一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：心臟外科溝通課件01前言前言站在心臟外科的護(hù)士站里，透過(guò)玻璃望著監(jiān)護(hù)室里那排閃爍的儀器，聽(tīng)著規(guī)律的“嘀——咚”心跳聲，我總會(huì)想起帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“心臟外科的刀，割開(kāi)的不僅是胸骨，更是患者和家屬對(duì)生命的最后一重期待?！痹谶@個(gè)與死神賽跑的科室里，我們每天面對(duì)的不僅是復(fù)雜的手術(shù)、精密的儀器，更是一個(gè)個(gè)有血有肉的個(gè)體——他們可能是剛退休準(zhǔn)備含飴弄孫的父親，可能是為孩子攢學(xué)費(fèi)的母親，也可能是對(duì)未來(lái)充滿憧憬的年輕人。醫(yī)學(xué)人文與溝通，從來(lái)不是教科書(shū)上冰冷的章節(jié)，而是我們?cè)谂R床一線用體溫焐熱的“生命對(duì)話”。記得有位老教授曾說(shuō)：“心臟外科醫(yī)生的手能修復(fù)心臟的結(jié)構(gòu)，但心臟外科護(hù)士的嘴和心，才能修復(fù)患者破碎的希望?！边@句話讓我在12年的護(hù)理生涯中始終銘記：技術(shù)是基石，溝通是橋梁，而人文關(guān)懷則是讓這座橋梁有溫度的“鋼筋混凝土”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家分享我們?cè)谛呐K外科護(hù)理中如何通過(guò)“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程溝通，讓醫(yī)學(xué)不僅有“精度”，更有“溫度”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的李叔。他是一名長(zhǎng)途貨車司機(jī)，平時(shí)身體硬朗，連感冒都很少，但近3個(gè)月來(lái)總覺(jué)得“胸口像壓了塊石頭”，爬兩層樓梯就氣喘吁吁。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了心臟彩超后，提示“主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全，左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF值）45%”（正常EF值≥50%）。李叔的兒子小陳是剛工作的程序員，陪父親來(lái)住院時(shí)，手里攥著一沓檢查單，手指因?yàn)橛昧Πl(fā)白。他反復(fù)問(wèn)：“醫(yī)生，我爸這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？要是下不了手術(shù)臺(tái)怎么辦？”而李叔自己則強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，拍著兒子肩膀說(shuō)：“別瞎想，我這老骨頭硬著呢！”但我注意到他深夜在病房里翻來(lái)覆去，枕頭邊放著和孫子的合影——那是他手機(jī)屏保，照片里小孫子正扒著他的膝蓋喊“爺爺抱抱”。病例介紹我們的治療團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后，決定為李叔行“體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣）”。手術(shù)由張主任主刀，歷時(shí)4小時(shí)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間62分鐘，體外循環(huán)時(shí)間95分鐘，術(shù)中出血400ml，輸紅細(xì)胞2U，手術(shù)順利關(guān)胸。術(shù)后李叔被轉(zhuǎn)入心臟外科監(jiān)護(hù)室（CSICU），帶氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），心包、縱隔引流管各一根。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)剛從手術(shù)室轉(zhuǎn)回的李叔，我們的護(hù)理評(píng)估必須“既見(jiàn)森林，又見(jiàn)樹(shù)木”——既要關(guān)注生命體征的細(xì)微變化，也要捕捉他和家屬的情緒波動(dòng)。生理評(píng)估術(shù)后6小時(shí)內(nèi)是監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵期。李叔返回CSICU時(shí)，心率105次/分（正常60-100次/分），血壓110/70mmHg（目標(biāo)維持100-130/60-80mmHg），CVP12cmH?O（正常5-12cmH?O），體溫36.2℃（術(shù)后低體溫易誘發(fā)心律失常），動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）98%（經(jīng)呼吸機(jī)輔助）。心包縱隔引流液每小時(shí)約50ml，顏色鮮紅，無(wú)凝塊（需警惕活動(dòng)性出血）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。心理與社會(huì)評(píng)估李叔清醒后，因氣管插管無(wú)法說(shuō)話，只能用眼神和手勢(shì)表達(dá)需求。