重癥醫(yī)學科創(chuàng)傷性休克早期管理要點演講人：日期:目錄CATALOGUE快速識別與初步評估即刻復蘇措施循環(huán)支持管理創(chuàng)傷源頭控制器官功能保護多學科協(xié)作流程01快速識別與初步評估PART血流動力學不穩(wěn)定指征外周循環(huán)評估中，皮膚蒼白、肢端濕冷及毛細血管再充盈時間超過2秒，反映微循環(huán)障礙。毛細血管再充盈時間延長尿量減少或無尿意識狀態(tài)改變收縮壓顯著下降伴心率增快，提示有效循環(huán)血量不足，需警惕組織灌注不足及器官功能損害。每小時尿量低于0.5ml/kg提示腎灌注不足，是休克進展的重要標志之一。患者出現(xiàn)煩躁、淡漠或昏迷，可能與腦灌注下降及代謝性酸中毒相關。持續(xù)低血壓與心動過速根據(jù)致傷外力（如高處墜落、擠壓傷）及創(chuàng)傷部位（顱腦、胸腹聯(lián)合傷）初步判斷潛在損傷范圍。創(chuàng)傷嚴重程度分級損傷機制與部位評估采用修正創(chuàng)傷評分（RTS）或休克指數(shù)（心率/收縮壓）量化生理紊亂程度，指導干預優(yōu)先級。生理參數(shù)評分系統(tǒng)結合CT、超聲（FAST）及乳酸水平檢測，綜合判斷內出血、器官損傷及組織缺氧程度。影像學與實驗室協(xié)同評估致命性并發(fā)癥篩查通過呼吸音不對稱、頸靜脈怒張及Beck三聯(lián)征（低血壓、心音遙遠、靜脈壓升高）快速識別。張力性氣胸與心臟壓塞關注縱隔增寬、腹膜刺激征等表現(xiàn)，必要時緊急介入或手術止血。大血管損傷與活動性出血監(jiān)測PT/APTT延長、血小板減少及纖維蛋白原消耗，預防DIC及多器官衰竭。創(chuàng)傷性凝血病02即刻復蘇措施PART控制活動性出血直接壓迫止血對開放性傷口采用無菌敷料加壓包扎，必要時使用止血帶或止血鉗控制大血管破裂出血，避免持續(xù)失血導致循環(huán)衰竭。介入栓塞技術對于內臟或深部組織出血，優(yōu)先考慮血管造影定位出血點，并通過栓塞材料（如明膠海綿、彈簧圈）阻斷血流，減少手術創(chuàng)傷風險。外科手術干預當非侵入性措施無效時，需緊急行剖腹、開胸等手術探查，結扎或修復受損血管，同時清除血腫以降低腹腔/胸腔壓力。目標血壓設定優(yōu)先使用平衡鹽溶液或血漿代用品，嚴格控制輸液速度和總量，維持組織灌注的同時防止血液稀釋和凝血功能障礙。限制性液體復蘇動態(tài)監(jiān)測調整通過動脈血氣、乳酸水平及尿量評估組織缺氧情況，逐步調整血壓目標，確保腦、心、腎等重要器官最低灌注需求。在未控制出血前，將收縮壓維持在80-90mmHg，避免過高血壓沖開已形成的血栓，加重出血風險。允許性低血壓策略強調在出血未控制前避免大量補液，采用“延遲復蘇”策略，優(yōu)先通過手術或介入手段止血。止血優(yōu)先于容量恢復按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板，糾正凝血病并維持血容量，減少稀釋性凝血功能障礙發(fā)生。血液制品比例輸注積極采取加溫輸液、保溫毯等措施維持患者核心體溫＞35℃，同時糾正代謝性酸中毒（pH＞7.2），改善凝血酶功能。體溫與酸中毒管理損傷控制性復蘇原則03循環(huán)支持管理PART目標導向液體治療血流動力學監(jiān)測指導限制性液體策略晶體液與膠體液選擇通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標，精準評估患者容量狀態(tài)，避免過量或不足的液體輸注導致肺水腫或組織低灌注。優(yōu)先使用平衡鹽溶液等晶體液維持基礎容量，必要時聯(lián)合羥乙基淀粉等膠體液提高膠體滲透壓，但需警惕腎功能損害風險。對于合并顱腦損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，采用限制性液體復蘇策略，以減少繼發(fā)性器官損傷。血管活性藥物選擇去甲腎上腺素一線應用作為首選升壓藥，通過激動α1受體收縮血管，改善平均動脈壓（MAP），同時保證重要臟器灌注。多巴胺的謹慎使用僅在心動過緩或低心輸出量時考慮小劑量多巴胺，避免其β受體激動導致的耗氧量增加和心律失常風險。血管加壓素聯(lián)合治療對于頑固性低血壓，可聯(lián)用血管加壓素以降低兒茶酚胺類藥物劑量，減少心肌氧耗。大輸血方案啟動標準輸血比例優(yōu)化活動性出血伴凝血功能障礙對于高能量創(chuàng)傷（如多發(fā)骨折、內臟破裂）患者，即使初始生命體征穩(wěn)定，仍需提前準備MTP以防延遲性休克。當患者存在持續(xù)出血且纖維蛋白原<1.5g/L、INR>1.5或血小板<50×10^9/L時，立即啟動大輸血方案（MTP）。