2024EACTS指南：成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥解讀圍術(shù)期用藥的規(guī)范化指導(dǎo)目錄第一章第二章第三章指南概述術(shù)前用藥管理術(shù)中用藥要點(diǎn)目錄第四章第五章第六章術(shù)后用藥策略并發(fā)癥預(yù)防與管理特殊人群與實(shí)施建議指南概述1.背景與制定依據(jù)指南基于最新臨床研究證據(jù)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，整合了心臟手術(shù)圍手術(shù)期藥物治療領(lǐng)域的關(guān)鍵隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果，確保推薦意見(jiàn)的科學(xué)性和可靠性。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)由歐洲心胸外科協(xié)會(huì)牽頭，聯(lián)合心血管內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫?，涵蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后康復(fù)的全流程用藥建議。多學(xué)科協(xié)作針對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、藥物管理復(fù)雜的特點(diǎn)，提供標(biāo)準(zhǔn)化用藥方案以改善患者預(yù)后，特別關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群（如糖尿病患者）的個(gè)體化治療策略。臨床需求驅(qū)動(dòng)明確圍手術(shù)期包括術(shù)前72小時(shí)至術(shù)后30天的完整管理周期，重點(diǎn)覆蓋術(shù)前藥物調(diào)整、術(shù)中緊急用藥和術(shù)后過(guò)渡治療三個(gè)關(guān)鍵階段。時(shí)間維度劃分涉及抗血小板藥物、抗凝劑、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)、抗生素、血糖控制藥物等12大類(lèi)核心治療藥物，詳細(xì)規(guī)定各藥物在圍手術(shù)期的使用時(shí)機(jī)和劑量調(diào)整原則。藥物類(lèi)別覆蓋對(duì)合并糖尿病、慢性腎病、高齡等高風(fēng)險(xiǎn)患者制定差異化用藥方案，包括術(shù)前評(píng)估工具和術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的具體要求。特殊人群管理系統(tǒng)規(guī)范術(shù)后心房顫動(dòng)、感染、急性腎損傷等常見(jiàn)并發(fā)癥的藥物預(yù)防策略，強(qiáng)調(diào)多模式聯(lián)合干預(yù)的重要性。并發(fā)癥預(yù)防體系圍手術(shù)期定義與范圍糖尿病管理強(qiáng)化新增針對(duì)心臟手術(shù)合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制的具體流程，包括術(shù)前糖化血紅蛋白目標(biāo)值、術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率及胰島素使用方案。更新雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的橋接策略，細(xì)化不同手術(shù)類(lèi)型（CABGvs瓣膜手術(shù)）的術(shù)前停藥時(shí)間和術(shù)后重啟標(biāo)準(zhǔn)。修訂預(yù)防性抗生素使用指南，推薦基于當(dāng)?shù)啬退幘V的個(gè)體化選擇方案，并延長(zhǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后覆蓋時(shí)間至48小時(shí)?？顾ㄖ委焹?yōu)化抗生素預(yù)防升級(jí)2024年核心更新點(diǎn)術(shù)前用藥管理2.橋接治療管理對(duì)需暫停抗血小板藥物的高?；颊撸ㄈ绻跔顒?dòng)脈支架術(shù)后），建議采用短效抗凝藥物（如低分子肝素）進(jìn)行橋接，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇與時(shí)機(jī)根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇阿司匹林、P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷）或雙聯(lián)抗血小板治療，高風(fēng)險(xiǎn)患者需術(shù)前5-7天調(diào)整用藥方案以避免術(shù)中出血。特殊人群調(diào)整慢性腎病或高齡患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測(cè)血小板功能，避免藥物蓄積導(dǎo)致出血并發(fā)癥?？寡“逅幬锊呗驭率荏w阻滯劑持續(xù)使用圍手術(shù)期維持β受體阻滯劑（如美托洛爾）可降低心肌氧耗，減少房顫發(fā)生率，但需監(jiān)測(cè)心率與血壓，避免低灌注風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物強(qiáng)化術(shù)前持續(xù)使用他汀（如阿托伐他?。┛煞€(wěn)定斑塊并減輕全身炎癥反應(yīng)，尤其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者具有明確保護(hù)作用。ACEI/ARB個(gè)體化決策合并心力衰竭或高血壓的患者需評(píng)估腎功能，術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)高者可術(shù)前24-48小時(shí)暫停ACEI/ARB類(lèi)藥物。