我握著他的手，看到他目光急切地掃向監(jiān)護(hù)儀，又看向門口——那是在擔(dān)心自己的病情，也在期待家人的消息。小陳在病房外守了一夜，眼睛通紅，反復(fù)問(wèn)護(hù)士：“我爸什么時(shí)候能拔管？疼不疼？”他手機(jī)里存著和醫(yī)生的聊天記錄，逐條核對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)，甚至悄悄查了“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后并發(fā)癥”的科普文章，越看越焦慮。既往史與生活習(xí)慣李叔有10年吸煙史（每天10支），已戒3年；無(wú)高血壓、糖尿病史；平時(shí)飲食偏咸，喜歡吃腌制菜；因職業(yè)原因長(zhǎng)期久坐，缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)。這些信息提示我們：術(shù)后戒煙教育需強(qiáng)化（避免影響凝血和血管功能），飲食指導(dǎo)要從低鹽低脂入手，活動(dòng)指導(dǎo)需循序漸進(jìn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與機(jī)械通氣、疼痛、術(shù)后傷口限制有關(guān)李叔術(shù)后帶管期間，呼吸頻率受呼吸機(jī)控制，但自主呼吸肌力尚未完全恢復(fù)；拔管后，因胸骨切口疼痛（咳嗽時(shí)疼痛加?。赡艹霈F(xiàn)淺快呼吸或不敢咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留、肺不張。急性疼痛與胸骨切開(kāi)、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)術(shù)后24-48小時(shí)是疼痛高峰期，李叔可能因疼痛不敢活動(dòng)，影響排痰和循環(huán)功能；疼痛評(píng)分（采用NRS數(shù)字評(píng)分法）預(yù)計(jì)4-6分（0分無(wú)痛，10分劇痛）。3.焦慮與手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)預(yù)后的不確定性、家庭支持系統(tǒng)壓力有關(guān)李叔和兒子均存在明顯焦慮：李叔擔(dān)心自己能否康復(fù)、是否會(huì)拖累家人；小陳擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用（機(jī)械瓣需終身抗凝，后續(xù)復(fù)查、藥物開(kāi)銷大）、自己能否勝任照護(hù)責(zé)任。4.潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、心包填塞、感染心臟術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。李叔術(shù)前EF值45%（心功能不全），術(shù)后易出現(xiàn)低心排（表現(xiàn)為血壓低、尿量少、皮膚濕冷）；體外循環(huán)可能誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致室性早搏等心律失常；心包縱隔引流不暢可能引發(fā)心包填塞（CVP升高、血壓下降、尿量減少）；胸骨切口和置管部位有感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其李叔術(shù)前有吸煙史，呼吸道分泌物多）。急性疼痛與胸骨切開(kāi)、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)5.知識(shí)缺乏（特定）與缺乏心臟術(shù)后康復(fù)、抗凝治療、活動(dòng)指導(dǎo)等知識(shí)有關(guān)李叔和小陳對(duì)“機(jī)械瓣需要終身服用華法林”“INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）需維持2.0-3.0”“術(shù)后3個(gè)月避免提重物”等關(guān)鍵信息了解不足，需系統(tǒng)宣教。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合、“生理-心理”并重的護(hù)理目標(biāo)，并通過(guò)“溝通-示范-反饋”的模式確保措施落實(shí)。目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效自主呼吸，拔管后能有效咳嗽排痰，SpO?維持≥95%措施：帶管期間：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對(duì)稱性；按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間＜15秒）；調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（初始模式SIMV+PSV，潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率12-16次/分）；每小時(shí)記錄動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（重點(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?）。護(hù)理目標(biāo)與措施拔管前：評(píng)估脫機(jī)指征（自主呼吸頻率12-25次/分，SpO?