重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）急性呼吸衰竭呼吸機(jī)治療須知演講人：日期:06撤機(jī)與拔管管理目錄01呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥與評(píng)估02呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)置03機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)要點(diǎn)04通氣參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整05并發(fā)癥預(yù)防措施01呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥與評(píng)估急性呼吸衰竭的臨床指征嚴(yán)重低氧血癥患者表現(xiàn)為持續(xù)性氧合障礙，經(jīng)高流量氧療或無創(chuàng)通氣仍無法維持目標(biāo)氧飽和度，需通過機(jī)械通氣改善氣體交換。臨床可見呼吸頻率異常增快或減慢、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等，提示呼吸肌無法維持有效通氣?；颊咭蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)抑制或神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致咳嗽反射減弱、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高，需插管保護(hù)氣道并輔助通氣。合并休克或嚴(yán)重酸中毒時(shí)，呼吸機(jī)可通過降低呼吸功耗改善循環(huán)功能，同時(shí)提供精準(zhǔn)的氧輸送支持。呼吸肌疲勞或衰竭意識(shí)障礙或氣道保護(hù)能力下降血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血?dú)夥治鲫P(guān)鍵閾值判定動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）01當(dāng)PaO?低于特定閾值且吸入氧濃度（FiO?）≥0.6時(shí)，提示嚴(yán)重氧合功能障礙，需考慮機(jī)械通氣干預(yù)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）02PaCO?進(jìn)行性升高伴pH值顯著降低（如pH<7.2），表明通氣衰竭，需通過呼吸機(jī)糾正高碳酸血癥。氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）03若氧合指數(shù)持續(xù)低于特定范圍，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可能，需啟動(dòng)肺保護(hù)性通氣策略。乳酸水平與代謝性酸中毒04合并乳酸堆積（如>4mmol/L）時(shí)，需評(píng)估通氣支持對(duì)改善組織氧耗的必要性。雙側(cè)彌漫性浸潤(rùn)影提示肺水腫或ARDS，需調(diào)整呼氣末正壓（PEEP）；局部實(shí)變或氣胸則需針對(duì)性處理后再行機(jī)械通氣。肺部超聲可見B線增多或肺滑移消失，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)PEEP滴定及肺復(fù)張操作。超聲或電生理檢查發(fā)現(xiàn)膈肌移動(dòng)度下降或電活動(dòng)異常，提示需降低呼吸機(jī)支持力度以避免膈肌廢用性萎縮。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)氣道狹窄、痰栓阻塞或占位性病變時(shí)，需調(diào)整插管策略或聯(lián)合支氣管鏡干預(yù)。影像學(xué)輔助評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)胸部X線或CT表現(xiàn)超聲評(píng)估肺通氣狀態(tài)膈肌功能評(píng)估氣道解剖異常排查02呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)置通氣模式選擇原則適用于存在部分自主呼吸能力的患者，結(jié)合指令通氣和自主呼吸，逐步過渡至脫機(jī)階段。同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）適用于無自主呼吸或呼吸極度微弱的患者，通過預(yù)設(shè)潮氣量和呼吸頻率提供完全通氣支持，減少呼吸肌做功。適用于自主呼吸恢復(fù)期患者，通過設(shè)定壓力支持水平降低呼吸阻力，增強(qiáng)患者呼吸協(xié)調(diào)性。適用于輕中度呼吸衰竭患者，提供兩個(gè)不同壓力水平支持吸氣和呼氣，改善氧合和通氣效率。輔助控制通氣（ACV）潮氣量設(shè)定通常按6-8ml/kg理想體重計(jì)算，避免過大潮氣量導(dǎo)致氣壓傷或過小潮氣量引起肺泡萎陷，需結(jié)合平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)調(diào)整。呼吸頻率設(shè)定初始設(shè)置為12-20次/分，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果（如PaCO?水平）動(dòng)態(tài)調(diào)整，維持pH值在正常范圍。分鐘通氣量控制需綜合潮氣量與呼吸頻率，確保分鐘通氣量滿足患者代謝需求，同時(shí)避免過度通氣或通氣不足。特殊人群調(diào)整慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者需降低呼吸頻率延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，ARDS患者可能需進(jìn)一步限制潮氣量。潮氣量與呼吸頻率設(shè)定初始氧濃度與PEEP設(shè)定初始氧濃度（FiO?）通常從40%-60%開始，根據(jù)SpO?或PaO?逐步調(diào)整，目標(biāo)維持SpO?≥90%或PaO?≥60mmHg，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒。