循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：NSTEMI鑒別課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為心內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常被患者那句“護(hù)士，我胸口悶得像壓了塊大石頭”觸動(dòng)。在循環(huán)系統(tǒng)疾病中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是最讓我們神經(jīng)緊繃的急癥之一。它不像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那樣有明顯的心電圖“信號(hào)彈”，癥狀可能被誤判為心絞痛、胃食管反流甚至焦慮癥；它的病情演變又像暗涌的潮水，隨時(shí)可能因斑塊破裂、血栓形成而惡化成大面積心?；蛐脑葱孕菘?。記得三年前，一位62歲的退休教師因“間斷胸痛2小時(shí)”入院，主訴“和以前的老胃病差不多，吃了片胃藥沒(méi)管用”。當(dāng)時(shí)心電圖僅顯示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，心肌酶譜還未升高。但他的“不典型”表現(xiàn)——惡心、乏力、左肩酸沉，讓我們多留了個(gè)心眼。6小時(shí)后復(fù)查肌鈣蛋白I（cTnI）升至0.15ng/mL（正常＜0.04），結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低0.1mV，最終確診NSTEMI。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：NSTEMI的鑒別不僅是醫(yī)生的戰(zhàn)場(chǎng)，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)的關(guān)鍵。

前言今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐，從病例到護(hù)理全流程，和大家一起抽絲剝繭，理清NSTEMI的鑒別要點(diǎn)與護(hù)理核心。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，急診送來(lái)一位58歲男性患者王師傅。他捂著胸骨后區(qū)域，眉頭緊蹙：“疼了快3小時(shí)，剛開(kāi)始以為是累的，歇會(huì)兒能緩，結(jié)果越來(lái)越悶，后背都跟著酸。”家屬補(bǔ)充：“他有高血壓10年，平時(shí)不愛(ài)吃藥，最近應(yīng)酬多，煙酒沒(méi)斷?！敝髟V：持續(xù)性胸骨后悶痛伴左肩放射3小時(shí)，含服硝酸甘油1片（0.5mg）后緩解不明顯?，F(xiàn)病史：3小時(shí)前搬重物后突發(fā)胸痛，呈壓迫感，無(wú)撕裂樣痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，惡心1次（未嘔吐）。既往史：高血壓病（最高160/100mmHg）、2型糖尿?。崭寡?-8mmol/L），未規(guī)律服藥；吸煙30年（20支/日），飲酒（白酒約100ml/日）。

病例介紹體格檢查：T36.8℃，P98次/分（律齊），R20次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：首次心電圖（入院10分鐘）：竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物（入院2小時(shí)）：cTnI0.08ng/mL（臨界值0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24）；6小時(shí)后復(fù)查：cTnI0.32ng/mL（↑），CK-MB38U/L（↑）；心臟超聲：左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%；

病例介紹冠脈CTA：前降支中段斑塊（狹窄約70%）。結(jié)合癥狀（持續(xù)＞20分鐘的缺血性胸痛）、心電圖動(dòng)態(tài)演變（ST段壓低）及心肌標(biāo)志物升高（超過(guò)99百分位上限），最終診斷為NSTEMI。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”，既要抓住“顯性”的生命體征，更要捕捉“隱性”的病情變化線索。

主觀資料評(píng)估疼痛評(píng)估：這是NSTEMI最核心的癥狀，但常被患者“輕描淡寫(xiě)”。我蹲在王師傅床頭，用“疼痛尺”（0-10分）讓他打分，他說(shuō)：“剛開(kāi)始是5分，現(xiàn)在到7分了，像有人攥著心臟擰?！苯又穯?wèn)：疼痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓迫感）、放射（左肩）、持續(xù)時(shí)間（3小時(shí)未緩解）、誘發(fā)/緩解因素（搬重物誘發(fā)，硝酸甘油效果差）。這些細(xì)節(jié)與穩(wěn)定性心絞痛（休息或含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解）形成鮮明對(duì)比。伴隨癥狀：王師傅提到“胃里翻江倒海”，這是迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為“胃病”；皮膚濕冷（交感神經(jīng)激活導(dǎo)致外周血管收縮）提示可能存在早期休克；乏力、頭暈則是心肌缺血導(dǎo)致心輸出量下降的信號(hào)。心理狀態(tài)：王師傅攥著老伴的手說(shuō)：“我是不是要‘過(guò)去’了？”眼神里滿是恐懼。急性心?；颊叱Ｒ騽×姨弁础⑸{感產(chǎn)生焦慮（SAS評(píng)分＞50分），這種情緒會(huì)進(jìn)一步增加心肌耗氧，形成惡性循環(huán)。

