腎內(nèi)科慢性腎炎透析護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病基礎(chǔ)與透析原理透析前準(zhǔn)備與評(píng)估透析操作期監(jiān)護(hù)并發(fā)癥預(yù)防管理營(yíng)養(yǎng)與生活管理延續(xù)護(hù)理與教育01疾病基礎(chǔ)與透析原理PART慢性腎炎進(jìn)展至透析指征010203腎小球?yàn)V過率（GFR）下降至臨界值當(dāng)GFR低于15ml/min/1.73m2時(shí)，提示終末期腎?。‥SRD），需開始透析治療以替代腎臟功能，避免尿毒癥并發(fā)癥如高鉀血癥、代謝性酸中毒等。嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡慢性腎炎患者出現(xiàn)難以糾正的高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）或容量負(fù)荷過重（如肺水腫），需緊急透析干預(yù)。尿毒癥癥狀顯著包括持續(xù)性惡心嘔吐、意識(shí)障礙、心包炎或周圍神經(jīng)病變等，表明毒素蓄積已嚴(yán)重影響多器官功能，需立即啟動(dòng)透析治療。通過體外循環(huán)將血液引入透析器，利用彌散（濃度梯度差）清除小分子毒素（如尿素、肌酐），超濾（壓力梯度差）去除多余水分，吸附作用清除部分中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。血液透析/腹膜透析基本原理血液透析的溶質(zhì)清除機(jī)制依賴腹膜毛細(xì)血管與透析液間的濃度梯度，通過擴(kuò)散清除溶質(zhì)；同時(shí)通過滲透壓差（葡萄糖透析液）產(chǎn)生超濾作用，調(diào)節(jié)體液平衡。腹膜透析的溶質(zhì)交換原理血液透析液需嚴(yán)格匹配血漿電解質(zhì)濃度（如鈉、鉀、鈣），而腹膜透析液含高濃度葡萄糖（1.5%-4.25%）以維持滲透壓，需警惕長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的腹膜纖維化風(fēng)險(xiǎn)。透析液成分設(shè)計(jì)差異通過規(guī)律透析糾正氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，模擬腎臟的排泄功能，延長(zhǎng)患者生存期并提高生活質(zhì)量。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有效控制血壓、減輕容量負(fù)荷，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；清除尿毒癥毒素可改善貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥。延緩并發(fā)癥進(jìn)展血液透析適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管條件良好的患者；腹膜透析則適用于居家治療需求者，但需嚴(yán)格評(píng)估腹膜功能及感染風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化治療模式選擇透析在腎功能替代中的作用02透析前準(zhǔn)備與評(píng)估PART需系統(tǒng)評(píng)估患者血壓、心率、水腫程度等體征，結(jié)合血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，明確腎功能衰竭程度及并發(fā)癥情況。患者身心狀況綜合評(píng)估全面體格檢查與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析采用標(biāo)準(zhǔn)化量表篩查焦慮抑郁傾向，了解患者家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)承受能力，為后續(xù)個(gè)體化護(hù)理方案制定提供依據(jù)。心理狀態(tài)與社會(huì)支持評(píng)估通過人體測(cè)量、膳食調(diào)查評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，重點(diǎn)檢查是否存在腎性骨病、貧血、心血管病變等慢性并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)狀況與并發(fā)癥篩查透析方式選擇與通路建立03腹膜透析導(dǎo)管置入護(hù)理術(shù)前腹部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后固定導(dǎo)管并觀察出口處情況，指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管周圍清潔干燥。02血管通路建立與維護(hù)技術(shù)詳細(xì)規(guī)劃動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方案，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行握球鍛煉促進(jìn)成熟，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)震顫音及并發(fā)癥預(yù)防。01血液透析與腹膜透析的適應(yīng)證對(duì)比根據(jù)患者殘余腎功能、生活自理能力、居住環(huán)境等因素，選擇血液透析（需血管通路）或腹膜透析（需置入腹膜透析管）。首次透析前宣教要點(diǎn)透析原理與治療目標(biāo)說明用可視化工具演示毒素清除機(jī)制，明確治療目標(biāo)為替代腎功能而非根治疾病，建立合理預(yù)期。