一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：周圍神經(jīng)損傷課件01ONE前言

前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我常說：“急診是生命的第一道防線，但周圍神經(jīng)損傷的救治，往往藏在這道防線的細(xì)節(jié)里。”周圍神經(jīng)損傷看似不如心臟驟停、大血管破裂那樣“觸目驚心”，卻可能讓一個(gè)原本健康的人失去手部抓握能力、足部背屈功能，甚至因感覺喪失而反復(fù)燙傷、凍傷——這些“看不見的傷害”，恰恰是影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。在急救醫(yī)學(xué)體系中，周圍神經(jīng)損傷多由創(chuàng)傷（如車禍、重物砸傷、刀割傷）、醫(yī)源性損傷（如手術(shù)牽拉）或壓迫（如骨折后血腫壓迫）引起。神經(jīng)是人體的“信息電纜”，一旦損傷，運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能可能同步受損，且神經(jīng)再生速度緩慢（約1mm/天），黃金救治期短，若早期處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致不可逆的功能障礙。

前言我曾參與搶救過一位23歲的外賣騎手，他因車禍導(dǎo)致右臂垂腕、手指無法伸直，當(dāng)時(shí)我們都以為只是“肌肉拉傷”，但后來肌電圖顯示橈神經(jīng)完全斷裂——這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：周圍神經(jīng)損傷的早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估和科學(xué)護(hù)理，是急救醫(yī)學(xué)中不可忽視的“隱形戰(zhàn)場”。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從護(hù)理視角梳理周圍神經(jīng)損傷的全流程管理，希望能為同行們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02ONE病例介紹

病例介紹2023年7月，急診科收治了一位38歲男性患者，主訴“右上肢麻木、無力6小時(shí)”?；颊呤墙ㄖと?，工作時(shí)被墜落的鋼管砸中右肩，當(dāng)時(shí)感右肩劇烈疼痛，隨后逐漸出現(xiàn)右手無法抬舉、手指麻木，無昏迷、嘔吐。接診時(shí)，患者面色焦慮，反復(fù)搓揉右上肢：“護(hù)士，我這手是不是廢了？家里還等著我干活呢！”查體見右肩腫脹、壓痛（+），右上肢肌力：三角肌（2級(jí)，僅能水平移動(dòng)）、肱二頭?。?級(jí)，僅見肌肉收縮）、腕伸?。?級(jí)，無收縮）；感覺檢查：手背橈側(cè)（虎口區(qū)）痛覺減退，觸覺消失；右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚溫度正常。初步考慮“右上肢周圍神經(jīng)損傷（臂叢神經(jīng)上干損傷可能）”，急查肌電圖提示“右側(cè)臂叢神經(jīng)上干（C5-C6）傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低”，結(jié)合CT排除骨折，確診為“右側(cè)臂叢神經(jīng)上干牽拉傷”。

病例介紹這個(gè)病例典型之處在于：患者為青壯勞動(dòng)力，神經(jīng)損傷直接影響其生存能力；損傷機(jī)制明確（牽拉+擠壓），但早期癥狀易與肌肉損傷混淆；且患者存在明顯的心理壓力，這對(duì)后續(xù)護(hù)理提出了更高要求。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)周圍神經(jīng)損傷患者，護(hù)理評(píng)估需“快而細(xì)”——既要快速識(shí)別危及生命的合并傷（如血管、脊髓損傷），又要精準(zhǔn)定位神經(jīng)損傷平面，為后續(xù)治療提供依據(jù)。結(jié)合本例，我們從以下維度展開評(píng)估：

病史與損傷機(jī)制通過患者主訴、目擊者描述（如“鋼管從2米高處墜落，砸中右肩后患者被帶倒”），明確損傷為“間接暴力牽拉+直接擠壓”，這提示可能損傷臂叢神經(jīng)（因臂叢走行于鎖骨后，牽拉時(shí)易受損）。同時(shí)詢問患者傷后是否有“電擊樣”疼痛、麻木范圍是否擴(kuò)大（判斷神經(jīng)損傷是否進(jìn)展），本例患者傷后麻木從肩部逐漸擴(kuò)散至手背，提示神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性。

身體評(píng)估——運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能“三駕馬車”運(yùn)動(dòng)功能：按肌力6級(jí)分級(jí)法（0級(jí)：無收縮；1級(jí)：可見收縮；2級(jí)：水平移動(dòng)；3級(jí)：對(duì)抗重力；4級(jí)：對(duì)抗輕度阻力；5級(jí)：正常）逐一評(píng)估關(guān)鍵肌群。本例三角肌（對(duì)應(yīng)腋神經(jīng)）肌力2級(jí)，肱二頭肌（肌皮神經(jīng)）肌力1級(jí)，腕伸?。锷窠?jīng)）肌力0級(jí)，提示臂叢上干（C5-C6）損傷（臂叢上干主要支配肩外展、肘屈曲）。感覺功能：用棉簽輕觸（觸覺）、針尖輕刺（痛覺）、冷熱水管（溫度覺）分段測試，標(biāo)記感覺減退/消失區(qū)域。本例虎口區(qū)（橈神經(jīng)支配區(qū)）痛覺減退，符合臂叢上干損傷的感覺分布（C5-C6支配肩外側(cè)、前臂外側(cè)）。自主神經(jīng)功能：觀察損傷區(qū)域皮膚是否干燥、脫屑（汗腺分泌障礙）、溫度是否異常（血管舒縮障礙）。本例右手指端皮膚略蒼白，但溫度與左側(cè)相近，提示自主神經(jīng)損傷較輕。

