循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：主動(dòng)脈瓣反流課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為心內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我總記得第一次獨(dú)立接診主動(dòng)脈瓣反流患者時(shí)的緊張與震撼——那是一位52歲的貨車司機(jī)，主訴“爬兩層樓梯就喘得扶墻”，聽(tīng)診器剛放上他左胸骨緣第三肋間，就傳來(lái)一陣高調(diào)的、遞減型的嘆氣樣舒張期雜音，像極了風(fēng)吹過(guò)漏風(fēng)的窗戶。那聲音至今仍刻在我腦海里，因?yàn)樗粌H是疾病的信號(hào)，更串聯(lián)著患者的生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)，甚至生命安危。主動(dòng)脈瓣反流（AorticRegurgitation,AR）是指主動(dòng)脈瓣在舒張期無(wú)法完全閉合，導(dǎo)致血液從主動(dòng)脈逆流入左心室的病理狀態(tài)。根據(jù)病程，它分為急性與慢性：急性多由感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層等急癥引發(fā)，病情兇險(xiǎn)；慢性則常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病（我科近5年收治的AR患者中，風(fēng)濕性占比43%）、退行性瓣膜病變或先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人主動(dòng)脈瓣反流的患病率約為2.8%，65歲以上人群可達(dá)13%，且隨著人口老齡化，這個(gè)數(shù)字還在攀升。

前言對(duì)我們護(hù)理工作者而言，AR的護(hù)理絕非“測(cè)血壓、記尿量”這么簡(jiǎn)單。它需要我們像“心臟的守護(hù)者”，既要敏銳捕捉早期癥狀（比如患者常忽視的夜間陣發(fā)性干咳），又要在病情惡化時(shí)快速響應(yīng)（如急性左心衰的搶救）；既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)、反流分?jǐn)?shù)），更要理解他們的心理壓力（“會(huì)不會(huì)突然猝死？”“還能開(kāi)車嗎？”）。接下來(lái)，我將結(jié)合近期管床的一個(gè)典型病例，與大家分享AR患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02ONE病例介紹

病例介紹患者王某，男，58歲，退休教師，因“活動(dòng)后氣短3個(gè)月，加重伴夜間不能平臥1周”于2023年8月15日入院。

現(xiàn)病史患者3個(gè)月前爬3層樓梯時(shí)出現(xiàn)氣短，休息5分鐘緩解，未重視；1周前癥狀加重，快走100米即感胸悶、咳嗽（白色泡沫痰），夜間需高枕臥位，偶有憋醒，坐起后10分鐘緩解。無(wú)胸痛、發(fā)熱，尿量較前減少（每日約800ml），雙下肢輕度水腫。既往史有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史30年（青年時(shí)期曾因鏈球菌感染反復(fù)發(fā)熱），否認(rèn)高血壓、糖尿?。晃鼰熓?0年（10支/日），已戒3年；飲酒少量，無(wú)家族心臟病史。體格檢查T36.5℃，P92次/分（律齊），R20次/分，BP140/50mmHg（脈壓90mmHg）；神清，半臥位，口唇無(wú)發(fā)紺；頸靜脈無(wú)怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動(dòng)向左下移位（第5肋間左鎖骨中線外1cm），

現(xiàn)病史心界向左擴(kuò)大；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣3、4肋間）可聞及3/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)；周圍血管征陽(yáng)性：水沖脈（握患者手腕時(shí)能感知明顯的“驟起驟落”）、槍擊音（聽(tīng)診器輕壓股動(dòng)脈聞及“嗒-嗒”音）。輔助檢查心臟超聲（經(jīng)胸）：主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化，開(kāi)放可，閉合時(shí)可見(jiàn)裂隙；舒張期左室流出道探及五彩反流束（反流面積占左室流出道45%），為中-重度反流；左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）65mm（正常<55mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%（正常50%-70%）。

現(xiàn)病史心電圖：竇性心律，左室高電壓（V5導(dǎo)聯(lián)R波=3.5mV），ST-T改變（V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平）。胸部X線：左心室增大（“靴型心”），主動(dòng)脈弓突出。診療經(jīng)過(guò)入院診斷：慢性主動(dòng)脈瓣反流（中-重度）、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。予呋塞米20mgqd利尿，培哚普利2mgqd抑制心室重構(gòu)，美托洛爾12.5mgbid控制心率，同時(shí)完善術(shù)前評(píng)估（患者有外科換瓣指征，但因顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)暫選擇保守治療）。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：AR的“溫和”表象下藏著“溫柔的陷阱”——患者可能長(zhǎng)期耐受癥狀，直到左室失代償才就診，此時(shí)心肌已發(fā)生不可逆損傷。因此，護(hù)理的關(guān)鍵在于“早識(shí)別、早干預(yù)、早教育”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王老師這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要像“偵探”一樣挖掘隱藏的病情線索，又要像“朋友”一樣傾聽(tīng)他的擔(dān)憂。

