一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué):Ⅱ型超敏反應(yīng)機(jī)制課件01ONE前言

前言作為在臨床一線工作了十余年的護(hù)士，我常感慨：超敏反應(yīng)的“隱秘性”與“突發(fā)性”，總在考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)儲備與應(yīng)急能力。而Ⅱ型超敏反應(yīng)，因涉及抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，其病理過程直接作用于靶細(xì)胞或組織，往往起病急、進(jìn)展快，若未及時識別干預(yù)，可能引發(fā)不可逆損傷。記得三年前，我參與搶救一位因誤輸異型血導(dǎo)致急性溶血的患者，監(jiān)護(hù)儀上直線下降的血紅蛋白、逐漸加深的黃疸、患者攥緊床單的手……這些畫面至今清晰。那一刻我深刻意識到：掌握Ⅱ型超敏反應(yīng)的機(jī)制，不僅是理解“抗體如何攻擊自身細(xì)胞”的理論問題，更是關(guān)乎如何快速識別癥狀、精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理、挽救患者生命的實(shí)踐課題。今天，我們將通過一個真實(shí)病例，從護(hù)理視角切入，拆解Ⅱ型超敏反應(yīng)的“攻擊鏈條”，探討如何在臨床中“見微知著”“有的放矢”。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——28歲的張女士，主訴“乏力、茶色尿3天，加重伴腰痛1天”。她是一名妊娠期女性（孕32周），既往體健，無輸血史，但孕前體檢提示“Rh陰性血型”。入院時查體：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg；皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染明顯；雙腎區(qū)叩擊痛（+）；胎心監(jiān)護(hù)提示胎心率165次/分（正常110-160次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82g/L（正常110-150g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞12%（正常0.5%-1.5%），總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），間接膽紅素45μmol/L（正常0-12μmol/L）；Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)）陽性；血型鑒定：患者為O型Rh陰性，其丈夫?yàn)锽型Rh陽性。結(jié)合病史與檢查，最終診斷為“Rh血型不合導(dǎo)致的新生兒溶血病（胎兒-母體同種免疫反應(yīng)，屬Ⅱ型超敏反應(yīng)）”。

病例介紹這個病例中，胎兒繼承了父親的Rh陽性血型，母體因妊娠接觸胎兒Rh陽性紅細(xì)胞后，產(chǎn)生了IgG類抗Rh抗體。這些抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞表面的Rh抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)或巨噬細(xì)胞，引發(fā)胎兒紅細(xì)胞破壞——這正是Ⅱ型超敏反應(yīng)的典型路徑。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估需圍繞“Ⅱ型超敏反應(yīng)的病理特點(diǎn)”展開，既要關(guān)注“抗體-抗原反應(yīng)”對靶細(xì)胞的直接損傷，也要追蹤由此引發(fā)的全身連鎖反應(yīng)。

健康史評估我逐一追問：“孕期是否查過血型抗體效價？”“是否有過流產(chǎn)或輸血史？”“最近是否服用過新藥？”張女士回憶，孕28周時產(chǎn)檢提示“抗Rh抗體效價1:64”（正常＜1:32），但未遵醫(yī)囑定期復(fù)查；無藥物過敏史，僅常規(guī)服用葉酸。這提示我們：母體抗體效價升高是重要預(yù)警信號，而患者的依從性不足可能延誤了早期干預(yù)。

身體狀況評估Ⅱ型超敏反應(yīng)的靶器官因抗原分布而異——本例中抗原在紅細(xì)胞，故重點(diǎn)評估血液系統(tǒng)與腎臟（溶血產(chǎn)物需經(jīng)腎臟代謝）。我觀察到：患者皮膚、鞏膜黃染呈進(jìn)行性加重（提示膽紅素持續(xù)升高）；尿液顏色由“茶色”轉(zhuǎn)為“醬油色”（血紅蛋白尿）；腰痛與腎區(qū)叩擊痛（血紅蛋白管型阻塞腎小管）；胎心加快（胎兒貧血導(dǎo)致代償性心率增快）。這些體征均指向“紅細(xì)胞破壞加速”的病理過程。

輔助檢查評估除了常規(guī)血常規(guī)、生化，Coombs試驗(yàn)陽性是關(guān)鍵——它直接證實(shí)了“抗體包被紅細(xì)胞”的存在；血型抗體效價檢測（抗Rh抗體1:128）提示母體免疫反應(yīng)仍在活躍期；胎兒超聲顯示“胎兒頭皮水腫、腹腔積液”（中重度溶血導(dǎo)致胎兒貧血、高動力循環(huán)）。這些檢查結(jié)果為后續(xù)護(hù)理措施提供了“數(shù)據(jù)錨點(diǎn)”。