輔助檢查驗(yàn)證肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）是“金標(biāo)準(zhǔn)”，本例顯示神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、波幅降低，符合神經(jīng)軸索損傷（未完全斷裂）。同時(shí)需排除骨折（CT）、血管損傷（超聲多普勒），本例CT未見骨折，橈動(dòng)脈血流正常，排除血管合并傷。

心理與社會(huì)評(píng)估患者作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”，家屬焦慮于治療費(fèi)用，這些心理壓力可能影響依從性。我們通過簡短溝通（“我們理解您的擔(dān)心，目前神經(jīng)沒有完全斷裂，積極治療有希望恢復(fù)”）初步建立信任，為后續(xù)心理護(hù)理鋪墊。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：

急性疼痛與神經(jīng)損傷、局部腫脹壓迫有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肩“刀割樣痛”，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（0-10分），疼痛影響睡眠。2.軀體活動(dòng)障礙與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌力下降、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與感覺減退導(dǎo)致的自我保護(hù)能力下降有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：虎口區(qū)痛覺減退，若接觸高溫/尖銳物體可能無察覺。依據(jù)：右上肢肌力0-2級(jí)，無法完成抬舉、抓握等動(dòng)作。

焦慮與擔(dān)心預(yù)后、影響家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“會(huì)不會(huì)殘疾”，家屬反復(fù)確認(rèn)治療費(fèi)用。

知識(shí)缺乏：缺乏神經(jīng)損傷康復(fù)知識(shí)與未接受相關(guān)教育有關(guān)依據(jù)：患者表示“不知道該怎么鍛煉，怕越動(dòng)越壞”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響活動(dòng)意愿，活動(dòng)障礙加重焦慮，感覺減退增加皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)，而知識(shí)缺乏又可能延緩康復(fù)——護(hù)理需“多線作戰(zhàn)”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、長期恢復(fù)功能”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，患者能安靜入睡措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）緩解炎癥性疼痛，聯(lián)合加巴噴?。ㄡ槍?duì)神經(jīng)病理性疼痛），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化（本例用藥1小時(shí)后VAS降至4分）。物理鎮(zhèn)痛：傷后48小時(shí)內(nèi)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；48小時(shí)后改為熱敷（40℃溫水袋）促進(jìn)血液循環(huán)，配合超短波理療（每日2次，每次20分鐘）緩解神經(jīng)水腫。

護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：用三角巾懸吊右上肢于功能位（肩關(guān)節(jié)外展30、前屈15，肘關(guān)節(jié)屈曲90），避免神經(jīng)牽拉加重疼痛。目標(biāo)2：2周內(nèi)右上肢肌力提升至3級(jí)（可對(duì)抗重力），能完成“伸手取水杯”動(dòng)作措施：早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（傷后1-2周）：每日2次由護(hù)士或家屬協(xié)助完成肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸（幅度從30開始，逐漸增加至90），動(dòng)作輕柔避免過度牽拉神經(jīng)。本例第3天開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者主訴“活動(dòng)后稍有酸脹，但能耐受”。中期主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)（傷后2-4周）：當(dāng)肌力達(dá)2級(jí)時(shí)（本例第10天三角肌肌力2級(jí)），指導(dǎo)患者用健側(cè)手輔助完成抬肩動(dòng)作，或用彈力帶提供阻力（從1磅開始），每日3組，每組10次。

護(hù)理目標(biāo)與措施后期抗阻訓(xùn)練（4周后）：待肌力達(dá)3級(jí)，逐漸增加啞鈴（從0.5kg開始）訓(xùn)練腕伸肌、指伸肌，重點(diǎn)恢復(fù)“抓握-釋放”功能。

目標(biāo)3：住院期間無皮膚破損措施：感覺替代訓(xùn)練：用視覺代償感覺缺失——指導(dǎo)患者“看”而非“摸”判斷物體溫度（如用溫度計(jì)測水溫）、檢查是否有銳器（如撿東西前先看）。皮膚監(jiān)測：每日用棉簽輕觸虎口區(qū)，觀察是否有紅腫、水皰；夜間用軟枕墊高右上肢，促進(jìn)血液回流，避免局部受壓。本例住院14天，未出現(xiàn)皮膚破損。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分（輕度）措施：信息透明化：用圖示講解臂叢神經(jīng)解剖（如“神經(jīng)像電線，現(xiàn)在只是里面的銅絲被拉長，沒有斷，慢慢能長好”），展示類似病例康復(fù)前后對(duì)比（如某患者3個(gè)月后恢復(fù)端碗功能）。

