202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)中切除配合課件01PARTONE前言前言作為一名在手術(shù)室工作了15年的資深護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“手術(shù)臺(tái)上的每一次器械傳遞，都是生命的接力?！蓖饪剖中g(shù)中，切除操作是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無(wú)論是腫瘤根治、器官部分切除還是病灶清除，術(shù)者與護(hù)士的配合精度直接影響手術(shù)效果甚至患者預(yù)后。這些年，我見證了手術(shù)室從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”向“規(guī)范化、精細(xì)化”的轉(zhuǎn)變——從前新護(hù)士靠“看幾臺(tái)手術(shù)”摸索配合，現(xiàn)在需要系統(tǒng)掌握解剖知識(shí)、器械特性、術(shù)者習(xí)慣及應(yīng)急處理能力。制作這份《術(shù)中切除配合課件》，正是源于臨床帶教的迫切需求。年輕護(hù)士常問：“腫瘤切除時(shí)該提前準(zhǔn)備哪些特殊器械？”“遇到意外出血，巡回護(hù)士和器械護(hù)士如何分工？”“如何根據(jù)術(shù)野暴露情況調(diào)整拉鉤角度？”這些問題的核心，是“配合”二字的深層邏輯——不僅要“遞對(duì)器械”，更要“預(yù)判需求”；不僅要“完成操作”，更要“保障安全”。接下來，我將以一例胃癌根治術(shù)的術(shù)中配合為例，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，與大家分享這份“生命接力”的細(xì)節(jié)與心得。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月，我們團(tuán)隊(duì)參與了一例62歲男性患者的胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+遠(yuǎn)端胃切除術(shù)）?；颊咧髟V“上腹痛伴納差3月”，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物（大小約4cm×3cm），病理證實(shí)為低分化腺癌，CT評(píng)估腫瘤未侵犯周圍器官，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cT3N1M0），有明確手術(shù)指征。術(shù)前討論中，主刀醫(yī)生（從業(yè)20年的胃腸外科專家）特別強(qiáng)調(diào)：“患者胃周血管豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，需精準(zhǔn)止血；患者BMI23.5，體型中等，但既往有2型糖尿病史，需警惕術(shù)中低體溫及感染風(fēng)險(xiǎn)?！弊鳛槠餍底o(hù)士，我提前核對(duì)了手術(shù)器械包（常規(guī)開腹包+超聲刀、腔鏡切割閉合器、淋巴結(jié)活檢鉗），巡回護(hù)士則調(diào)試了保溫毯、血?dú)夥治鰞x，備足了紅細(xì)胞懸液和凝血酶凍干粉。病例介紹手術(shù)當(dāng)天8:00開始，患者取平臥位，全麻生效后常規(guī)消毒鋪巾。8:15，術(shù)者切開皮膚、皮下，我遞上甲狀腺拉鉤協(xié)助顯露；8:30進(jìn)入腹腔，探查見腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，與胰頭無(wú)浸潤(rùn)，淋巴結(jié)腫大（約2枚，直徑1cm）；9:00開始切除，術(shù)者分離胃結(jié)腸韌帶時(shí)，我及時(shí)遞上超聲刀頭（已提前連接并測(cè)試功率），配合剪斷血管；10:15完成D2淋巴結(jié)清掃，遞取活檢鉗夾取淋巴結(jié)送快速病理；11:00離斷胃體，巡回護(hù)士迅速激活切割閉合器（提前檢查電池電量），我協(xié)助固定胃殘端；11:30完成消化道重建（胃空腸吻合），清點(diǎn)器械無(wú)誤后關(guān)腹。這臺(tái)手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)20分鐘，出血量約80ml，未輸血，患者安返PACU（麻醉后恢復(fù)室）。