一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：冠心病CTA課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了十余年的護士，我常說：“冠心病就像一場‘血管里的無聲戰(zhàn)役’——冠狀動脈的狹窄或閉塞，可能在毫無征兆時發(fā)起攻擊，而我們的任務(wù)，是盡早識別‘戰(zhàn)場’的情況?！边@些年，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈CT血管造影（CTA）逐漸成為冠心病篩查與診斷的“前哨武器”。它無創(chuàng)、快速，能清晰顯示冠脈解剖結(jié)構(gòu)，甚至可評估斑塊性質(zhì)，這對我們護理工作而言，既是機遇也是挑戰(zhàn)——從檢查前的準(zhǔn)備到檢查后的觀察，從患者的心理安撫到并發(fā)癥的預(yù)防，每個環(huán)節(jié)都需要“精準(zhǔn)”與“溫度”的結(jié)合。記得有位老主任曾說：“影像診斷是醫(yī)生的‘眼睛’，但護理是連接患者與影像的‘橋梁’。”這句話我一直記著。今天，我想以臨床實際案例為線索，和大家聊聊冠心病CTA檢查中護理工作的“里里外外”——從病例到評估，從診斷到干預(yù)，讓我們一起走進這場“影像與護理的協(xié)同戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我接診了48歲的王先生。他捂著胸口走進病房，第一句話是：“護士，我這半個月總覺得胸口發(fā)悶，爬兩層樓就喘不上氣，夜里有時候還被憋醒。”追問病史，王先生有15年吸煙史，每天1包；高血壓5年，平時靠降壓藥控制，但最近工作忙，經(jīng)常漏服；父親60歲時因心梗去世。這些“危險因素”像一串警報，讓我們立刻啟動了冠心病排查流程。考慮到王先生癥狀典型但無急性心梗表現(xiàn)，醫(yī)生決定先做CTA評估冠脈情況。檢查前，我?guī)シ派淇剖煜きh(huán)境，他摸著CT機的金屬外殼問：“這機器會不會很疼？我聽說要打藥水，會不會過敏？”語氣里帶著明顯的焦慮。檢查當(dāng)天，我們?yōu)樗麥y量心率78次/分（CTA要求心率≤70次/分以保證成像質(zhì)量，必要時需用β受體阻滯劑控制），于是提前1小時口服美托洛爾12.5mg；確認(rèn)他無碘過敏史，腎功能肌酐89μmol/L（正常范圍），符合對比劑使用條件。病例介紹檢查過程很順利，王先生配合屏氣，20分鐘完成掃描。3小時后，影像科報告提示：左前降支近段混合斑塊，管腔狹窄約70%；右冠狀動脈中段非鈣化斑塊，狹窄約50%。這個結(jié)果為后續(xù)治療（藥物/介入）提供了關(guān)鍵依據(jù)。通過這個病例，我常和新護士說：“CTA不僅是技術(shù)操作，更是對患者整體狀態(tài)的‘護理考驗’——從他走進診室的第一句話，護理工作就開始了?！?3護理評估護理評估針對冠心病CTA檢查，護理評估需要“多維度、動態(tài)化”，就像給患者做一幅“立體畫像”，既要關(guān)注疾病本身，也要關(guān)注心理與社會因素。結(jié)合王先生的案例，我總結(jié)了以下評估要點：病史與危險因素評估這是“根基性”評估。需詳細(xì)詢問：①主訴癥狀（胸痛/胸悶的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素）；②冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙史、家族史等）；③用藥史（尤其是β受體阻滯劑、二甲雙胍等影響心率或腎功能的藥物）；④過敏史（特別是碘對比劑、海鮮等含碘食物過敏史）。王先生的吸煙、高血壓未規(guī)律服藥、家族史，都是評估中的“高危信號”。