健康史評(píng)估病因追溯：重點(diǎn)詢問(wèn)風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎（如拔牙后發(fā)熱史）、胸部外傷等病史。王老師的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”提示鏈球菌感染可能損傷瓣膜，是AR的重要誘因。癥狀演變：從“爬樓梯氣短”到“夜間不能平臥”，提示心功能從Ⅱ級(jí)進(jìn)展至Ⅲ級(jí)，需警惕左室代償期向失代償期過(guò)渡。用藥與依從性：患者入院前未規(guī)律服藥（“覺(jué)得癥狀不重，沒(méi)必要吃藥”），這可能加速心室重構(gòu)。

身體狀況評(píng)估生命體征：脈壓增寬（收縮壓高、舒張壓低）是AR的典型表現(xiàn)（主動(dòng)脈血反流導(dǎo)致舒張期動(dòng)脈充盈不足），王老師BP140/50mmHg，脈壓90mmHg，符合中-重度反流特征。心臟體征：心尖搏動(dòng)左下移位、心界擴(kuò)大提示左室增大；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音的強(qiáng)度與反流程度并不完全平行（重度反流時(shí)雜音可能因左室舒張壓快速升高而減弱），但雜音的傳導(dǎo)方向（向心尖部）提示反流束沖擊二尖瓣前葉，需與二尖瓣狹窄鑒別。周圍血管征：水沖脈、槍擊音是由于收縮期動(dòng)脈快速充盈、舒張期血液反流導(dǎo)致脈壓增大，是AR的特異性體征，需與甲亢、貧血等鑒別（后兩者無(wú)心臟雜音）。

心理社會(huì)評(píng)估王老師入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我是不是必須換瓣？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“以后還能接送孫子嗎？”這些問(wèn)題反映出他對(duì)疾病的認(rèn)知不足（誤以為“不疼就不嚴(yán)重”）、對(duì)手術(shù)的恐懼（鄰居因心臟手術(shù)去世的陰影），以及對(duì)家庭角色（“接送孫子”是他退休后的主要生活重心）喪失的焦慮。其女兒陪同就診，但表示“父親總說(shuō)‘老毛病，沒(méi)事’，我們也沒(méi)多問(wèn)”，提示家庭支持系統(tǒng)需加強(qiáng)。

輔助檢查解讀心臟超聲是AR診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。王老師的反流面積占左室流出道45%（≥30%為中度，≥50%為重度），結(jié)合LVEDD65mm（>60mm提示左室失代償）、LVEF50%（正常低限），提示已處于“手術(shù)臨界期”——此時(shí)手術(shù)可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，若拖延可能進(jìn)展為不可逆心衰。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)王老師的核心問(wèn)題不僅是“心臟瓣膜的漏洞”，更是“對(duì)疾病認(rèn)知的漏洞”和“家庭支持的漏洞”，這為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了方向。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：

氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：患者夜間不能平臥、雙肺底濕啰音，是肺毛細(xì)血管靜水壓升高、肺泡滲出增多的表現(xiàn)。

活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：快走100米即氣短，日?；顒?dòng)受限。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容013.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭與重度反流致左室容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)依據(jù)：LVEDD增大、LVEF下降，提示左室代償能力接近極限。02

焦慮與疾病進(jìn)展、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及家庭角色改變有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提及“接送孫子”時(shí)眼眶發(fā)紅。5.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏主動(dòng)脈瓣反流的疾病管理知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)依據(jù)：入院前未規(guī)律服藥，認(rèn)為“癥狀輕=病情輕”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損直接影響活動(dòng)耐力，而活動(dòng)耐力下降又加重焦慮；若不及時(shí)干預(yù)，潛在并發(fā)癥可能迅速惡化病情；知識(shí)缺乏則是所有問(wèn)題的“根源”——患者若不理解“控制容量負(fù)荷”的重要性，可能自行調(diào)整飲食或停藥，導(dǎo)致前功盡棄。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過(guò)“個(gè)體化、可操作”的措施落實(shí)。目標(biāo)1：患者24小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解，48小時(shí)內(nèi)雙肺濕啰音減少措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量，緩解肺淤血。王老師夜間易憋醒，我們?yōu)樗麥?zhǔn)備了可調(diào)節(jié)的氣墊床，指導(dǎo)他“若平躺不適，立即搖高床頭”。氧療：低流量吸氧（2-3L/min），維持SpO?≥95%。注意觀察患者對(duì)吸氧的反應(yīng)——若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率<12次/分），需及時(shí)調(diào)整（AR患者多為低氧血癥，一般無(wú)需擔(dān)心CO?潴留）。