整個(gè)過程中，“配合”的節(jié)奏像一場(chǎng)精密的二重奏——術(shù)者的每一個(gè)眼神、手勢(shì)，護(hù)士都能迅速響應(yīng)；每一步操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們都提前做好了預(yù)案。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)中切除配合的質(zhì)量，建立在全面、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)上。結(jié)合這例手術(shù)，我從“術(shù)前-術(shù)中”兩個(gè)階段梳理評(píng)估要點(diǎn)：術(shù)前評(píng)估（核心：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)）患者層面：除了病歷中的年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。I(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白38g/L，輕度偏低），更要關(guān)注其心理狀態(tài)——患者術(shù)前一天查房時(shí)反復(fù)問：“手術(shù)能切干凈嗎？”這提示存在“焦慮”，需術(shù)中通過輕柔的肢體接觸（如調(diào)整體位時(shí)輕拍手臂）傳遞安全感。手術(shù)層面：根據(jù)術(shù)式（D2根治術(shù)）評(píng)估器械需求：超聲刀需備2個(gè)刀頭（防熱損傷）、切割閉合器需2種釘倉(cāng)（胃厚壁組織用綠色釘倉(cāng)，空腸薄壁用藍(lán)色）、淋巴結(jié)活檢需小彎鉗（避免夾碎組織）。同時(shí)，評(píng)估術(shù)者習(xí)慣——這位醫(yī)生偏好“先離斷血管再分離組織”，因此器械護(hù)士需提前將血管夾、直角鉗置于器械臺(tái)左上角（術(shù)者慣用手側(cè)）。團(tuán)隊(duì)層面：巡回護(hù)士需評(píng)估設(shè)備狀態(tài)（電刀筆是否靈敏、保溫毯溫度能否穩(wěn)定在37℃），器械護(hù)士需確認(rèn)無(wú)菌區(qū)域（器械臺(tái)邊緣10cm內(nèi)無(wú)接觸污染），麻醉醫(yī)生需評(píng)估患者容量狀態(tài)（中心靜脈壓8cmH?O，提示血容量充足）。術(shù)中評(píng)估（核心：動(dòng)態(tài)調(diào)整）手術(shù)開始后，評(píng)估需貫穿每個(gè)環(huán)節(jié)：暴露階段：觀察拉鉤是否充分顯露術(shù)野——當(dāng)術(shù)者說“視野太暗”，需立即調(diào)整無(wú)影燈角度，或遞上深部照明吸引器（帶冷光源）；若見腸管因牽拉缺血（顏色發(fā)白），提醒術(shù)者“拉鉤張力過大”。切除階段：監(jiān)測(cè)出血情況——超聲刀止血時(shí)若見滲血增多（超過50ml/10分鐘），需快速遞上雙極電凝或止血紗；分離胃左動(dòng)脈時(shí)，注意術(shù)者操作節(jié)奏（動(dòng)作變慢），提前備好血管夾和7-0prolene線（防血管撕裂）。吻合階段：檢查閉合器擊發(fā)效果——吻合口是否有滲血（用紗布輕壓30秒，無(wú)染紅為合格），若見少量滲血，遞上生物蛋白膠；同時(shí)，巡回護(hù)士需記錄輸入液體總量（已輸入晶體液1000ml），避免容量過負(fù)荷。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，這例手術(shù)中我們明確了以下核心問題：焦慮（與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后不確定有關(guān)）：患者術(shù)前睡眠差（家屬訴“昨夜只睡了3小時(shí)”），術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值升高15mmHg（140/90mmHg→160/95mmHg），提示應(yīng)激反應(yīng)。