身體狀況評估重點關(guān)注：①生命體征（心率、血壓）——CTA對心率要求嚴(yán)格（通常≤70次/分），心率過快會導(dǎo)致圖像偽影；②心肺體征（聽診有無心臟雜音、雙肺濕啰音）；③腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）——對比劑經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者需提前水化或調(diào)整方案；④外周靜脈情況（是否有靜脈炎、血栓，選擇粗直血管以確保對比劑注射順暢）。王先生檢查前心率78次/分，正是通過評估發(fā)現(xiàn)需要藥物干預(yù)，才保證了成像質(zhì)量。心理狀態(tài)評估“機器恐懼”“對比劑焦慮”是CTA患者最常見的心理問題。我們需要觀察患者是否有緊張（如手心出汗、坐立不安）、疑問（反復(fù)詢問“疼不疼”“有沒有輻射”）或抗拒（拒絕注射對比劑）。王先生在檢查前反復(fù)詢問“過敏”問題，提示他對風(fēng)險的擔(dān)憂，這為后續(xù)心理護理提供了方向。檢查相關(guān)準(zhǔn)備評估包括：①禁食情況（通常檢查前4小時禁食，避免嘔吐誤吸）；②呼吸訓(xùn)練（CTA需要患者配合短時屏氣，需提前指導(dǎo)）；③金屬物品移除（項鏈、鑰匙等影響成像）。這些細(xì)節(jié)看似微小，卻是檢查成功的“隱形保障”。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，我們可以梳理出CTA檢查中常見的護理診斷。以王先生為例，他的護理診斷包括：焦慮與對CTA檢查不了解、擔(dān)心檢查風(fēng)險有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：患者反復(fù)詢問“對比劑是否過敏”“輻射是否有害”，檢查前心率較基線升高（從平時70次/分升至78次/分），存在緊張情緒。03依據(jù)：患者有5年高血壓病史，雖目前肌酐正常，但長期高血壓可能影響腎灌注；對比劑本身有腎毒性風(fēng)險。3.潛在并發(fā)癥：對比劑腎病（CIN）與使用碘對比劑、高血壓病史導(dǎo)致腎功能潛在損傷有關(guān)02依據(jù)：患者對檢查流程（如屏氣要求）、對比劑作用（如為何需要注射）、檢查后注意事項（如多飲水）了解不足。2.知識缺乏（特定的）與未接受過CTA檢查相關(guān)教育有關(guān)焦慮與對CTA檢查不了解、擔(dān)心檢查風(fēng)險有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：對比劑過敏反應(yīng)與碘對比劑的生物學(xué)特性有關(guān)依據(jù)：碘對比劑為高滲性物質(zhì)，可能引發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)（如皮疹、喉頭水腫）或非免疫性反應(yīng)（如惡心、發(fā)熱）。5.潛在并發(fā)癥：心律失常與檢查時緊張、對比劑注射引起血流動力學(xué)變化有關(guān)依據(jù)：患者檢查前因焦慮導(dǎo)致心率偏快，對比劑注射可能短暫增加心臟負(fù)荷。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的——焦慮可能加重心率異常，知識缺乏可能影響配合度，進而增加并發(fā)癥風(fēng)險。護理的核心，就是通過干預(yù)切斷這些“風(fēng)險鏈”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們需要制定“可量化、可操作”的護理目標(biāo)，并落實具體措施。以王先生為例：目標(biāo)1：患者檢查前焦慮程度降低，心率穩(wěn)定在≤70次/分措施：①心理疏導(dǎo)：用通俗語言解釋CTA流程（“就像給血管拍一張‘高清照片’，注射的藥水會讓血管顯影更清楚”），強調(diào)過敏反應(yīng)的低概率（發(fā)生率約0.1%-0.2%）及急救準(zhǔn)備（檢查室備有腎上腺素、糖皮質(zhì)激素）；②環(huán)境適應(yīng)：提前帶患者參觀CT室，介紹機器聲音（“像吹風(fēng)機的嗡嗡聲，不會疼”），減少陌生感；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（“用鼻子深吸，數(shù)到4，再用嘴慢慢呼出，數(shù)到6”），檢查前30分鐘播放輕音樂。