護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑使用：呋塞米20mg晨服（避免夜間排尿影響休息），監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)每日1500-2000ml），記錄24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500ml）。王老師入院第1天尿量?jī)H800ml，我們提醒醫(yī)生調(diào)整劑量至40mgqd，第2天尿量增至1600ml，夜間已能平臥。目標(biāo)2：患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力提高，能完成室內(nèi)步行50米無(wú)明顯氣短措施：活動(dòng)分級(jí)指導(dǎo)：采用“漸進(jìn)式活動(dòng)法”：急性期（前3天）以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助翻身、四肢伸展）為主；第4天可坐于床旁10分鐘/次，2次/日；第5天室內(nèi)扶墻行走10米/次，3次/日；第7天目標(biāo)50米。每次活動(dòng)后監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、呼吸（不超過(guò)30次/分）及自覺(jué)癥狀（無(wú)胸痛、頭暈）。王老師起初擔(dān)心“活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)”，我們用他熟悉的“養(yǎng)花”打比方：“就像給花澆水，太少會(huì)干，太多會(huì)澇，活動(dòng)也得慢慢來(lái)，讓心臟適應(yīng)。”

護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：低鹽（<3g/日）、高蛋白（1.2g/kg體重）、高維生素飲食（如魚(yú)肉、雞蛋、綠葉菜）。王老師偏好腌菜，我們特意聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科定制了“低鹽版醬牛肉”，讓他既能滿足口味，又不違反飲食原則。

目標(biāo)3：住院期間無(wú)急性左心衰竭發(fā)生措施：病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、血壓脈壓），每日測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物），若單日體重增加>1kg，提示水鈉潴留，需警惕心衰加重。王老師入院第3天體重增加0.8kg，我們及時(shí)提醒醫(yī)生加用螺內(nèi)酯20mgqd，后續(xù)體重穩(wěn)定。避免誘因：指導(dǎo)患者避免用力排便（予乳果糖10mlbid預(yù)防便秘）、情緒激動(dòng)（播放輕音樂(lè)緩解焦慮）、飽餐（少量多餐，每日5-6餐）。目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（HAMA量表）1周內(nèi)從18分（中度焦慮）降至10分以下措施：

目標(biāo)3：住院期間無(wú)急性左心衰竭發(fā)生認(rèn)知行為干預(yù)：用心臟模型演示AR的病理過(guò)程（“瓣膜就像家門，關(guān)不嚴(yán)了，血液就會(huì)倒流，增加心臟負(fù)擔(dān)”），結(jié)合王老師的超聲視頻（反流束的動(dòng)態(tài)圖像），讓他直觀理解病情。社會(huì)支持強(qiáng)化：組織家屬參與護(hù)理查房，解釋“家庭鼓勵(lì)比藥物更重要”。王老師的女兒主動(dòng)學(xué)習(xí)“如何觀察父親的呼吸頻率”，并承諾“以后每天陪他散步”，這讓他明顯放松（查房時(shí)他說(shuō)：“有閨女盯著，我不敢偷懶”）。目標(biāo)5：患者出院前能復(fù)述“限鹽、服藥、監(jiān)測(cè)”3項(xiàng)核心要點(diǎn)措施：

目標(biāo)3：住院期間無(wú)急性左心衰竭發(fā)生個(gè)性化教育單：用大字、圖標(biāo)制作“AR自我管理手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注：①鹽勺（3g鹽≈1啤酒瓶蓋）；②常用藥的作用（呋塞米——排小便、培哚普利——保護(hù)心臟）及漏服處理（呋塞米漏服當(dāng)日補(bǔ)，培哚普利漏服次日正常劑量）；③監(jiān)測(cè)指標(biāo)（每日晨起體重、尿量，出現(xiàn)“體重增1kg、尿量減300ml、夜間憋醒”及時(shí)就診）。情景模擬：讓王老師模擬“發(fā)現(xiàn)體重增加”后的應(yīng)對(duì)流程（“先回憶昨天吃了什么——是不是吃了腌菜？然后增加1片呋塞米？還是直接打電話問(wèn)護(hù)士？”），通過(guò)糾錯(cuò)強(qiáng)化記憶。這些措施不是“紙上談兵”，而是基于王老師的具體情況“量身定制”。比如他偏好咸食，我們沒(méi)有簡(jiǎn)單禁止，而是提供替代方案；他擔(dān)心手術(shù)，我們沒(méi)有強(qiáng)行說(shuō)服，而是先幫他控制癥狀，再逐步討論手術(shù)利弊。護(hù)理的溫度，就藏在這些“具體”里。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AR的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，可能在患者“感覺(jué)良好”時(shí)突然引爆。我們需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：