目標(biāo)3：住院期間無皮膚破損家庭支持：邀請家屬參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法），告知“您的鼓勵(lì)對(duì)他很重要”，本例患者妻子后期常說：“醫(yī)生說恢復(fù)得不錯(cuò)，咱們慢慢來。”患者焦慮明顯緩解。目標(biāo)5：出院前掌握“日常鍛煉+自我保護(hù)”要點(diǎn)措施：一對(duì)一示范：用模型演示正確的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（“別超過這個(gè)角度，否則會(huì)拉到神經(jīng)”），指導(dǎo)患者用手機(jī)錄制鍛煉視頻，護(hù)士現(xiàn)場糾正動(dòng)作。發(fā)放手冊：內(nèi)容包括“禁忌動(dòng)作表”（如避免突然提重物）、“疼痛預(yù)警信號(hào)”（如鍛煉后疼痛持續(xù)2小時(shí)不緩解需暫停）、“復(fù)診時(shí)間”（1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查肌電圖）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理周圍神經(jīng)損傷的并發(fā)癥往往“靜悄悄的”，但危害深遠(yuǎn)，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：

肌肉萎縮觀察：每周用軟尺測量右上臂中點(diǎn)周徑（與左側(cè)對(duì)比），本例第2周較左側(cè)細(xì)1cm（提示輕度萎縮）。護(hù)理：在肌力允許范圍內(nèi)盡早開始抗阻訓(xùn)練（如捏握力球），配合低頻電刺激（每日1次，每次20分鐘），模擬神經(jīng)沖動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮。

關(guān)節(jié)僵硬觀察：每日檢查肩關(guān)節(jié)外展角度（正常90）、肘關(guān)節(jié)屈曲角度（正常135），本例第5天肩關(guān)節(jié)外展僅45，提示僵硬趨勢。護(hù)理：在無痛范圍內(nèi)增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻次（每日3次），運(yùn)動(dòng)后予關(guān)節(jié)周圍按摩（從近端向遠(yuǎn)端推揉），本例第10天肩關(guān)節(jié)外展恢復(fù)至70。

神經(jīng)病理性疼痛觀察：注意患者是否描述“電擊樣”“火燒樣”疼痛（區(qū)別于損傷初期的“脹痛”），本例第7天出現(xiàn)“手指像被針扎”，VAS評(píng)分5分。護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整加巴噴丁劑量（從300mgbid增至300mgtid），配合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），2天后疼痛降至3分。

心理障礙觀察：若患者出現(xiàn)“拒絕鍛煉”“沉默寡言”，需警惕抑郁傾向。本例患者初期因恢復(fù)慢曾說“治不好就算了”，提示心理波動(dòng)。護(hù)理：聯(lián)系康復(fù)科成功病例“現(xiàn)身說法”（如一位40歲患者6個(gè)月后恢復(fù)炒菜），鼓勵(lì)加入“神經(jīng)損傷康復(fù)群”，讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。07ONE健康教育

健康教育出院時(shí)，患者握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么鍛煉了，您再跟我說一遍注意事項(xiàng)吧?！边@讓我意識(shí)到，健康教育不能“一講了之”，必須“反復(fù)強(qiáng)化、個(gè)體化指導(dǎo)”。

康復(fù)訓(xùn)練“三原則”循序漸進(jìn)：從被動(dòng)→主動(dòng)輔助→抗阻，避免急于求成（如本例患者出院后前2周以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，3周后再嘗試拿水杯）。無痛為界：鍛煉后疼痛持續(xù)不超過30分鐘為“有效刺激”，若超過2小時(shí)需減少強(qiáng)度并復(fù)診。每日記錄：用表格記錄“鍛煉時(shí)間、動(dòng)作完成度、疼痛評(píng)分”，復(fù)診時(shí)帶至門診調(diào)整方案。

日常防護(hù)“四不要”不要用患側(cè)手突然提重物（如抱孩子、搬快遞）；01不要長時(shí)間保持同一姿勢（如開車時(shí)手臂懸空）；02不要接觸高溫/低溫物體（如用患側(cè)手試洗澡水，需用健側(cè)或溫度計(jì)）；03不要自行針灸/按摩（需在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免不當(dāng)刺激加重?fù)p傷）。04

復(fù)診“時(shí)間表”1個(gè)月：查肌電圖，評(píng)估神經(jīng)再生速度；3個(gè)月：評(píng)估肌力恢復(fù)情況（目標(biāo)三角肌肌力4級(jí)）；6個(gè)月：若恢復(fù)不佳，需考慮神經(jīng)松解術(shù)或移植術(shù)。最后，我總會(huì)對(duì)患者說：“神經(jīng)恢復(fù)像種子發(fā)芽，需要時(shí)間，更需要耐心。您每天堅(jiān)持鍛煉，就是在給神經(jīng)‘施肥’，我們一起等它慢慢長?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)從12年前那個(gè)因漏診橈神經(jīng)損傷而自責(zé)的新護(hù)士，到現(xiàn)在能系統(tǒng)管理周圍神經(jīng)損傷患者，我深刻體會(huì)到：周圍神經(jīng)損傷的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要精