ICU機械通氣患者護理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02初始評估與準備03通氣設(shè)置與管理04并發(fā)癥預(yù)防與處理05患者支持與護理06脫機與出院規(guī)劃01概述與背景01概述與背景PART定義與作用機制機械通氣是通過人工氣道或面罩連接呼吸機，替代或輔助患者自主呼吸的技術(shù)，其核心是通過正壓通氣維持肺泡氣體交換，糾正低氧血癥和高碳酸血癥。機械通氣基本概念通氣模式分類包括容量控制通氣（VCV）、壓力控制通氣（PCV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等，需根據(jù)患者呼吸力學(xué)、疾病類型（如ARDS、COPD）選擇適宜模式。適應(yīng)癥與禁忌癥適用于呼吸衰竭、術(shù)后呼吸支持等；相對禁忌癥包括氣胸未引流、嚴重低血容量等，需綜合評估風險收益比。ICU護理核心目標通過調(diào)整FiO?、PEEP等參數(shù)保障組織氧供，同時避免呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI），如氣壓傷或容積傷。維持氧合與通氣重點防控呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）及譫妄，需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、抬高床頭30°、每日鎮(zhèn)靜中斷等策略。預(yù)防并發(fā)癥通過每日自主呼吸試驗（SBT）評估脫機條件，結(jié)合營養(yǎng)支持與康復(fù)訓(xùn)練縮短機械通氣時間。促進早期脫機010203目標人群指南內(nèi)容涉及呼吸治療師、重癥醫(yī)師、護士的協(xié)作流程，強調(diào)團隊化決策與個性化方案制定。多學(xué)科協(xié)作資源適配性適用于不同醫(yī)療資源水平的ICU，需根據(jù)設(shè)備條件（如高級呼吸機、血氣分析儀）調(diào)整實踐細節(jié)。涵蓋成人ICU中需有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的患者，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。指南適用范圍02初始評估與準備PART患者病史快速回顧需重點關(guān)注慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、間質(zhì)性肺病等可能影響通氣的疾病，評估其嚴重程度及既往治療反應(yīng)。既往呼吸系統(tǒng)疾病史如心力衰竭、肺動脈高壓等可能加重呼吸衰竭的疾病，需結(jié)合血流動力學(xué)狀態(tài)制定通氣策略。特別關(guān)注鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、阿片類藥物使用情況，避免藥物疊加導(dǎo)致呼吸抑制。心血管系統(tǒng)合并癥評估患者意識水平、吞咽功能及咳嗽反射，判斷是否存在誤吸風險或中樞性呼吸抑制。神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)01020403近期用藥記錄呼吸系統(tǒng)功能評估血氣分析指標解讀通過PaO?、PaCO?、pH值等參數(shù)判斷缺氧程度及酸堿平衡狀態(tài)，指導(dǎo)氧療和通氣模式選擇。識別氣胸、肺不張、肺炎等并發(fā)癥，評估雙肺通氣均勻性及氣道分泌物潴留情況。測量氣道阻力、肺順應(yīng)性等參數(shù)，輔助判斷肺實質(zhì)病變或氣道梗阻的嚴重程度。通過淺快呼吸指數(shù)（RSBI）或短暫斷開呼吸機觀察患者自主呼吸表現(xiàn)，預(yù)測脫機可能性。肺部聽診與影像學(xué)檢查呼吸力學(xué)監(jiān)測自主呼吸能力測試設(shè)備安全檢查清單氣源與電源備用方案確保氧氣、壓縮空氣供應(yīng)充足，備用電池或應(yīng)急氣源處于可用狀態(tài)以應(yīng)對突發(fā)斷電。人工氣道固定評估檢查氣管插管或氣切套管深度、氣囊壓力及固定裝置穩(wěn)定性，防止意外脫管或黏膜損傷。呼吸機管路完整性檢查確認管路無漏氣、扭曲或冷凝水積聚，避免通氣效率下降或感染風險。報警參數(shù)設(shè)置驗證根據(jù)患者實際狀況調(diào)整潮氣量、壓力、頻率等報警閾值，避免誤報警或漏報危及患者安全。03通氣設(shè)置與管理PART模式選擇原則容量控制通氣（VCV）適用于需要嚴格保證潮氣量的患者，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），通過預(yù)設(shè)潮氣量和呼吸頻率維持通氣穩(wěn)定性，但需監(jiān)測氣道壓以避免肺損傷。