心理社會評估張女士反復(fù)詢問：“孩子會不會有事？”“我是不是害了他？”語氣中滿是自責(zé)與焦慮。其丈夫因工作原因未能及時到場，她獨(dú)自承受著生理與心理的雙重壓力。這提示我們，心理支持需貫穿整個護(hù)理過程。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：（一）有組織灌注無效（腎臟、胎兒）的危險與溶血導(dǎo)致血紅蛋白尿、胎兒貧血有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者腰痛、血紅蛋白82g/L、胎兒心率增快，提示腎臟血流灌注不足（血紅蛋白管型阻塞）與胎兒氧供不足（紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致攜氧能力下降）。

體溫過高與溶血反應(yīng)釋放致熱原、繼發(fā)感染風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：體溫37.8℃（低熱），溶血過程中紅細(xì)胞破壞釋放的細(xì)胞內(nèi)容物可激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放IL-1、TNF等致熱因子。

焦慮與擔(dān)心胎兒預(yù)后、疾病知識缺乏有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，情緒緊張，睡眠質(zhì)量差（主訴“昨晚只睡了2小時”）。（四）潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、胎兒窘迫與大量血紅蛋白沉積腎小管、胎兒嚴(yán)重貧血有關(guān)依據(jù)：患者尿量1500ml/24h（正常1000-2000ml），但尿比重1.010（正常1.015-1.025），提示腎臟濃縮功能受損；胎兒超聲示“大腦中動脈收縮期峰值流速（MCA-PSV）1.8MoM”（＞1.5MoM提示中重度貧血）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多靶點(diǎn)”的護(hù)理計劃，核心是“阻斷溶血進(jìn)程-保護(hù)靶器官功能-穩(wěn)定母胎狀態(tài)”。（一）目標(biāo)1：維持腎臟與胎兒組織灌注，24小時內(nèi)血紅蛋白≥90g/L，尿量≥1500ml/24h，胎兒心率≤160次/分措施：監(jiān)測與記錄：每2小時測量血壓、尿量（使用集尿袋精確計量），觀察尿液顏色變化（從醬油色轉(zhuǎn)清是好轉(zhuǎn)信號）；每4小時聽胎心，配合醫(yī)生行胎兒超聲監(jiān)測MCA-PSV（每1-2天1次）。促進(jìn)血紅蛋白代謝：遵醫(yī)囑靜脈輸注5%碳酸氫鈉（堿化尿液，防止血紅蛋白在腎小管沉積），維持尿量≥1ml/kg/h（張女士體重60kg，目標(biāo)尿量≥60ml/h）；鼓勵飲水（每日1500-2000ml），但避免短時間大量飲水加重心臟負(fù)擔(dān)。

護(hù)理目標(biāo)與措施糾正貧血：因患者為Rh陰性血，需緊急聯(lián)系血站準(zhǔn)備Rh陰性O(shè)型洗滌紅細(xì)胞（減少血漿中抗體干擾），輸血前雙人核對血型、交叉配血結(jié)果，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），初始滴速≤15滴/分，15分鐘后無異常再調(diào)至40滴/分。

目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至正常范圍（36-37.2℃）措施：物理降溫：體溫＜38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_腹部）、冰袋置于頸部兩側(cè)（避免冰袋直接接觸皮膚以防凍傷）；體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（妊娠晚期相對安全的退熱藥物），服藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄。預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作（如靜脈穿刺、會陰護(hù)理），指導(dǎo)患者勤漱口（生理鹽水漱口每日3次），避免交叉感染（限制陪護(hù)，病房每日紫外線消毒2次）。（三）目標(biāo)3：患者焦慮評分（SAS量表）3天內(nèi)從65分（中度焦慮）降至50分以下措施：知識宣教：用通俗語言解釋“溶血是母體抗體攻擊胎兒紅細(xì)胞，但我們可以通過治療控制抗體活性”，展示類似病例的成功預(yù)后（如“去年有位類似情況的媽媽，經(jīng)治療后寶寶出生時血紅蛋白正?！保?/p>

