202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：產(chǎn)后出血課件01PARTONE前言前言作為一名在產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生的‘生死時(shí)速’，更是我們護(hù)士的‘生命防線’?！边@句話像一根弦，每當(dāng)產(chǎn)房紅燈亮起、監(jiān)護(hù)儀發(fā)出急促警報(bào)時(shí)，就會(huì)在我腦海里繃得緊緊的。產(chǎn)后出血（PPH）是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，約25%的孕產(chǎn)婦死亡由其直接導(dǎo)致。在我國(guó)，盡管圍產(chǎn)期保健水平大幅提升，產(chǎn)后出血仍占分娩總數(shù)的2%-3%，且50%的嚴(yán)重出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)——這段被稱為“黃金2小時(shí)”的關(guān)鍵期，每一秒都關(guān)乎產(chǎn)婦的生命。我曾在夜班遇到過一位產(chǎn)后30分鐘出血量達(dá)800ml的初產(chǎn)婦，當(dāng)時(shí)她面色蒼白、四肢濕冷，家屬在產(chǎn)房外急得直跺腳。我們團(tuán)隊(duì)用了40分鐘完成補(bǔ)液、宮縮劑應(yīng)用、宮腔填塞等操作，最終將出血量控制在1000ml以內(nèi)。那次經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：產(chǎn)后出血的救治不僅需要快速的醫(yī)療決策，更依賴于護(hù)理人員精準(zhǔn)的評(píng)估、及時(shí)的干預(yù)和細(xì)致的觀察。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵技能，希望能為各位同仁提供一份“可復(fù)制的急救指南”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年5月12日，我值白班。下午3點(diǎn)15分，產(chǎn)房傳來緊急呼叫：“3床，G2P1，孕40+2周順產(chǎn)，胎兒娩出后15分鐘，陰道出血量約500ml，子宮軟如‘布袋’，血壓90/55mmHg，心率110次/分！”我迅速推著急救車沖進(jìn)產(chǎn)房。產(chǎn)婦王女士，28歲，孕期BMI26，妊娠糖尿病史，產(chǎn)前B超提示“巨大兒可能”（預(yù)估體重4200g）。分娩過程順利，胎兒體重4350g，胎盤自然娩出完整，但子宮底臍上2指，輪廓不清，按摩后有少量血液及血塊涌出。助產(chǎn)士已建立兩條靜脈通路，一條輸注縮宮素（10U加入500ml生理鹽水），另一條準(zhǔn)備輸注林格液?！袄钺t(yī)生，產(chǎn)婦宮縮持續(xù)疲軟，出血量累計(jì)700ml了！”助產(chǎn)士大聲匯報(bào)。此時(shí)王女士開始煩躁，抓著我的手說：“護(hù)士，我頭暈……”她的指甲床已經(jīng)泛白，監(jiān)測(cè)儀顯示血氧95%，血壓85/50mmHg，心率120次/分——典型的早期休克表現(xiàn)。病例介紹我們立即啟動(dòng)產(chǎn)后出血三級(jí)急救流程：靜脈推注卡前列素氨丁三醇250μg（卡貝縮宮素），同時(shí)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液2U；我則持續(xù)雙手按壓子宮（一手在恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手置于宮底，均勻有節(jié)律地按摩），5分鐘后子宮逐漸變硬如“額頭”，陰道出血減少至點(diǎn)滴狀。1小時(shí)后復(fù)查血紅蛋白85g/L（產(chǎn)前110g/L），出血量累計(jì)1200ml，生命體征穩(wěn)定（BP105/65mmHg，HR95次/分）。這個(gè)病例集中體現(xiàn)了產(chǎn)后出血的三大高危因素：子宮收縮乏力（巨大兒導(dǎo)致子宮過度膨脹）、產(chǎn)程因素（無，但巨大兒增加宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)）、產(chǎn)婦合并癥（妊娠糖尿?。６o(hù)理人員在其中的快速反應(yīng)——從出血量評(píng)估、子宮狀態(tài)觸診到靜脈通路維護(hù)，每一步都直接影響救治效果。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)產(chǎn)后出血，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)”，重點(diǎn)圍繞“出血原因、出血量、生命體征、全身狀態(tài)”四大維度展開，這是后續(xù)干預(yù)的“指南針”。