抗心律失常藥物優(yōu)化對(duì)既往有室性心律失?；颊撸g(shù)前應(yīng)維持胺碘酮等藥物，但需監(jiān)測(cè)QT間期及甲狀腺功能。01020304心血管保護(hù)藥物應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)前完善凝血功能、肝腎功能及心肌酶譜檢測(cè)，指導(dǎo)抗凝藥物劑量調(diào)整及造影劑腎病預(yù)防?；驒z測(cè)輔助決策對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)性或華法林敏感患者，通過(guò)CYP2C19或VKORC1基因檢測(cè)優(yōu)化藥物選擇與劑量。多學(xué)科協(xié)作評(píng)估結(jié)合心外科、麻醉科及藥劑科意見(jiàn)，利用EuroSCOREII或STS評(píng)分系統(tǒng)量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定藥物調(diào)整方案。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法術(shù)中用藥要點(diǎn)3.麻醉誘導(dǎo)與維持藥物丙泊酚與依托咪酯：推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的麻醉誘導(dǎo)，依托咪酯更適用于心功能較差者，可減少血壓波動(dòng)。阿片類(lèi)藥物（如芬太尼、瑞芬太尼）：用于鎮(zhèn)痛并減輕應(yīng)激反應(yīng)，需根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量，避免術(shù)后呼吸抑制。吸入麻醉劑（如七氟烷、地氟烷）：用于麻醉維持，具有心肌保護(hù)作用，但需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，避免過(guò)量導(dǎo)致低血壓?？鼓c止血管理規(guī)范根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量（300-400IU/kg），維持ACT>480秒，術(shù)中每30分鐘監(jiān)測(cè)ACT值，魚(yú)精蛋白中和比例為1:1至1:1.5。肝素標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用氨甲環(huán)酸負(fù)荷劑量10-30mg/kg，維持泵注1-2mg/kg/h，減少術(shù)后失血量和輸血需求?？估w溶藥物預(yù)防出血采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）指導(dǎo)血小板、冷沉淀或凝血因子補(bǔ)充，避免過(guò)度止血導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化凝血管理血管活性藥物選擇推薦使用去甲腎上腺素維持外周血管阻力，聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量，需根據(jù)實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。容量管理優(yōu)化采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），結(jié)合動(dòng)態(tài)參數(shù)（如每搏量變異度SVV）指導(dǎo)晶體/膠體液輸注，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足。β受體阻滯劑應(yīng)用對(duì)術(shù)前存在心動(dòng)過(guò)速或高血壓患者，術(shù)中可謹(jǐn)慎使用短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾），以降低心肌氧耗并維持循環(huán)穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)控制策略術(shù)后用藥策略4.多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物（如嗎啡）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對(duì)乙酰氨基酚，以減少單一藥物劑量及副作用。個(gè)體化鎮(zhèn)靜根據(jù)患者疼痛評(píng)分（如NRS/VAS）和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，優(yōu)先選用短效藥物（如右美托咪定）。神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)患者，推薦椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛，以降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)早期活動(dòng)。疼痛控制與鎮(zhèn)靜方案要點(diǎn)三術(shù)前預(yù)防性給藥在皮膚切開(kāi)前60分鐘內(nèi)完成抗生素靜脈輸注，首選一代頭孢菌素（如頭孢唑林），覆蓋常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌。要點(diǎn)一要點(diǎn)二術(shù)后療程控制無(wú)感染證據(jù)時(shí)，抗生素使用不超過(guò)48小時(shí)；體外循環(huán)手術(shù)可延長(zhǎng)至72小時(shí)，避免耐藥性產(chǎn)生。高危患者升級(jí)方案對(duì)MRSA定植或既往感染者，推薦萬(wàn)古霉素聯(lián)合覆蓋革蘭陰性菌的藥物（如頭孢曲松），并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。