呼氣末正壓（PEEP）初始設(shè)置為5-10cmH?O，用于防止肺泡塌陷、改善氧合；ARDS患者可能需要更高PEEP（10-15cmH?O），需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。PEEP滴定方法通過氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）或肺順應(yīng)性變化評(píng)估最佳PEEP，避免過高PEEP增加胸腔內(nèi)壓影響回心血量。個(gè)體化調(diào)整合并低血容量或心功能不全患者需謹(jǐn)慎增加PEEP，必要時(shí)聯(lián)合液體管理或血管活性藥物支持。03機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)要點(diǎn)氣道壓力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)峰壓與平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道峰壓（PIP）和平臺(tái)壓（Pplat），評(píng)估氣道阻力與肺順應(yīng)性，避免氣壓傷和肺泡過度膨脹。內(nèi)源性PEEP識(shí)別壓力-容積環(huán)分析通過呼氣末暫停法檢測(cè)內(nèi)源性PEEP，防止氣體陷閉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及呼吸功增加。結(jié)合呼吸機(jī)波形分析壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），優(yōu)化PEEP設(shè)置并識(shí)別肺復(fù)張潛力或過度膨脹風(fēng)險(xiǎn)。通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，維持SpO2在目標(biāo)范圍（通常≥90%），避免低氧血癥或氧中毒。持續(xù)SpO2監(jiān)測(cè)利用旁流或主流式CO2監(jiān)測(cè)儀追蹤ETCO2，評(píng)估通氣效率及代謝狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整潮氣量或呼吸頻率。呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）監(jiān)測(cè)觀察ETCO2波形形態(tài)（如上升支斜率、平臺(tái)高度），輔助判斷氣道梗阻、肺泡死腔增加或循環(huán)衰竭等病理狀態(tài)。波形形態(tài)分析血氧飽和度與ETCO2追蹤血?dú)夥治龆〞r(shí)復(fù)查策略初始通氣后血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣開始后立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估pH、PaO2、PaCO2及乳酸水平，指導(dǎo)初始參數(shù)調(diào)整。動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)頻率根據(jù)病情嚴(yán)重程度設(shè)定復(fù)查間隔（如每4-6小時(shí)），尤其在調(diào)整PEEP、FiO2或潮氣量后需重復(fù)檢測(cè)。血?dú)馀c呼吸機(jī)參數(shù)聯(lián)動(dòng)結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果優(yōu)化呼吸機(jī)模式（如容量控制轉(zhuǎn)壓力支持），糾正酸堿失衡并避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。04通氣參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP遞增優(yōu)化方法初始PEEP設(shè)定原則根據(jù)患者體重、肺部基礎(chǔ)疾病及影像學(xué)表現(xiàn)選擇初始PEEP值，通常從5cmH?O開始，逐步評(píng)估氧合改善與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。遞增幅度與頻率每次遞增2-3cmH?O，間隔30分鐘至1小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、肺順?yīng)性及心輸出量，避免氣壓傷或循環(huán)抑制。目標(biāo)PEEP判定標(biāo)準(zhǔn)以最佳氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、最低驅(qū)動(dòng)壓及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為終點(diǎn)，結(jié)合電阻抗成像（EIT）技術(shù)可視化評(píng)估肺復(fù)張效果。遞減試驗(yàn)必要性當(dāng)FiO?降至50%以下且氧合穩(wěn)定時(shí)，需逐步降低PEEP，防止肺泡過度膨脹導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。氧濃度階梯下調(diào)規(guī)范根據(jù)患者SpO?或PaO?目標(biāo)值（如SpO?≥92%或PaO?≥60mmHg）設(shè)定初始FiO?，通常從100%開始快速糾正低氧血癥。初始FiO?設(shè)定策略每2小時(shí)評(píng)估氧合狀態(tài)，若PaO?/FiO?＞300mmHg，每次下調(diào)FiO?10%-20%，避免氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO?）、乳酸水平及器官灌注指標(biāo)，確保氧供與氧耗平衡。下調(diào)時(shí)機(jī)與幅度FiO?降至50%以下時(shí)需同步優(yōu)化PEEP，維持肺泡開放壓，減少肺不張發(fā)生率。聯(lián)合PEEP調(diào)整01020403動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過呼吸波形（壓力-時(shí)間、流速-時(shí)間曲線）識(shí)別觸發(fā)不同步、切換不同步或周期不同步，結(jié)合患者躁動(dòng)評(píng)分（如RASS評(píng)分）判斷病因。