dǎo)家屬“不要強(qiáng)行喂水喂飯”（她女兒曾想喂她喝果汁，被我們及時(shí)制止，解釋高糖可能加重高滲）。03

并發(fā)癥預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早處理STEP3STEP2STEP1急性腎損傷：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞30ml/h），監(jiān)測(cè)血肌酐（入院48小時(shí)后降至160μmol/L，提示腎前性損傷緩解）；腦水腫：觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)惡化（張阿姨補(bǔ)液后未出現(xiàn)這些癥狀，說(shuō)明速度控制得當(dāng)）；心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（發(fā)現(xiàn)2次室性早搏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整補(bǔ)鉀速度后消失）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理水鹽失衡的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但只要“眼勤、手勤、腦勤”，多數(shù)可以早期干預(yù)。

高鈉血癥的“致命并發(fā)癥”——腦水腫當(dāng)血鈉快速下降（每小時(shí)＞2mmol/L）或補(bǔ)低滲液過(guò)多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓驟降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、煩躁、嘔吐、意識(shí)障礙加重（如從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格按計(jì)劃補(bǔ)液（用輸液泵控制速度），每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（我們給張阿姨用了GCS評(píng)分表，從入院時(shí)12分升至48小時(shí)后15分）。

低鉀血癥的“隱形殺手”——心律失常低鉀會(huì)降低心肌興奮性，引發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)看T波是否低平、U波是否出現(xiàn)），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀（我們每6小時(shí)測(cè)一次，直到血鉀穩(wěn)定在4.0mmol/L左右）。

脫水的“連鎖反應(yīng)”——急性腎損傷血容量不足導(dǎo)致腎臟灌注減少，若持續(xù)＞6小時(shí)，可能發(fā)展為急性腎小管壞死。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量（我們給張阿姨用了帶刻度的尿袋），尿量＜30ml/h時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（她入院前6小時(shí)尿量?jī)H100ml，補(bǔ)液后第2小時(shí)尿量40ml，第3小時(shí)50ml，逐漸恢復(fù)）。07ONE健康教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”

健康教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”出院前一天，張阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在才知道，喝鹽水不是‘隨便沖點(diǎn)鹽’，吐瀉了不能硬扛……”這讓我明白，健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是用患者能理解的語(yǔ)言，幫他們建立“水鹽平衡”的“自我管理地圖”。1.針對(duì)“高危人群”（如慢性腎病、心衰、糖尿病患者）的教育識(shí)別“失衡信號(hào)”：口渴加重、尿量減少（＜400ml/日）、皮膚干燥、頭暈站立時(shí)加重（直立性低血壓）、乏力、肌肉抽搐——這些都是水鹽失衡的“預(yù)警燈”，出現(xiàn)2項(xiàng)以上需及時(shí)就醫(yī)。補(bǔ)液原則：嘔吐腹瀉時(shí)，“喝口服補(bǔ)液鹽（ORS）”比“喝淡鹽水”更科學(xué)（ORS含葡萄糖，能促進(jìn)鈉吸收，配方是氯化鈉3.5g+枸櫞酸鈉2.9g+氯化鉀1.5g+葡萄糖20g，加水1000ml）。

健康教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”用藥指導(dǎo)：慢性腎病患者勿自行停藥（如RAAS抑制劑），需咨詢(xún)醫(yī)生；避免長(zhǎng)期使用利尿劑（易致低鉀、低鈉）。

針對(duì)“普通人群”的日常建議“淡口味”習(xí)慣：每日鹽攝入＜5g（約1啤酒瓶蓋），避免腌制品、加工食品（如火腿、醬菜）；“主動(dòng)飲水”意識(shí)：不要等口渴才喝水（口渴是細(xì)胞脫水的“晚期信號(hào)”），健康成人每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）；“特殊情況”處理：高溫出汗、運(yùn)動(dòng)后，補(bǔ)充“含電解質(zhì)飲料”（如椰子水、運(yùn)動(dòng)飲料），避免只喝純水（可能稀釋血鈉）。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走張阿姨那天，她特意買(mǎi)了一束百合放在護(hù)士站，說(shuō)“是你們救了我”。其實(shí)，我們只是“翻譯”了她身體發(fā)出的“求救信號(hào)”，并借助生理學(xué)知識(shí)幫她重啟了“水鹽平衡”的“自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)”。