目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至正常范圍（36-37.2℃）情感支持：每日固定時間與患者溝通（如晨間護(hù)理時），傾聽她的擔(dān)憂；聯(lián)系其丈夫視頻通話，鼓勵家屬表達(dá)支持（其丈夫后來請假全程陪護(hù)，患者明顯放松）；必要時請心理科會診（本例未需要）。

目標(biāo)4：72小時內(nèi)無急性腎功能衰竭、胎兒窘迫發(fā)生措施：腎功能監(jiān)測：每12小時復(fù)查血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），若Scr＞133μmol/L（正常女性44-97μmol/L）提示腎功能損傷，需立即報告醫(yī)生，必要時行血液凈化治療（本例Scr維持在85μmol/L左右）。胎兒安危監(jiān)測：指導(dǎo)患者自數(shù)胎動（早中晚各1小時，每小時≥3次為正常），若胎動＜2次/小時或突然增多，立即通知醫(yī)護(hù)；配合醫(yī)生行羊膜腔穿刺（評估胎兒肺成熟度，必要時提前終止妊娠）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理Ⅱ型超敏反應(yīng)的并發(fā)癥往往是“病理級聯(lián)反應(yīng)”的延伸，護(hù)士需像“人體信號捕捉器”，從細(xì)微變化中識別危機(jī)。

急性腎功能衰竭觀察重點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/24h）、尿色加深（呈葡萄酒色）、血Scr進(jìn)行性升高、患者訴“腰背部脹痛加重”。護(hù)理：立即限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若需透析，做好動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管的護(hù)理（保持局部清潔，避免受壓）。

胎兒窘迫觀察重點(diǎn)：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)“晚期減速”（宮縮后胎心減慢，恢復(fù)緩慢）、胎動明顯減少（＜10次/12小時）、胎兒超聲示“羊水過少”（羊水指數(shù)＜5cm）。護(hù)理：立即予左側(cè)臥位、面罩吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖+維生素C（改善胎兒氧供）；若經(jīng)處理無改善，配合醫(yī)生做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（本例經(jīng)治療后胎兒狀態(tài)穩(wěn)定，孕37周剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，Apgar評分9分）。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察重點(diǎn)：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、注射部位滲血、牙齦出血，實(shí)驗(yàn)室檢查示血小板下降（＜100×10?/L）、PT延長（＞16秒）、纖維蛋白原降低（＜2g/L）。護(hù)理：避免不必要的穿刺（如盡量使用靜脈留置針），壓迫止血時間延長至5-10分鐘；遵醫(yī)囑輸注血小板、新鮮冰凍血漿，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。07ONE健康教育

健康教育患者出院時，我遞給她一本自制的“Ⅱ型超敏反應(yīng)護(hù)理手冊”，封面上寫著：“你的每一次小心，都是對寶寶最好的保護(hù)?！苯】到逃琛皬脑簝?nèi)延伸到院外”，重點(diǎn)圍繞“預(yù)防復(fù)發(fā)-監(jiān)測指標(biāo)-應(yīng)急處理”展開。

疾病知識宣教用圖示講解“Rh血型不合導(dǎo)致溶血的機(jī)制”（母體抗體如何通過胎盤），強(qiáng)調(diào)“下次妊娠需提前干預(yù)”（如孕28周注射抗D免疫球蛋白，中和進(jìn)入母體的胎兒Rh陽性紅細(xì)胞，防止抗體產(chǎn)生）。

用藥指導(dǎo)告知“避免自行服用藥物”（尤其是β-內(nèi)酰胺類抗生素、磺胺類等可能誘發(fā)藥物性溶血的藥物），若需用藥需提前告知醫(yī)生血型及過敏史。

監(jiān)測與隨訪指導(dǎo)“產(chǎn)后42天復(fù)查抗Rh抗體效價”（若仍陽性需繼續(xù)監(jiān)測）；寶寶需定期查血常規(guī)（前3個月每2周1次），觀察是否出現(xiàn)“貧血、黃疸”（如皮膚黃染加重、精神萎靡、拒奶需立即就醫(yī)）。

心理調(diào)適鼓勵加入“Rh陰性血型媽媽群”，分享經(jīng)驗(yàn)；提醒“焦慮情緒可能影響乳汁分泌”，可通過冥想、聽音樂緩解壓力。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起張女士出院時，抱著寶寶向我道謝的場景，我更深切體會到：Ⅱ型超敏反應(yīng)的護(hù)理，不僅是“處理溶血、監(jiān)測指標(biāo)”的技術(shù)活，更是“理解病理、共情患者”的人文課。從識別“茶色尿”背后的血紅蛋白尿，