有低體溫的風(fēng)險(xiǎn)（與麻醉后體溫調(diào)節(jié)障礙、術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)）：患者術(shù)中核心體溫監(jiān)測(cè)（鼻咽溫）35.8℃（正常36-37℃），低于閾值。潛在并發(fā)癥：出血（與胃周血管豐富、淋巴結(jié)清掃范圍大有關(guān)）：胃右動(dòng)脈分支離斷時(shí)曾出現(xiàn)2次噴射狀出血（約20ml/次），提示止血難度。有手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)（與糖尿病史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)）：患者空腹血糖7.8mmol/L（偏高），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3小時(shí)（感染風(fēng)險(xiǎn)增加）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”連貫的目標(biāo)與措施，重點(diǎn)體現(xiàn)“主動(dòng)配合”與“精準(zhǔn)干預(yù)”。目標(biāo)1：患者術(shù)中焦慮緩解，生命體征平穩(wěn)措施：①術(shù)前訪視時(shí)，用模型演示手術(shù)步驟（“切口在臍上，約15cm，醫(yī)生會(huì)像剝橘子皮一樣輕輕分離胃周圍組織”），降低未知恐懼；②術(shù)中巡回護(hù)士站在患者頭側(cè)，輕聲告知“現(xiàn)在開始消毒，有點(diǎn)涼，馬上就好”“您的心率很平穩(wěn)，手術(shù)進(jìn)展順利”；③器械護(hù)士傳遞器械時(shí)避免碰撞金屬聲（提前用無(wú)菌巾包裹器械盤邊緣），減少噪音刺激。目標(biāo)2：患者術(shù)中體溫維持在36℃以上措施：①術(shù)前30分鐘開啟保溫毯（設(shè)置38℃），覆蓋非術(shù)區(qū)（雙下肢、胸背部）；②輸入液體提前加溫（37℃），沖洗腹腔用溫鹽水（37-38℃）；③縮短術(shù)野暴露時(shí)間——器械護(hù)士提前整理好需要的器械（超聲刀、血管夾、閉合器），避免術(shù)者等待；④每30分鐘監(jiān)測(cè)鼻咽溫，若低于36℃，加用充氣式保溫毯（覆蓋肩部）。3.目標(biāo)3：術(shù)中出血量控制在100ml以內(nèi)，無(wú)活動(dòng)性出血措施：①器械護(hù)士熟悉胃周血管解剖（胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈），分離時(shí)提前遞相應(yīng)器械（分離血管用直角鉗，止血用鈦夾或超聲刀）；②巡回護(hù)士保持靜脈通道通暢（雙路輸液，一路晶體、一路膠體），備血2U（紅細(xì)胞懸液）在37℃保溫箱內(nèi)；③若遇噴射狀出血，器械護(hù)士立即遞吸引器（調(diào)大負(fù)壓），同時(shí)手控壓迫出血點(diǎn)（用紗墊輕壓），爭(zhēng)取術(shù)者止血時(shí)間；④每15分鐘記錄出血量（用稱重法：濕紗墊重量-干紗墊重量=失血量）。目標(biāo)4：降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)措施：①術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（預(yù)防用藥）；②器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作——傳遞器械時(shí)手不跨越無(wú)菌區(qū)，接觸污染組織（腫瘤）后更換手套；③吻合前用溫鹽水沖洗腹腔（500ml），減少脫落癌細(xì)胞；④關(guān)閉切口前，巡回護(hù)士提醒術(shù)者“檢查血糖”（術(shù)中測(cè)血糖8.2mmol/L，未用胰島素），避免高糖環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)中切除操作最易引發(fā)的并發(fā)癥是出血、低體溫和器械相關(guān)損傷（如閉合器卡釘），需重點(diǎn)觀察、快速處理。出血觀察要點(diǎn)：術(shù)野滲血速度（紗布每2分鐘染紅1/3為異常）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞110次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。