治療頻率與時(shí)間安排詳解說明每周3-4次、每次4小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)方案，強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療對(duì)控制并發(fā)癥的關(guān)鍵作用。飲食控制與液體管理指導(dǎo)制定個(gè)性化限鹽（每日3-5g）、限鉀（每日<2g）、限磷食譜，教授計(jì)算每日出入量平衡的方法。03透析操作期監(jiān)護(hù)PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)規(guī)范體溫與呼吸頻率跟蹤記錄透析全程體溫變化，識(shí)別發(fā)熱或低體溫癥狀，同步觀察呼吸頻率異常以排除肺水腫或感染風(fēng)險(xiǎn)。03持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及血氧變化，警惕心律失?；虻脱跹Y，尤其對(duì)合并心血管疾病患者需加強(qiáng)觀察。02心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄患者收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，重點(diǎn)關(guān)注透析中低血壓或高血壓的異常波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整超濾速率或藥物干預(yù)。01失衡綜合征應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)滲血或全身出血傾向時(shí)，調(diào)整抗凝劑用量，局部壓迫止血，嚴(yán)重者需補(bǔ)充凝血因子或輸注血小板。出血與凝血事件處置過敏反應(yīng)緊急處理出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫或過敏性休克時(shí)，立即停用可疑致敏物質(zhì)，靜脈注射腎上腺素并維持氣道通暢。針對(duì)頭痛、惡心、意識(shí)模糊等癥狀，立即降低血流量、輸注高滲葡萄糖或生理鹽水，必要時(shí)終止透析并啟動(dòng)神經(jīng)科會(huì)診。急性并發(fā)癥識(shí)別與處理03設(shè)備參數(shù)安全閾值管理02透析液電解質(zhì)平衡嚴(yán)格監(jiān)控鈉、鉀、鈣等離子濃度，防止低鉀血癥或高鈣血癥引發(fā)肌肉痙攣或心臟傳導(dǎo)異常。血流量與透析液流量匹配血流量通常設(shè)定為200-400mL/min，透析液流量保持500-800mL/min，確保溶質(zhì)清除效率與患者耐受性平衡。01跨膜壓與超濾率控制確?？缒翰怀^300mmHg，超濾率按干體重精準(zhǔn)計(jì)算，避免容量負(fù)荷過重或低血容量性休克。04并發(fā)癥預(yù)防管理PART低血壓與失衡綜合征預(yù)防嚴(yán)格控制超濾量與速度根據(jù)患者干體重和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，個(gè)體化調(diào)整超濾率，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致血容量驟降。02040301實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征每15分鐘記錄血壓、心率，使用血容量監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)評(píng)估血容量變化，早期預(yù)警低血壓風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化透析液成分與溫度采用鈉梯度透析或低溫透析（35-36℃），減少外周血管擴(kuò)張，維持血壓穩(wěn)定。階梯式透析方案新導(dǎo)入患者采用短時(shí)低頻透析，逐步過渡至常規(guī)透析，減輕血漿滲透壓急劇變化引發(fā)的失衡癥狀。血管通路感染防控措施每日觸診震顫/聽診雜音，定期超聲檢查血流速，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液立即送檢病原學(xué)培養(yǎng)。通路評(píng)估與維護(hù)患者教育抗生素封管技術(shù)穿刺前嚴(yán)格執(zhí)行“三步消毒法”（碘伏-酒精-碘伏），使用無(wú)菌敷料覆蓋，避免接觸污染源。指導(dǎo)患者掌握“手衛(wèi)生五時(shí)刻”，禁止自行抓撓穿刺部位，淋浴時(shí)使用防水保護(hù)貼膜。對(duì)高危患者采用萬(wàn)古霉素/慶大霉素封管液，抑制生物膜形成，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染率。無(wú)菌操作規(guī)范根據(jù)血鈣磷水平選擇碳酸鈣/司維拉姆，餐中嚼服以最大化磷結(jié)合效率。鈣磷結(jié)合劑個(gè)體化使用定期檢測(cè)iPTH水平，活性維生素D（骨化三醇）脈沖治療與西那卡塞聯(lián)用，抑制繼發(fā)性甲旁亢。維生素D代謝調(diào)節(jié)01020304限制每日磷攝入量（800-1000mg），避免動(dòng)物內(nèi)臟、加工食品，烹飪時(shí)采用水煮去磷法。低磷飲食管理補(bǔ)充α-酮酸制劑（如開同）配合優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），糾正負(fù)氮平衡同時(shí)減輕尿毒癥毒素蓄積。蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略透析性骨病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)05營(yíng)養(yǎng)與生活管理PART水分?jǐn)z入精準(zhǔn)計(jì)算針對(duì)高血壓或水腫患者，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入至每日3-5克，避免腌制食品與加工食品；輕癥患者可適當(dāng)放寬至5-7克，但需定期監(jiān)測(cè)血壓和水腫程度。低鈉飲食分層管理調(diào)味替代方案推薦使用檸檬汁、香草、低鈉醬油等天然調(diào)味品替代食鹽，結(jié)合患者口味偏好調(diào)整食譜，提升飲食依從性。根據(jù)患者尿量、透析頻率及體重變化制定每日水分?jǐn)z入上限，避免液體潴留導(dǎo)致心肺負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)指導(dǎo)患者使用量杯記錄飲水細(xì)節(jié)。限水限鹽個(gè)性化方案透析期蛋白需求優(yōu)化血液透析患者每日蛋白質(zhì)攝入需達(dá)1.2-1.4克/公斤體重，優(yōu)先選擇雞蛋、魚肉、瘦肉等生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白，減少植物蛋白比例以降低磷負(fù)荷。熱量補(bǔ)充策略每日熱量攝入需維持在30-35千卡/公斤體重，通過增加橄欖油、麥芽糖等低磷高熱量食物補(bǔ)充能量，避免肌肉分解代謝。磷與鉀的協(xié)同控制限制高磷食物如乳制品、堅(jiān)果的攝入，搭配磷結(jié)合劑使用；同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，避免香蕉、土豆等高鉀食物引發(fā)心律失常風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)與熱量控制電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)重點(diǎn)鉀代謝動(dòng)態(tài)評(píng)估每周檢測(cè)血鉀水平，針對(duì)高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化蔬果清單，采用浸泡或焯水等烹飪方式減少食物中鉀含量。鈣磷代謝干預(yù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把逄妓釟涓?，?duì)代謝性酸中毒患者補(bǔ)充碳酸氫鈉，并指導(dǎo)患者避免過量攝入酸性食物如肉類和谷物。定期檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素，結(jié)合活性維生素D和磷結(jié)合劑調(diào)整治療方案，預(yù)防腎性骨病和血管鈣化。酸堿平衡管理06延續(xù)護(hù)理與教育PART透析操作規(guī)范掌握指導(dǎo)患者及家屬熟練掌握透析設(shè)備操作流程，包括導(dǎo)管護(hù)理、消毒步驟及透析液配置，確保居家透析安全性和有效性。液體攝入與飲食控制培訓(xùn)患者精確記錄每日液體出入量，制定低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計(jì)劃，避免水鈉潴留及電解質(zhì)紊亂。藥物管理與依從性詳細(xì)講解降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物的服用時(shí)間、劑量及副作用監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化定時(shí)服藥的重要性以減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)教授患者使用家用血壓計(jì)、體重秤等工具，每日監(jiān)測(cè)血壓、體重變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷過載或低血壓征兆。居家自我管理技能培訓(xùn)緊急狀況預(yù)警識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)教育患者注意頭痛、抽搐、意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，調(diào)整透析頻率和脫水量以降低發(fā)生概率。透析失衡綜合征預(yù)防指導(dǎo)識(shí)別突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸及下肢水腫加重，提示需緊急調(diào)整超濾量或就醫(yī)干預(yù)。急性心力衰竭征兆培訓(xùn)患者觀察穿刺部位紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，要求第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)護(hù)人員以避免敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管感染識(shí)別明確肌肉無(wú)力、心律失常、惡心嘔吐等表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)立即檢測(cè)血鉀并聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的緊迫性。高鉀血癥警示癥狀制定每月血肌酐、尿素氮、血磷等關(guān)鍵指標(biāo)復(fù)查計(jì)劃，通過數(shù)據(jù)