急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸>30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理措施：立即取端坐位（雙腿下垂），減少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，改善通氣）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米40-80mg、西地蘭0.2-0.4mg（注意監(jiān)測(cè)心率，<60次/分禁用）；心理安撫（“我們?cè)谀磉?，馬上就會(huì)緩解”），避免因恐懼加重缺氧。

感染性心內(nèi)膜炎觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（體溫>38.5℃持續(xù)3天）、乏力、食欲減退、新出現(xiàn)的心臟雜音（瓣膜贅生物脫落或穿孔）、皮膚黏膜瘀點(diǎn)（甲床下出血、Osler結(jié)節(jié)）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（靜脈穿刺時(shí)碘伏消毒3遍，留置針3天更換）；指導(dǎo)口腔衛(wèi)生（飯后漱口，用軟毛牙刷，避免牙齦出血）；若需拔牙、內(nèi)鏡檢查，提前3天使用抗生素（如阿莫西林2g口服）；發(fā)熱時(shí)及時(shí)采血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血，2小時(shí)內(nèi)2套，間隔15分鐘）。

心律失常（以室性早搏、房顫多見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、黑矇，心電圖顯示室早二聯(lián)律、房顫（R-R間期絕對(duì)不齊）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏頻率（>5次/分需警惕）；避免誘因（低鉀血癥：監(jiān)測(cè)血鉀，呋塞米聯(lián)用螺內(nèi)酯預(yù)防；缺氧：維持SpO?≥95%）；遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥（如胺碘酮），注意觀察QT間期（>500ms需停藥）。王老師住院期間曾出現(xiàn)1次低熱（37.8℃），我們立即排查：無(wú)咳嗽、尿路刺激征，口腔無(wú)潰瘍，最終確認(rèn)是“吸收熱”（心衰改善后體溫自行下降）。這次經(jīng)歷讓我更堅(jiān)信：“細(xì)致觀察”是避免并發(fā)癥的第一道防線。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王老師拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢說(shuō)實(shí)話了——?jiǎng)側(cè)朐簳r(shí)我覺(jué)得你們‘管得太嚴(yán)’，不讓吃咸菜、不讓多走，現(xiàn)在才明白，這些都是為我好。”這讓我意識(shí)到，健康教育的關(guān)鍵不是“灌輸知識(shí)”，而是“建立信任”。

疾病知識(shí)教育用“問(wèn)答式”幫助患者理解：“為什么我的血壓壓差這么大？”→“主動(dòng)脈瓣關(guān)不嚴(yán)，心臟收縮時(shí)血沖出去（收縮壓高），舒張時(shí)血又流回來(lái)（舒張壓低），所以壓差大?！薄白笫以龃笥惺裁次ｋU(xiǎn)？”→“就像氣球吹太大，彈性會(huì)變差，以后心臟泵血就沒(méi)力氣了，所以現(xiàn)在要吃藥（培哚普利）幫它‘縮小’?！?/p>

用藥指導(dǎo)利尿劑：呋塞米早上吃（避免夜尿），長(zhǎng)期用需補(bǔ)鉀（吃香蕉、橙子），如果尿量突然減少（<400ml/日），立即停藥就診。β受體阻滯劑（美托洛爾）：要“慢加慢減”，不能突然停藥（可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心衰加重），自測(cè)心率（目標(biāo)55-65次/分，<50次/分需停藥）。ACEI（培哚普利）：可能引起干咳（如果咳嗽影響生活，找醫(yī)生換用ARB類），監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓<90mmHg需調(diào)整劑量）。

生活方式指導(dǎo)活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快跑），可選擇散步（每日30分鐘，心率不超過(guò)100次/分）、太極拳；01感染預(yù)防：感冒高發(fā)季戴口罩，不去人多的地方；拔牙、做胃