快速識(shí)別出血原因產(chǎn)后出血的四大主因：子宮收縮乏力（占70%-80%）、胎盤因素（胎盤殘留/植入）、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。護(hù)理評(píng)估需通過“望、觸、問”快速鑒別。望：觀察出血性狀——宮縮乏力多為“涌血”伴大血塊；軟產(chǎn)道損傷多為“持續(xù)鮮血”不凝；胎盤殘留可見“組織物排出”；凝血功能障礙則表現(xiàn)為“滲血不止”、注射部位瘀斑。觸：雙手觸診子宮（宮底高度、硬度、輪廓）——宮縮乏力時(shí)子宮軟、輪廓不清、宮底升高；胎盤殘留時(shí)子宮收縮好但持續(xù)出血；軟產(chǎn)道損傷時(shí)子宮收縮佳但陰道壁可觸及血腫。問：追問病史——是否有多次流產(chǎn)史（胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)）、孕期是否貧血（影響耐受出血量）、是否使用抗凝藥物（凝血功能異常）。以王女士為例，她的子宮“軟如布袋”、出血伴大血塊，結(jié)合巨大兒病史，首先鎖定“子宮收縮乏力”為主要原因。32145精準(zhǔn)評(píng)估出血量“低估出血量”是產(chǎn)后出血救治的常見誤區(qū)。我們采用“四法聯(lián)用”：稱重法：分娩后所有使用的敷料、會(huì)陰墊均需稱重（血液重量=濕重-干重，出血量=血液重量/1.05，因血液密度約1.05g/ml）。王女士的會(huì)陰墊濕重350g，干重50g，計(jì)算得（350-50）/1.05≈285ml；容積法：接血器直接測(cè)量，王女士分娩后接血器內(nèi)血液200ml；休克指數(shù)（SI）：SI=心率/收縮壓。王女士出血初期SI=110/90≈1.22（正常0.5-0.7），提示失血量約15%-30%（800-1500ml）；血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后2小時(shí)血紅蛋白下降＞10g/L或HCT下降＞3%，提示活動(dòng)性出血。王女士產(chǎn)前Hb110g/L，產(chǎn)后1小時(shí)Hb85g/L，下降25g/L，證實(shí)出血量大。全面評(píng)估全身狀態(tài)除了出血本身，還需關(guān)注產(chǎn)婦的“整體反應(yīng)”：皮膚是否濕冷、意識(shí)是否清晰（早期煩躁，晚期淡漠）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、甲床/唇色（蒼白程度反映貧血）。王女士出血初期煩躁、四肢濕冷、尿量30ml/h（體重65kg，0.46ml/kg/h），這些都提示需緊急補(bǔ)液。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的護(hù)理診斷需“以問題為導(dǎo)向”，抓住主要矛盾。以王女士為例，我們列出以下核心診斷：體液不足與子宮收縮乏力致大量失血有關(guān)依據(jù)：血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（120次/分）、血紅蛋白降低（85g/L）、尿量減少（30ml/h）。組織灌注無效（外周）與失血性休克致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：皮膚濕冷、甲床蒼白、四肢末梢發(fā)紺（血氧95%但指端涼）。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)1依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢問“我會(huì)不會(huì)死？”“孩子怎么樣？”，家屬在門外踱步、頻繁詢問病情。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2（四）有感染的危險(xiǎn)與大量出血致免疫力下降、宮腔操作（如清宮）有關(guān)依據(jù)：出血量大（1200ml）、產(chǎn)程中存在會(huì)陰側(cè)切（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)缺乏（特定）缺乏產(chǎn)后出血預(yù)防及自我觀察的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：產(chǎn)婦產(chǎn)前未接受過產(chǎn)后出血健康教育，對(duì)“惡露異?！薄白訉m按摩”無認(rèn)知。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“具體、可操作”，且需根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。體液不足目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h（32.5ml/h），4小時(shí)內(nèi)血紅蛋白上升至90g/L以上。