王先生通過這些措施，檢查前心率降至68次/分，自述“沒那么慌了”。目標(biāo)2：患者能復(fù)述CTA檢查的主要注意事項（如屏氣方法、檢查后多飲水）護理目標(biāo)與措施措施：①分層教育：用“提問-回答”模式（“叔叔，您知道為什么檢查時要憋氣嗎？”引導(dǎo)患者說出“避免圖像模糊”）；②圖文結(jié)合：發(fā)放CTA檢查手冊，重點標(biāo)注“屏氣3-5秒”“檢查后24小時飲水1500-2000ml”等關(guān)鍵點；③家屬參與：請家屬一起學(xué)習(xí)，幫助患者記憶（王先生的妻子后來提醒他“別忘了多喝水”）。目標(biāo)3：患者檢查后48小時內(nèi)未發(fā)生對比劑腎病（血肌酐較基線升高＜25%）措施：①水化治療：檢查前2小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉，速度1ml/kg/h（王先生體重70kg，輸注速度70ml/h），持續(xù)至檢查后6小時；②飲食指導(dǎo)：鼓勵檢查后每小時飲水100-150ml（避免短時間大量飲水加重心臟負(fù)擔(dān)）；③監(jiān)測指標(biāo)：檢查后6小時、24小時、48小時復(fù)查血肌酐，記錄尿量（保持尿量＞1500ml/24h）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者檢查過程中未發(fā)生中重度對比劑過敏反應(yīng)措施：①預(yù)處理：對有過敏高風(fēng)險者（如哮喘史）提前30分鐘口服氯雷他定10mg，王先生無高風(fēng)險因素，未預(yù)處理；②全程觀察：注射對比劑時密切觀察患者反應(yīng)（如有無皮疹、瘙癢、呼吸困難），檢查后留觀30分鐘；③急救準(zhǔn)備：檢查室備齊腎上腺素、地塞米松、吸痰器，護士需掌握過敏反應(yīng)分級處理（輕度：觀察；中度：肌注腎上腺素0.3mg；重度：立即搶救）。目標(biāo)5：患者檢查過程中心律平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如室性早搏＞5次/分）措施：①控制基礎(chǔ)心率：提前使用β受體阻滯劑（如美托洛爾）將心率控制在60-70次/分；②心電監(jiān)護：檢查時連接心電監(jiān)護儀，實時監(jiān)測心率、節(jié)律；③情緒安撫：注射對比劑時輕聲安慰（“叔叔，藥水有點涼，馬上就好”），避免應(yīng)激性心率波動。護理目標(biāo)與措施這些措施環(huán)環(huán)相扣，從“防焦慮”到“控風(fēng)險”，從“知識輸入”到“效果反饋”，真正實現(xiàn)了“以患者為中心”的全程護理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CTA雖為無創(chuàng)檢查，但潛在并發(fā)癥不可忽視。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我將常見并發(fā)癥的觀察與護理總結(jié)如下：對比劑腎?。–IN）觀察要點：檢查后24-72小時內(nèi)出現(xiàn)尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐升高（較基線升高≥25%或≥44.2μmol/L），部分患者可伴乏力、食欲減退。護理關(guān)鍵：①嚴(yán)格落實水化（尤其是腎功能不全患者，eGFR＜60ml/min需延長水化時間）；②避免同時使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；③一旦發(fā)生CIN，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整液體量，必要時行血液濾過。