護(hù)理：①器械護(hù)士立即遞止血材料（可吸收止血紗、明膠海綿），若為動(dòng)脈出血，遞血管夾或prolene線；②巡回護(hù)士加快輸液速度（先晶后膠），必要時(shí)輸血；③配合術(shù)者“三步止血法”——壓迫、電凝、縫扎。低體溫觀察要點(diǎn)：患者寒戰(zhàn)（肌肉不自主抖動(dòng)）、心電圖出現(xiàn)J波（低溫特征性改變）、凝血功能異常（活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)）。護(hù)理：①加強(qiáng)保溫（覆蓋頭部、增加保溫毯層數(shù)）；②輸入加溫液體（40℃）；③必要時(shí)使用強(qiáng)制空氣保溫儀（吹風(fēng)口距離患者30cm）；④提醒麻醉醫(yī)生調(diào)整麻醉深度（避免過深抑制體溫調(diào)節(jié)）。器械相關(guān)損傷觀察要點(diǎn)：閉合器擊發(fā)后吻合口滲血（超過3處出血點(diǎn)）、超聲刀頭卡頓（組織焦痂堵塞）、拉鉤壓迫處皮膚發(fā)紅（2小時(shí)后未消退）。護(hù)理：①閉合器使用前檢查釘倉(cāng)型號(hào)（胃用綠色，空腸用藍(lán)色），擊發(fā)后檢查切割面是否完整（“U”型釘未脫落）；②超聲刀每使用10分鐘用濕紗擦拭刀頭（防焦痂）；③拉鉤每30分鐘輕輕抬起5秒（緩解組織壓迫），記錄受壓部位皮膚情況。07PARTONE健康教育健康教育術(shù)中配合的效果，離不開患者和家屬的術(shù)前準(zhǔn)備。我們通過“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：1.術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼，做好準(zhǔn)備）飲食：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲（避免誤吸），糖尿病患者術(shù)前晚可進(jìn)少量清流質(zhì)（如米湯200ml）。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml），排至清水樣便（減少術(shù)中腸管脹氣，便于暴露）。呼吸訓(xùn)練：教會(huì)患者“腹式呼吸”（用鼻深吸氣，鼓腹；用口慢呼氣，收腹），每天3次，每次10分鐘（減少術(shù)后肺部感染）。心理疏導(dǎo)：告知“手術(shù)中護(hù)士會(huì)全程監(jiān)測(cè)您的生命體征，有任何不適我們都能及時(shí)處理”，家屬簽署《手術(shù)配合知情同意書》（強(qiáng)調(diào)術(shù)中體位固定的必要性）。術(shù)中（關(guān)鍵：信任團(tuán)隊(duì)，保持配合）體位：平臥時(shí)雙手自然放于體側(cè)（避免臂叢神經(jīng)損傷），若需調(diào)整體位（如頭低腳高位），會(huì)提前告知“現(xiàn)在要稍微抬高您的腳，可能有點(diǎn)頭暈，很快就好”。溝通：患者清醒時(shí)（麻醉誘導(dǎo)期）可通過點(diǎn)頭、握手回應(yīng)護(hù)士提問（“您現(xiàn)在覺得冷嗎？”“哪里不舒服？”）。術(shù)后（關(guān)鍵：延續(xù)配合，促進(jìn)康復(fù)）早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，24小時(shí)坐起，48小時(shí)下床（減少深靜脈血栓、腸粘連）。飲食：肛門排氣后先試飲水（50ml/次），逐步過渡到流質(zhì)（米湯）、半流質(zhì)（粥）、軟食（面條），1個(gè)月內(nèi)避免生冷、堅(jiān)硬食物。隨訪：告知“術(shù)后1周取病理報(bào)告，2周門診復(fù)查”，預(yù)留護(hù)士站電話（有發(fā)熱、腹痛及時(shí)聯(lián)系）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總想起第一次獨(dú)立配合胃癌根治術(shù)的場(chǎng)景——器械傳遞慢了半拍，術(shù)者說了句“動(dòng)作快點(diǎn)”，我緊張得手直抖。后來帶教老師告訴我：“配合不是‘我遞你接’，而是‘我懂你要’?！边@些年，我?guī)Ы踢^30多名新護(hù)士，看著她們從“機(jī)械遞器械”到“預(yù)判術(shù)者需求”，從“手忙腳亂”到“從容