措施：快速補(bǔ)液：建立2條大口徑靜脈通路（18G留置針），一條輸注晶體液（林格液），按“3:1”原則（失血量1ml補(bǔ)3ml晶體），王女士失血1200ml，需補(bǔ)3600ml；另一條輸注膠體液（羥乙基淀粉）提升膠體滲透壓；輸血支持：血紅蛋白＜70g/L需輸紅細(xì)胞，王女士Hb85g/L但持續(xù)出血，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U（輸血前雙人核對(duì)，觀察輸血反應(yīng)）；體液不足藥物促宮縮：在縮宮素基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌肉注射），觀察子宮硬度變化（用藥10分鐘后子宮由軟變硬）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、尿量，每30分鐘稱會(huì)陰墊重量，動(dòng)態(tài)評(píng)估補(bǔ)液效果。組織灌注無效目標(biāo)：30分鐘內(nèi)四肢轉(zhuǎn)暖，甲床紅潤(rùn)，血氧飽和度≥98%。措施：體位管理：取中凹位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；保暖：使用恒溫毯（37℃），避免低體溫加重凝血障礙（王女士入院時(shí)體溫36.2℃，低于正常36.5℃-37.5℃）；氧療：面罩吸氧（6-8L/min），維持血氧＞98%（王女士吸氧后血氧升至99%）；微循環(huán)觀察：每10分鐘觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)（由弱變強(qiáng)）、觀察指端復(fù)溫時(shí)間（從＞5秒縮短至2秒）。焦慮目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦情緒平穩(wěn)，能配合治療；家屬理解病情，焦慮評(píng)分（SAS）下降20分以上。措施：情感支持：握住產(chǎn)婦的手，用平穩(wěn)的語氣說：“王女士，我們正在全力幫您止血，您的子宮已經(jīng)變硬了，出血在減少，您配合我們保持呼吸均勻，好嗎？”（避免說“別害怕”等空洞安慰）；信息透明：每5分鐘向家屬匯報(bào)進(jìn)展：“現(xiàn)在出血已經(jīng)控制，血壓在回升，產(chǎn)婦狀態(tài)穩(wěn)定。”（避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯）；轉(zhuǎn)移注意力：指導(dǎo)產(chǎn)婦做深呼吸（用“吸氣-屏住-呼氣”的節(jié)奏），減輕緊張感。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)體溫≤38℃，白細(xì)胞≤15×10?/L，會(huì)陰無紅腫滲液。措施：無菌操作：所有宮腔操作（如清宮、填塞）嚴(yán)格消毒，術(shù)后予廣譜抗生素（頭孢曲松2g靜滴qd）；會(huì)陰護(hù)理：用0.05%聚維酮碘溶液擦洗會(huì)陰，2次/日，大便后及時(shí)清潔；觀察指標(biāo)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察惡露性狀（正常為血性，無臭味），王女士產(chǎn)后24小時(shí)惡露量減少，無異味，體溫36.8℃，未發(fā)生感染。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前產(chǎn)婦及家屬能復(fù)述“產(chǎn)后出血自我觀察要點(diǎn)”，掌握子宮按摩方法。措施：一對(duì)一宣教：用卡片圖示講解“正常惡露”（產(chǎn)后3-4天血性，后轉(zhuǎn)為漿液性、白色）與“異常惡露”（量突然增多、有血塊、臭味）；示范指導(dǎo)：手把手教家屬觸摸宮底（平臍或臍下1指為正常），演示“環(huán)形按摩法”（手掌置于宮底，順時(shí)針輕揉）；發(fā)放手冊(cè)：包含“產(chǎn)后24小時(shí)注意事項(xiàng)”“緊急聯(lián)系電話”等實(shí)用信息。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后出血的“連鎖反應(yīng)”往往比出血本身更危險(xiǎn)，常見并發(fā)癥包括失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI），護(hù)理人員需“眼觀六路，耳聽八方”。失血性休克觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從煩躁到嗜睡）、血壓（持續(xù)下降）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、皮膚（花斑、發(fā)紺）。王女士出血初期煩躁，若未及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為意識(shí)模糊。