對比劑過敏反應(yīng)觀察要點：輕度（皮疹、瘙癢、惡心）；中度（喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降）；重度（過敏性休克、心跳驟停）。護理關(guān)鍵：①注射對比劑時密切觀察，輕度反應(yīng)立即停藥，給予抗組胺藥（如苯海拉明）；②中度反應(yīng)立即吸氧，肌注腎上腺素0.3-0.5mg，建立第二靜脈通道；③重度反應(yīng)啟動急救流程（胸外按壓、氣管插管）。我曾參與搶救1例重度過敏患者，從出現(xiàn)呼吸困難到腎上腺素注射僅用了90秒，最終轉(zhuǎn)危為安——“快”是關(guān)鍵。心律失常觀察要點：檢查時或檢查后出現(xiàn)心悸、頭暈，心電監(jiān)護顯示早搏、房顫、心動過速等。護理關(guān)鍵：①檢查前控制心率（必要時使用地爾硫?）；②檢查中持續(xù)監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)室性早搏＞5次/分立即通知醫(yī)生；③準(zhǔn)備除顫儀，嚴(yán)重心律失常（如室速）需緊急處理。靜脈外滲觀察要點：注射部位腫脹、疼痛，對比劑漏至皮下可引起組織損傷。護理關(guān)鍵：①選擇粗直靜脈（首選肘正中靜脈），避免手背靜脈；②注射時觀察局部（“阿姨，這里有沒有脹的感覺？”）；③一旦外滲，立即停止注射，抬高肢體，50%硫酸鎂濕敷。這些并發(fā)癥的護理，考驗的是護士的“預(yù)判力”和“應(yīng)急力”——提前識別高風(fēng)險患者（如腎功能不全、過敏體質(zhì)），才能把風(fēng)險降到最低。07健康教育健康教育CTA的健康教育不能局限于檢查當(dāng)天，而應(yīng)貫穿“檢查前-檢查中-檢查后-出院后”全程，就像給患者系上一根“安全繩”，幫他一步步走過“影像診斷”的關(guān)鍵階段。檢查前教育：重點是“消除顧慮，做好準(zhǔn)備”。需告知：①禁食時間（通常4小時，糖尿病患者可少量進食蘇打餅干）；②藥物調(diào)整（二甲雙胍需檢查前48小時停用，避免對比劑導(dǎo)致乳酸酸中毒；β受體阻滯劑按醫(yī)囑服用）；③呼吸訓(xùn)練（“深吸一口氣，憋住，我數(shù)到10，再慢慢呼氣”）；④物品準(zhǔn)備（移除金屬飾品，穿寬松衣物）。檢查中教育：重點是“配合指導(dǎo)，緩解緊張”。注射對比劑時告知“可能有溫?zé)岣?，從胸口蔓延到全身，是正?，F(xiàn)象”；掃描時提醒“保持身體不動，馬上就好”。王先生檢查時，我輕聲說：“您剛才憋氣很標(biāo)準(zhǔn)，圖像會很清楚！”他后來告訴我，這句話讓他“突然有了信心”。健康教育檢查后教育：重點是“預(yù)防并發(fā)癥，促進恢復(fù)”。需強調(diào)：①多飲水（24小時內(nèi)1500-2000ml，心功能不全者遵醫(yī)囑調(diào)整）；②觀察自身反應(yīng)（如皮疹、尿量減少、心悸，及時告知醫(yī)護）；③留觀30分鐘再離開；④取報告時間（通常24-48小時）。出院后教育：重點是“控制危險因素，預(yù)防冠心病進展”。結(jié)合CTA結(jié)果（如斑塊性質(zhì)、狹窄程度），指導(dǎo)：①生活方式（戒煙、低鹽低脂飲食、每周5次30分鐘中等強度運動）；②用藥指導(dǎo)（如他汀類藥物需長期服用，控制LDL-C＜1.8mmol/L）；③隨訪計劃（3-6個月復(fù)查血脂、心電圖，嚴(yán)重狹窄者需心內(nèi)科復(fù)診）。王先生出院時，我給他寫了一張“健康小貼士”，上面貼著他CTA的冠脈圖像（模糊處理），標(biāo)注“這根血管需要重點保護哦！”，他說“看著這張圖，我戒煙更有動力了”。08總結(jié)總結(jié)從王先生的案例到護理全程的梳理，我深刻體會到：冠心病CTA不僅是一項影像技術(shù)，更是“醫(yī)-技-護-患”多學(xué)科協(xié)作的縮影。作為護士，我們既是“風(fēng)險的預(yù)防者”（評估并發(fā)癥）、“知識的傳遞者