壓力控制通氣（PCV）適用于氣道壓敏感患者，通過限制吸氣壓力減少氣壓傷風險，需動態(tài)調(diào)整吸氣時間和壓力水平以確保有效通氣。同步間歇指令通氣（SIMV）適用于撤機過渡期患者，結(jié)合自主呼吸與機械通氣，逐步降低支持頻率以鍛煉呼吸肌功能，需密切觀察患者呼吸驅(qū)動與耐受性。雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）適用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或睡眠呼吸暫停患者，通過高低壓力切換改善氣體交換，需根據(jù)血氧飽和度調(diào)整壓力差和切換頻率。參數(shù)調(diào)整標準潮氣量設(shè)定根據(jù)理想體重計算（通常6-8ml/kg），避免過大潮氣量導(dǎo)致容積傷，同時防止過低潮氣量引發(fā)二氧化碳潴留，需結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整。01吸呼比（IE）優(yōu)化：常規(guī)設(shè)置為1:2，限制性肺疾病患者可延長呼氣時間（如1:3），阻塞性肺疾病患者需縮短吸氣時間（如1:1.5）以減少內(nèi)源性PEEP。PEEP調(diào)節(jié)從5cmH?O起始，根據(jù)氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性逐步上調(diào)，ARDS患者可能需要更高PEEP（10-15cmH?O），但需警惕循環(huán)抑制和氣壓傷風險。觸發(fā)靈敏度設(shè)置流量觸發(fā)通常設(shè)為2-5L/min，壓力觸發(fā)設(shè)為-1至-2cmH?O，避免過度敏感導(dǎo)致誤觸發(fā)或觸發(fā)不足增加呼吸功。020304高壓報警閾值設(shè)置為峰值壓力+10cmH?O，及時識別氣道梗阻、痰栓或人機對抗，需結(jié)合波形分析區(qū)分真性高壓與假性高壓（如咳嗽或咬管）。低潮氣量報警設(shè)定為預(yù)設(shè)潮氣量的70%，提示管路漏氣、脫管或患者自主呼吸減弱，需檢查管路連接并評估患者呼吸狀態(tài)。低分鐘通氣量報警根據(jù)患者體重和病情設(shè)定下限（通常3-5L/min），用于發(fā)現(xiàn)呼吸暫?；蛲獠蛔?，需排除鎮(zhèn)靜過深或神經(jīng)肌肉病變。FiO?與SpO?聯(lián)動報警當SpO?持續(xù)低于90%且FiO?已達60%時觸發(fā)，提示需調(diào)整通氣參數(shù)或排查肺內(nèi)分流問題，如肺不張或氣胸。報警系統(tǒng)優(yōu)化04并發(fā)癥預(yù)防與處理PART呼吸機相關(guān)肺炎防控嚴格無菌操作執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌原則，使用一次性無菌物品，避免交叉感染。定期更換呼吸機管路，減少細菌定植風險。體位管理與口腔護理抬高床頭30°-45°以降低誤吸風險，每日至少兩次口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液減少口咽部病原菌。氣囊壓力監(jiān)測維持氣管導(dǎo)管氣囊壓力25-30cmH?O，防止分泌物滲漏至下呼吸道，同時避免黏膜缺血性損傷。早期脫機評估每日評估患者自主呼吸能力，縮短機械通氣時間，降低肺炎發(fā)生概率。氣壓傷風險干預(yù)低潮氣量策略根據(jù)氧合情況及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整呼氣末正壓（PEEP），平衡復(fù)張效應(yīng)與氣壓傷風險。PEEP個體化調(diào)整高頻振蕩通氣應(yīng)用影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測采用6-8mL/kg理想體重的潮氣量設(shè)置，限制平臺壓≤30cmH?O，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷。對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者可考慮高頻振蕩通氣，減少傳統(tǒng)通氣模式下的剪切力損傷。定期進行胸部X線或肺部超聲檢查，早期識別氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷表現(xiàn)并及時處理。在血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下實施每日中斷鎮(zhèn)靜，評估神經(jīng)功能并調(diào)整藥物劑量，縮短機械通氣時間。每日喚醒試驗聯(lián)合阿片類藥物與非藥物干預(yù)（如體位調(diào)整、音樂療法），減少鎮(zhèn)靜劑用量，避免呼吸抑制。