護(hù)理：除快速補(bǔ)液外，需保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)防誤吸），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量），必要時(shí)留置導(dǎo)尿（王女士即予導(dǎo)尿，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量）。DIC觀察要點(diǎn)：注射部位瘀斑、牙齦出血、陰道出血不凝（血塊＜50%）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLT＜100×10?/L，PT/APTT延長(zhǎng)）。王女士出血后我們立即送檢凝血功能（D-二聚體2.5μg/ml，F(xiàn)IB2.1g/L，處于臨界值），密切觀察是否有出血不凝現(xiàn)象（她的血液靜置后有血塊，未進(jìn)展為DIC）。護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（減少出血點(diǎn)），遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子（如冷沉淀），若出現(xiàn)DIC，需配合醫(yī)生進(jìn)行肝素治療（需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)APTT）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/24h）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L）、尿素氮升高（＞7.1mmol/L）。王女士出血后尿量30ml/h，我們每小時(shí)記錄尿量，補(bǔ)液后2小時(shí)尿量升至45ml/h（0.69ml/kg/h），未發(fā)生AKI。護(hù)理：維持收縮壓≥90mmHg（保證腎灌注），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測(cè)血生化（每6小時(shí)查一次腎功能）。07PARTONE健康教育健康教育產(chǎn)后出血的預(yù)防遠(yuǎn)勝于救治，健康教育需覆蓋“產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后”全周期，重點(diǎn)針對(duì)高危人群（如多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤產(chǎn)婦）。產(chǎn)前健康教育高危篩查：孕28周起評(píng)估高危因素（如B超檢查胎盤位置、測(cè)量宮高腹圍預(yù)估胎兒大小），王女士孕32周B超提示胎兒偏大，我們指導(dǎo)她控制飲食（減少碳水化合物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白），監(jiān)測(cè)血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)＜6.7mmol/L）；知識(shí)普及：通過孕婦學(xué)校講解“產(chǎn)后出血的常見表現(xiàn)”（如惡露突然增多、頭暈心慌），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員”的重要性；心理準(zhǔn)備：告知“產(chǎn)后2小時(shí)需留在產(chǎn)房觀察”“醫(yī)護(hù)人員會(huì)頻繁按壓子宮”，減少產(chǎn)婦的陌生感和恐懼感。產(chǎn)時(shí)健康教育030201配合用力：指導(dǎo)產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程正確屏氣（宮縮時(shí)向下用力，間歇期放松），避免過度屏氣導(dǎo)致宮頸水腫（增加軟產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)）；及時(shí)反饋：鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)不適（如“肛門墜脹感”可能提示陰道血腫），王女士分娩時(shí)未訴特殊不適，產(chǎn)后出血主要因?qū)m縮乏力；家屬參與：允許一位家屬陪同（需穿無菌衣），給予情感支持（如握住產(chǎn)婦的手、輕聲鼓勵(lì)）。產(chǎn)后健康教育自我觀察：告知“正常惡露量少于月經(jīng)量，若1小時(shí)浸透1片衛(wèi)生巾需立即呼叫”；子宮護(hù)理：指導(dǎo)產(chǎn)婦/家屬觸摸宮底（每日同一時(shí)間，平臍或臍下為正常），若宮底升高、變軟，需按摩子宮（順時(shí)針環(huán)形按摩10分鐘/次，3次/日）；康復(fù)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后42天內(nèi)避免重體力勞動(dòng)”“哺乳期繼續(xù)補(bǔ)鐵（如多糖鐵復(fù)合物150mgqd）”，王女士出院時(shí)血紅蛋白92g/L，我們叮囑她繼續(xù)口服鐵劑，產(chǎn)后42天復(fù)查。08PARTONE總結(jié)總