客觀資料評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：入院時(shí)BP155/95mmHg（高于平時(shí)基礎(chǔ)血壓），這是疼痛應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮；但需警惕血壓驟降（＜90/60mmHg）——可能是心源性休克前兆。心率98次/分（正常60-100），但持續(xù)＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常。心電圖動(dòng)態(tài)觀察：NSTEMI的心電圖特點(diǎn)是ST段壓低（≥0.05mV）或T波倒置，且呈動(dòng)態(tài)演變（24小時(shí)內(nèi)變化≥0.1mV）。王師傅入院10分鐘的心電圖與6小時(shí)后的對(duì)比，ST段壓低從0.05mV進(jìn)展到0.1mV，這是心肌缺血加重的“警報(bào)”。心肌損傷標(biāo)志物追蹤：cTnI是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其升高時(shí)間窗為3-12小時(shí)（峰值24-48小時(shí)）。王師傅入院2小時(shí)cTnI剛超過(guò)臨界值，6小時(shí)明顯升高，符合NSTEMI的“延遲升高”特點(diǎn)（對(duì)比STEMI常2-4小時(shí)即顯著升高）。123

客觀資料評(píng)估其他輔助檢查：心臟超聲顯示左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示對(duì)應(yīng)冠脈（前降支）供血區(qū)域心肌受損；BNP（腦鈉肽）輕度升高（80pg/mL，正常＜100），提示早期心功能不全風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素與生活方式：王師傅的“三高”（高血壓、高血糖、吸煙）是動(dòng)脈粥樣硬化的“溫床”，不規(guī)律服藥、大量煙酒則加速了斑塊的不穩(wěn)定。這些信息不僅用于病情分析，更是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王師傅的護(hù)理診斷需圍繞“緩解心肌缺血、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后”展開(kāi)，具體如下：急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產(chǎn)物積聚，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：主訴胸骨后悶痛（7分），伴左肩放射，硝酸甘油緩解不明顯?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：輕微活動(dòng)（如翻身）即感乏力、氣促，LVEF50%（正常＞55%）。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克依據(jù)：心肌缺血易致心電不穩(wěn)定（如室早、室速）；前壁心梗影響左室收縮功能（LVEF降低）；斑塊繼續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致冠脈完全閉塞（休克）。焦慮：與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)

護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏NSTEMI的疾病認(rèn)知及自我管理知識(shí)依據(jù)：未規(guī)律服用降壓、降糖藥，認(rèn)為“胸痛忍忍就好”，不了解吸煙與心梗的關(guān)聯(lián)。依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，睡眠差（夜間覺(jué)醒3次），SAS評(píng)分58分（中度焦慮）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)患者30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤3分；24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)（能完成床邊如廁）；住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、急性左心衰）發(fā)生；3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）；出院前掌握用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等自我管理要點(diǎn)。

護(hù)理措施急性疼痛管理——“分秒必爭(zhēng)”休息與體位：立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），絕對(duì)臥床（前24小時(shí)），限制探視（避免情緒波動(dòng)）。王師傅剛開(kāi)始總想坐起來(lái)，我解釋?zhuān)骸澳F(xiàn)在心臟像累壞了的發(fā)動(dòng)機(jī)，躺著能讓它少做功?！彼c(diǎn)頭配合。吸氧與監(jiān)護(hù)：鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），維持SpO?≥95%；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)ST段、心率、心律），每15分鐘記錄一次生命體征（穩(wěn)定后每30分鐘）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（5分鐘后可重復(fù)，最多3次），觀察血壓（收縮壓＜90mmHg時(shí)停用）；口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（雙抗血小板）；嗎啡2mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，注意呼吸抑制）。王師傅用藥后15分鐘說(shuō)：“胸口沒(méi)那么壓了，疼分降到4分了。”