多模式鎮(zhèn)痛策略01020304使用RASS或SAS量表每日多次評估鎮(zhèn)靜深度，目標維持淺鎮(zhèn)靜（RASS-1至0分），減少譫妄及肌無力風險。鎮(zhèn)靜深度評估采用CAM-ICU工具篩查譫妄，優(yōu)化睡眠周期、減少環(huán)境刺激，必要時使用右美托咪定等譫妄友好型藥物。譫妄篩查與干預(yù)鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥管理05患者支持與護理PART舒適度與鎮(zhèn)痛策略個體化鎮(zhèn)痛方案根據(jù)患者疼痛評估結(jié)果，選擇阿片類藥物（如芬太尼、瑞芬太尼）或非甾體抗炎藥，并動態(tài)調(diào)整劑量以平衡鎮(zhèn)痛效果與副作用。02040301非藥物干預(yù)措施采用音樂療法、家屬陪伴或輕柔按摩等方式緩解焦慮，減少機械通氣帶來的不適感。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測通過RASS或SAS評分工具定期評估鎮(zhèn)靜水平，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致脫機困難或譫妄風險增加。呼吸機同步性優(yōu)化調(diào)整觸發(fā)靈敏度、吸氣流速和呼氣末正壓（PEEP），降低人機對抗對患者造成的生理應(yīng)激。體位管理技巧常規(guī)采用該體位可減少呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）風險，同時改善膈肌活動度和氧合指數(shù)。半臥位（30-45度）每2小時協(xié)助患者側(cè)臥-平臥交替，預(yù)防壓力性損傷并促進痰液引流，需密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化。動態(tài)體位輪換對中重度ARDS患者實施每日12-16小時俯臥位，促進背側(cè)肺泡復(fù)張并改善通氣/血流比。俯臥位通氣010302對顱腦損傷者保持頭頸部中線位，避免頸靜脈受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。神經(jīng)損傷患者特殊體位042014營養(yǎng)與水分支持04010203早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動在血流穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，初始速率20-30ml/h并逐步增量至目標熱卡。蛋白質(zhì)強化補充按1.2-2.0g/kg/d提供高蛋白配方，糾正負氮平衡，特別注意肝腎功能異?；颊叩拇x耐受性。血糖嚴格管控通過胰島素泵維持血糖在4.4-8.0mmol/L，避免高血糖加劇感染風險或低血糖導(dǎo)致腦損傷。液體平衡監(jiān)測每日記錄出入量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及超聲評估容量狀態(tài)，限制性補液策略適用于ARDS患者。06脫機與出院規(guī)劃PART需全面評估患者自主呼吸能力，包括潮氣量、呼吸頻率、氧合指數(shù)等指標，確?；颊呔邆渥銐虻耐庑始皻怏w交換能力。確認導(dǎo)致機械通氣的原發(fā)疾病（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等）已得到有效控制，無持續(xù)感染或炎癥反應(yīng)加重的跡象。患者血壓、心率等生命體征需在正常范圍內(nèi)，無嚴重心律失?；蛐菘吮憩F(xiàn)，避免脫機過程中因循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致失敗。評估患者咳嗽反射、吞咽功能及四肢肌力，確保其具備清除氣道分泌物及維持有效呼吸的能力。脫機條件評估呼吸功能評估原發(fā)病控制情況血流動力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)肌肉功能檢查脫機過程步驟通過減少呼吸機參數(shù)（如壓力支持水平、PEEP值）或切換至間歇指令通氣模式，逐步過渡至完全自主呼吸。逐步降低通氣支持拔管后24小時內(nèi)需持續(xù)監(jiān)測患者呼吸狀態(tài)，預(yù)防喉頭水腫、肺不張等并發(fā)癥，必要時提供無創(chuàng)通氣支持。拔管后密切監(jiān)測在嚴密監(jiān)測下進行30-120分鐘的自主呼吸試驗，觀察患者氧飽和度、呼吸頻率及舒適度，通過試驗者可考慮拔管。每日自主呼吸試驗（SBT）010302由呼吸治療師、重癥醫(yī)師及護士共同制定個體化脫機方案，動態(tài)調(diào)整策略以應(yīng)對突發(fā)情況。多學(xué)科團隊協(xié)作04呼吸