≥95%，血?dú)庹＃慌c李叔溝通“拔管后可能有咽部不適，但我們會(huì)教你如何咳嗽”，減輕其恐懼。拔管后：指導(dǎo)“三步咳嗽法”（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽）；協(xié)助取半臥位（30-45），減輕切口張力；疼痛時(shí)提前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物（如地佐辛5mg靜注），待疼痛評(píng)分≤3分時(shí)再鼓勵(lì)咳嗽。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，能配合床上活動(dòng)措施：采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵入舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg/h）聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)羅哌卡因；疼痛加劇時(shí)（如翻身、咳嗽前）追加非甾體類抗炎藥（如帕瑞昔布40mg靜注）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)李叔聽(tīng)輕音樂(lè)（他喜歡民歌）、通過(guò)“數(shù)數(shù)法”分散注意力；我會(huì)邊幫他調(diào)整體位邊說(shuō)：“李叔，咱們慢慢翻身，我數(shù)1-2-3，您跟著我用力，疼了就捏我手。”目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮情緒緩解，患者和家屬能表達(dá)主要顧慮并參與護(hù)理決策措施：建立“每日溝通時(shí)段”：晨交班后和下午探視前，用10分鐘與李叔和小陳溝通（李叔拔管后直接參與）。例如：“李叔，今天您的引流液比昨天少了，說(shuō)明恢復(fù)得不錯(cuò)；小陳，華法林的費(fèi)用我們和醫(yī)?？茰贤ㄟ^(guò)了，大部分能報(bào)銷，您別太擔(dān)心。”用“共情式傾聽(tīng)”回應(yīng)焦慮：小陳說(shuō)“我怕自己照顧不好我爸”時(shí)，我會(huì)說(shuō)：“我特別理解您的心情，換作是我，可能比您還慌。不過(guò)咱們可以一起學(xué)——比如怎么觀察引流管，怎么記錄尿量，我現(xiàn)在就教您?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施請(qǐng)康復(fù)期患者“現(xiàn)身說(shuō)法”：安排一位術(shù)后2周的大爺來(lái)病房聊5分鐘，他說(shuō)：“我剛做完手術(shù)也怕得不行，現(xiàn)在能自己下樓遛彎了，您看這傷口，早不疼了！”李叔聽(tīng)了眼睛都亮了。目標(biāo)4：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：低心排監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄血壓、CVP、尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；觀察皮膚溫度、色澤（濕冷、花斑提示灌注不足）；若血壓＜90/60mmHg且CVP＜5cmH?O，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；若CVP＞12cmH?O且尿量少，警惕心功能不全，及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注ST段變化、心率節(jié)律；發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分或RonT現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮等藥物。心包填塞觀察：若引流液突然減少（＜30ml/h）但CVP升高、血壓下降、心率增快，警惕血塊堵塞，協(xié)助醫(yī)生行床旁超聲或開(kāi)胸探查。感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；每日消毒切口周圍皮膚（用0.5%碘伏），觀察有無(wú)紅腫滲液；指導(dǎo)李叔術(shù)后2天開(kāi)始用漱口水（氯己定），預(yù)防口腔感染。目標(biāo)5：出院前患者和家屬能復(fù)述抗凝治療、飲食、活動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，掌握自我監(jiān)測(cè)方法措施：護(hù)理目標(biāo)與措施制作“術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“華法林服用時(shí)間（每日固定早晨）”“影響INR的食物（如菠菜、西蘭花需適量，不能突然增減）”“出現(xiàn)黑便、鼻出血需立即就診”。用“情景模擬”教學(xué)：我扮演李叔，小陳扮演護(hù)士，練習(xí)“如何看抗凝報(bào)告單”“如何記錄每日飲食”；小陳操作不熟練時(shí)，我會(huì)說(shuō)：“沒(méi)關(guān)系，咱們?cè)倬氁淮?，您記不住的地方我?xiě)在便簽上，貼在藥盒上。