護(hù)理措施活動(dòng)耐力提升——“循序漸進(jìn)”活動(dòng)分級(jí)指導(dǎo)：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：床上被動(dòng)活動(dòng)（護(hù)士協(xié)助翻身、四肢按摩）；24-48小時(shí)：床上主動(dòng)活動(dòng)（自行翻身、屈伸下肢）；48小時(shí)后：床邊坐立（每次5-10分鐘，每日2-3次）；72小時(shí)后：床邊如廁（需有人攙扶，避免用力排便）。王師傅第3天試著如廁，我扶著他說(shuō)：“慢慢來(lái)，別屏氣，有不舒服立刻說(shuō)?！彼晒笮χf(shuō)：“比躺著強(qiáng)多了！”營(yíng)養(yǎng)支持：低鹽（＜5g/日）、低脂（膽固醇＜300mg/日）、低熱量飲食（2000kcal/日），少量多餐（避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)）。王師傅愛(ài)吃紅燒肉，我和家屬溝通：“現(xiàn)在吃油膩的，血脂容易高，斑塊更不穩(wěn)定，等出院咱們慢慢調(diào)整口味?！?/p>

護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防——“未雨綢繆”心律失常監(jiān)測(cè)：NSTEMI易并發(fā)室性早搏（尤其前壁心梗），需重點(diǎn)觀察心電監(jiān)護(hù)的R-on-T現(xiàn)象（室速前兆）。王師傅入院當(dāng)晚出現(xiàn)偶發(fā)室早（2-3次/分），我立即報(bào)告醫(yī)生，予胺碘酮150mg靜脈推注，后續(xù)持續(xù)泵入，2小時(shí)后室早消失。心力衰竭觀察：注意肺底濕啰音（左心衰）、頸靜脈怒張（右心衰）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。王師傅每日監(jiān)測(cè)體重（晨起空腹），第2天體重增加1kg，聽(tīng)診雙肺底少許濕啰音，予呋塞米20mg靜推，4小時(shí)后尿量300ml，癥狀緩解。心源性休克預(yù)警：若血壓持續(xù)＜90/60mmHg、皮膚濕冷、意識(shí)模糊，需立即準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）。我們科備有“休克急救包”（包括升壓藥、補(bǔ)液通路裝置），王師傅住院期間未出現(xiàn)此情況，但我們每天交班都強(qiáng)調(diào)“警惕早期休克信號(hào)”。123

護(hù)理措施焦慮緩解——“共情+科普”情感支持：握著王師傅的手說(shuō)：“我理解您現(xiàn)在又疼又怕，但我們科治過(guò)很多像您這樣的患者，只要配合治療，恢復(fù)會(huì)很好。”他老伴在旁抹淚，我遞上紙巾：“阿姨，您穩(wěn)定情緒，老王更有信心?！闭J(rèn)知干預(yù)：用簡(jiǎn)易圖講解“心臟血管堵塞-心肌缺血-疼痛”的關(guān)系，告訴他“現(xiàn)在用的藥是在通血管、保護(hù)心臟”。王師傅問(wèn)：“我這病是不是比心梗輕？”我解釋?zhuān)骸癗STEMI和STEMI都屬于心梗，只是堵塞沒(méi)那么完全，但風(fēng)險(xiǎn)一樣高，規(guī)范治療能降低復(fù)發(fā)?！?/p>