識(shí)別與分類對(duì)焦慮或疼痛導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗，采用淺鎮(zhèn)靜（如右美托咪定）聯(lián)合阿片類藥物（如瑞芬太尼），優(yōu)先保留自主呼吸能力。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略針對(duì)觸發(fā)不同步可降低觸發(fā)靈敏度或切換至壓力支持通氣（PSV）；針對(duì)切換不同步需調(diào)整吸氣時(shí)間或切換至比例輔助通氣（PAV）。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整排查支氣管痙攣、氣胸、分泌物潴留等機(jī)械性因素，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或胸腔閉式引流。病因?qū)W處理人機(jī)對(duì)抗處理流程05并發(fā)癥預(yù)防措施根據(jù)患者肺順應(yīng)性和氣道阻力動(dòng)態(tài)調(diào)整潮氣量、吸氣峰壓及平臺(tái)壓，避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷，推薦采用小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合適當(dāng)PEEP的策略。氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)防控合理設(shè)置通氣參數(shù)實(shí)時(shí)觀察壓力-時(shí)間曲線和容量-時(shí)間曲線，識(shí)別異常波形如“鋸齒波”或“方波”，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式以防止氣壓傷發(fā)生。監(jiān)測(cè)氣道壓力波形對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮采用HFOV技術(shù)，通過維持恒定平均氣道壓力減少肺泡周期性開放/閉合帶來的剪切力損傷。高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用03呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防02抬高床頭30-45度持續(xù)保持半臥位以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理（每6-8小時(shí)一次）以降低口咽部定植菌負(fù)荷。選擇性消化道去污染（SDD）對(duì)高?；颊呖煽诜俏招钥股兀ㄈ缍嗾尘?妥布霉素+兩性霉素B）抑制腸道致病菌易位，需結(jié)合微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果個(gè)體化實(shí)施。01嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)需遵循無菌原則，使用密閉式吸痰系統(tǒng)并定期更換呼吸機(jī)管路（間隔不少于7天）。血流動(dòng)力學(xué)抑制應(yīng)對(duì)多模態(tài)循環(huán)支持容量狀態(tài)評(píng)估與優(yōu)化逐步降低PEEP和吸呼比（I:E），同步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及心輸出量變化，防止胸腔內(nèi)壓驟升引發(fā)心功能抑制。通過超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈變異度或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)判斷容量反應(yīng)性，避免正壓通氣導(dǎo)致的靜脈回流減少引發(fā)低血壓，必要時(shí)使用血管活性藥物維持灌注壓。聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺改善心肌收縮力，同時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）調(diào)節(jié)液體平衡，確保組織氧供與代謝需求匹配。123呼吸機(jī)參數(shù)階梯式調(diào)整06撤機(jī)與拔管管理呼吸功能改善患者需滿足氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O，且無顯著呼吸性酸中毒（pH≥7.25）。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者心率、血壓、血管活性藥物用量需處于可接受范圍，無嚴(yán)重心律失?；蛐菘吮憩F(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患者需具備一定的咳嗽和吞咽能力，GCS評(píng)分≥8分，能夠配合指令性動(dòng)作。感染控制需確認(rèn)患者無未控制的全身性感染或膿毒癥，且體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)趨于正?；３窓C(jī)篩查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)記錄患者潮氣量、呼吸頻率、心率、血壓及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，評(píng)估是否存在呼吸肌疲勞或二氧化碳潴留。參數(shù)監(jiān)測(cè)若出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分、SpO2＜90%、心率變化＞20%或顯著焦慮出汗，需立即終止試驗(yàn)并恢復(fù)機(jī)械通氣。終止標(biāo)準(zhǔn)01020304將呼吸機(jī)模式調(diào)整為壓力支持通氣（PSV）或T管試驗(yàn)，持續(xù)觀察30-120分鐘，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼吸頻率及舒適度。試驗(yàn)前準(zhǔn)備通過臨床指標(biāo)和血?dú)夥治鼍C合判斷患者是否具備撤機(jī)條件，必要時(shí)重復(fù)試驗(yàn)或延長(zhǎng)觀察時(shí)間。試驗(yàn)后評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)執(zhí)行步驟拔管后高流量氧療方案123