要點(diǎn)三感染預(yù)防抗生素使用抗血栓與抗凝治療個(gè)體化抗凝方案：根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如CHA2DS2-VASc）、手術(shù)類(lèi)型及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇華法林、DOACs或肝素橋接治療。監(jiān)測(cè)INR值：使用華法林時(shí)需維持INR2.0-3.0（機(jī)械瓣膜患者需更高目標(biāo)值），定期監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量以避免出血或血栓事件。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后合并冠心病患者，建議阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）治療12個(gè)月，平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防與管理5.出血事件應(yīng)對(duì)措施通過(guò)血小板功能檢測(cè)、凝血功能檢查（如PT、APTT、INR）及病史采集，識(shí)別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，針對(duì)性調(diào)整抗凝/抗血小板藥物停用時(shí)間。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用局部止血材料（如纖維蛋白膠、明膠海綿），結(jié)合精確電凝技術(shù)，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿或血小板以糾正凝血功能障礙。術(shù)中止血策略持續(xù)監(jiān)測(cè)引流液量及血紅蛋白變化，若出血量>200mL/h或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急二次開(kāi)胸探查或血管造影栓塞治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)與干預(yù)根據(jù)患者體重、腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整肝素/低分子肝素劑量，術(shù)后及時(shí)過(guò)渡至華法林或新型口服抗凝藥。機(jī)械預(yù)防措施強(qiáng)化術(shù)中規(guī)范使用間歇充氣加壓裝置（IPC），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)合彈力襪治療，高?；颊呓ㄗh雙聯(lián)預(yù)防策略。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整每日監(jiān)測(cè)D-二聚體及抗Xa因子活性，對(duì)于體外循環(huán)患者需額外關(guān)注血小板功能恢復(fù)情況?？鼓幬飩€(gè)體化應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方法心肌保護(hù)藥物腎臟保護(hù)藥物神經(jīng)保護(hù)藥物推薦使用β受體阻滯劑（如美托洛爾）和鈣通道阻滯劑（如地爾硫卓），以降低心肌耗氧量并改善冠狀動(dòng)脈血流。建議在圍手術(shù)期靜脈輸注N-乙酰半胱氨酸或碳酸氫鈉，以減少造影劑腎病和缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定等α2受體激動(dòng)劑可用于降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。器官功能保護(hù)藥物特殊人群與實(shí)施建議6.圍術(shù)期停用口服降糖藥（如二甲雙胍），改用胰島素控制血糖，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)（目標(biāo)范圍6-10mmol/L）。糖尿病患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量（如萬(wàn)古霉素），避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs），優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定）。腎功能不全患者減少經(jīng)肝臟代謝藥物劑量（如他汀類(lèi)藥物），避免使用增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如苯二氮?類(lèi)），監(jiān)測(cè)INR值調(diào)整華法林用量。肝功能受損患者合并癥患者用藥調(diào)整個(gè)體化用藥方案老年患者及腎功能不全者需根據(jù)GFR調(diào)整藥物劑量，優(yōu)先選擇腎毒性低的抗生素（如頭孢曲松）和經(jīng)肝腎雙途徑代謝的抗凝藥（如比伐盧定）。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能術(shù)前72小時(shí)停用NSAIDs，術(shù)中避免低血壓，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)肌酐及尿量，必要時(shí)采用CRRT支持。優(yōu)化容量管理限制晶體液輸注，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），聯(lián)合白蛋白或人工膠體維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。010203老年與腎功能不全管理臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化路徑多學(xué)科協(xié)作流程優(yōu)化：建立心臟外科、麻醉科、藥劑科聯(lián)合工作組，制定標(biāo)準(zhǔn)化用藥核查表，確保β受體阻滯劑、抗凝