護(hù)理措施知識(shí)強(qiáng)化——“從被動(dòng)到主動(dòng)”用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注藥物名稱(chēng)（如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他?。?、作用（抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊）、用法（空腹/餐后）、副作用（黑便、肌肉痛）。王師傅記性差，我讓他老伴一起學(xué)：“阿姨，您提醒他，漏服一次藥，血管就多一分風(fēng)險(xiǎn)?！弊晕冶O(jiān)測(cè)要點(diǎn)：教他摸脈搏（晨起靜息時(shí)，正常60-100次/分，過(guò)快或過(guò)慢要記下來(lái)），記錄胸痛日記（時(shí)間、部位、誘因、緩解方式），出現(xiàn)“新的胸痛＞15分鐘”立即含服硝酸甘油并撥打120。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理NSTEMI的并發(fā)癥如同隱藏的“暗礁”，護(hù)理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。

心律失常——最常見(jiàn)的“隱形殺手”觀察重點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意節(jié)律變化（如室速、房室傳導(dǎo)阻滯），監(jiān)測(cè)血鉀（低血鉀易致室顫）。王師傅入院時(shí)血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5），但用呋塞米后需警惕低鉀，每日復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀（口服枸櫞酸鉀）。應(yīng)急護(hù)理：發(fā)現(xiàn)室速（＞100次/分，寬大畸形QRS波）立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀（雙向波200J）；房室傳導(dǎo)阻滯（心率＜50次/分）予阿托品0.5mg靜推，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

心力衰竭——“無(wú)聲的負(fù)荷加重”觀察重點(diǎn)：每日同一時(shí)間測(cè)體重（晨起排空膀胱后），記錄24小時(shí)尿量（正常1000-2000ml）；聽(tīng)診雙肺（濕啰音從肺底向上蔓延提示心衰加重）；監(jiān)測(cè)BNP（＞400pg/mL提示心衰）。護(hù)理措施：限制液體入量（＜1500ml/日），控制輸液速度（＜30滴/分）；半臥位（減少回心血量）；遵醫(yī)囑用利尿劑（呋塞米）、ACEI（卡托普利）改善心室重構(gòu)。

心源性休克——“最危急的并發(fā)癥”觀察重點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分（或＜50次/分），皮膚濕冷、蒼白，意識(shí)模糊（如嗜睡），尿量＜20ml/h。急救護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條升壓），予去甲腎上腺素0.5-3μg/min泵入；高流量吸氧（6-8L/min）；準(zhǔn)備IABP，配合醫(yī)生進(jìn)行冠脈造影+PCI（經(jīng)皮冠脈介入治療）。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王師傅拉著我說(shuō)：“護(hù)士，我以后該咋注意？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，需“因人而異、通俗易懂”。

疾病知識(shí)普及用“斑塊-血栓-心梗”的比喻：“您血管里的斑塊像墻皮，破了就會(huì)掉渣（血栓），把血管堵了。我們的藥是在‘加固墻皮’（他汀穩(wěn)定斑塊）、‘掃渣’（抗血小板）。”

用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行停藥（雙抗至少12個(gè)月）、不隨意增減劑量（降壓藥需規(guī)律服用）、不忘觀察副作用（黑便可能是胃出血，肌肉痛可能是他汀副作用）。給王師傅一張“用藥提醒表”，標(biāo)注每日服藥時(shí)間（如阿司匹林晨起空腹，阿托伐他汀睡前）。

生活方式調(diào)整飲食：“一少三多”——少鹽（＜5g/日）、多蔬菜（每日500g）、多粗雜糧（占主食1/3）、多魚(yú)類(lèi)（每周2-3次深海魚(yú)）。王師傅愛(ài)吃咸菜，我建議：“用醋、蒜調(diào)味，慢慢就吃慣淡的了。”01戒煙限酒：“吸煙相當(dāng)于給血管‘灌水泥’，每支煙讓心梗風(fēng)險(xiǎn)增加30%?！蓖鯉煾嫡f(shuō)：“我試試用電子煙戒?！蔽壹m正：“電子煙也有尼古丁，最好徹底戒，必要時(shí)用戒煙藥（如伐尼克蘭）?！?3運(yùn)動(dòng)：“1357原則