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心臟外科術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的暗礁”，需要我們“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。在李叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下幾點(diǎn)：低心排綜合征（LCOS）術(shù)后第1天，李叔的尿量突然降到20ml/h（體重70kg，目標(biāo)≥35ml/h），血壓90/55mmHg，CVP14cmH?O，四肢皮膚發(fā)涼。我們立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)：抬高下肢15-30，增加回心血量；遵醫(yī)囑泵入多巴胺（5μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮力；限制液體入量（前1小時(shí)入量控制在100ml內(nèi)）；每15分鐘記錄生命體征，30分鐘后尿量升至40ml/h，血壓105/65mmHg，CVP12cmH?O，逐漸平穩(wěn)。心律失常術(shù)后第2天夜間，監(jiān)護(hù)儀突然報(bào)警——李叔出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（8次/分），伴短陣室速。我們迅速：01準(zhǔn)備除顫儀（同步模式，初始能量100J）；03安撫李叔：“您別緊張，這是術(shù)后常見(jiàn)的小波動(dòng)，我們已經(jīng)處理了，您閉著眼休息會(huì)兒?！?5保持氣道通暢，高流量吸氧（5L/min）；02遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)推完），后以1mg/min維持；0430分鐘后，心律轉(zhuǎn)為竇性，室早消失。06切口感染126543術(shù)后第5天，李叔的胸骨切口周圍出現(xiàn)紅腫，局部皮溫升高，少量滲液。我們：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)換藥（每日2次，用無(wú)菌紗布覆蓋，避免摩擦）；指導(dǎo)李叔“咳嗽時(shí)用枕頭壓住切口，減少震動(dòng)”；提醒小陳“別讓叔叔側(cè)睡壓到傷口，翻身時(shí)我們幫您”；3天后培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素，1周后紅腫消退。12345607健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“按需投喂”的“生命課程”。針對(duì)李叔和小陳的需求，我們分階段展開(kāi)：術(shù)前教育（消除恐懼，建立信任）用模型講解手術(shù)過(guò)程：“李叔，您的主動(dòng)脈瓣就像一扇門，現(xiàn)在門壞了關(guān)不嚴(yán)，我們要換一扇金屬門（機(jī)械瓣），這扇門能用一輩子，但需要吃抗凝藥防止血栓?！笔痉缎g(shù)后配合：“您術(shù)后會(huì)帶管子，想說(shuō)話就捏我們的手；咳嗽時(shí)我們會(huì)幫您按住傷口，疼是肯定的，但忍一忍痰出來(lái)了，肺就舒服了。”解答經(jīng)濟(jì)顧慮：“機(jī)械瓣的費(fèi)用是8萬(wàn)，醫(yī)保能報(bào)60%；華法林很便宜，一個(gè)月大概30塊錢，主要是定期查INR（每次30塊），我們幫您聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，以后不用跑大醫(yī)院。”術(shù)后早期教育（聚焦康復(fù)，強(qiáng)調(diào)配合）拔管后：“李叔，現(xiàn)在您可以喝溫水了，但一次別超過(guò)50ml；腿要多活動(dòng)（我們教您踝泵運(yùn)動(dòng)），預(yù)防血栓。”轉(zhuǎn)出CSICU時(shí)：“回普通病房后，每天要坐起來(lái)3次，每次15分鐘；家屬要幫他拍背（從下往上，避開(kāi)傷口），拍5分鐘再咳嗽。”3.出院前教育（強(qiáng)化自我管理，預(yù)防復(fù)發(fā)）抗凝指導(dǎo)：“華法林要每天早上8點(diǎn)吃，漏服了別補(bǔ)雙倍；菠菜、胡蘿卜這些含維生素K的菜，每天吃的量要差不多，不能今天吃一碗明天不吃；如果感冒發(fā)燒，別自己吃抗生素，要問(wèn)醫(yī)生（有些藥會(huì)影響華法林效果）。”活動(dòng)指導(dǎo)：“3個(gè)月內(nèi)別提超過(guò)5斤的東西，別抱孫子（怕壓到胸口）；3個(gè)月后可以散步，從每天10分鐘開(kāi)始，慢慢加到30分鐘；半年后復(fù)查心臟彩超，沒(méi)問(wèn)題的話可以打太極拳，但別跑步、爬山。”術(shù)后早期教育（聚焦康復(fù)，強(qiáng)調(diào)配合）預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)胸口持續(xù)疼、呼吸困難、尿少（一天少于500ml）、身上青一塊紫一塊止不住，或者解黑便，立刻來(lái)醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)送走李叔那天，他穿著我送的紅色保暖背心（他說(shuō)“住院冷，回家路上穿”），小陳提著我們送的“康復(fù)包”（里面有血壓計(jì)、抗凝記錄表、聯(lián)系卡）。李叔握著我的手說(shuō)：“閨女，我記著你說(shuō)的‘每天吃菜要定量’，記著‘咳嗽要按傷口’，記著‘華法林不能漏’……”他說(shuō)不下去，小陳