按紅細胞:血漿:血小板=1:1:1的比例輸注，同時補充鈣劑和抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），糾正凝血病。123創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）≥2504創(chuàng)傷源頭控制PART活動性出血無法控制對于持續(xù)出血且通過常規(guī)止血措施無法有效控制的患者，需立即手術干預以阻斷出血源，避免失血性休克進一步惡化。重要臟器或大血管損傷進行性血腫或張力性氣胸緊急手術指征判定當創(chuàng)傷涉及心臟、大動脈、肝臟或脾臟等關鍵器官的嚴重損傷時，需優(yōu)先手術修復或切除以挽救生命。若患者出現(xiàn)縱隔血腫擴大或張力性氣胸導致循環(huán)呼吸衰竭，需緊急手術減壓或引流。介入栓塞技術應用高風險手術患者的替代方案對于合并嚴重基礎疾病或凝血功能障礙的患者，介入栓塞可作為手術的高效替代方案，降低圍術期風險。03多學科協(xié)作流程優(yōu)化介入栓塞需聯(lián)合影像科、重癥醫(yī)學科和外科團隊，建立快速響應機制以縮短救治時間。0201動脈性出血的微創(chuàng)治療對于骨盆骨折、肝脾破裂等導致的動脈出血，可采用血管造影定位后實施栓塞術，精準阻斷出血血管。損傷控制手術實施術中低體溫與酸中毒管理手術期間需持續(xù)監(jiān)測核心體溫并糾正酸中毒，必要時使用加溫輸液和碳酸氫鈉等支持手段。分階段手術策略在患者生理狀態(tài)極不穩(wěn)定時，優(yōu)先進行簡化的止血和污染控制手術，待生命體征穩(wěn)定后再行二期修復。臨時性腹腔關閉技術采用負壓吸引或補片臨時封閉腹腔，避免腹腔高壓綜合征并便于后續(xù)二次探查。05器官功能保護PART機械通氣策略優(yōu)化通過控制性肺泡復張操作（如壓力控制法）改善肺不張區(qū)域通氣，需密切監(jiān)測血流動力學變化以避免循環(huán)波動。肺復張手法應用鎮(zhèn)靜與肌松藥物管理深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合短效肌松藥可減少人機對抗，但需每日中斷評估神經功能，防止膈肌廢用性萎縮及譫妄發(fā)生。采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體重）結合適當呼氣末正壓（PEEP），以降低呼吸機相關性肺損傷風險，同時維持氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）在安全范圍。呼吸支持與肺保護維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，結合中心靜脈壓（CVP）及尿量監(jiān)測，優(yōu)先選擇去甲腎上腺素而非大劑量多巴胺以避免腎血管收縮。急性腎損傷預防血流動力學精細調控嚴格限制造影劑使用，必需時選擇等滲制劑并水化治療；避免氨基糖苷類抗生素的峰谷濃度超標。腎毒性藥物規(guī)避當出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）或液體超負荷對利尿劑無反應時，需啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。腎臟替代治療時機目標導向輸血策略根據(jù)血栓彈力圖（TEG）或旋轉式血栓彈力儀（ROTEM）結果，針對性補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，避免盲目輸注導致循環(huán)超負荷。凝血功能障礙糾正抗纖溶藥物應用對明確存在纖溶亢進者（如DIC繼發(fā)纖溶期），早期使用氨甲環(huán)酸（首劑1g靜脈輸注），但需警惕血栓形成風險。溫度與pH值管理積極復溫至核心體溫>36℃，糾正酸中毒（pH>7.2），以改善凝血酶原復合物活性及血小板功能。06多學科協(xié)作流程PART創(chuàng)傷團隊響應機制啟動標準化響應流程建立多學科創(chuàng)傷團隊（包括急診醫(yī)師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師、外科醫(yī)師、麻醉師、護士等）的快速響應機制，明確各成員職責與協(xié)作節(jié)點，確保患者到院后即刻進入高效救治流程。動態(tài)評估與信息共享團隊采用結構化交接工具（如SBAR模式）實時傳遞患者生命體征、損傷機制、初步處理措施等關鍵信息，并通過電子病歷系統(tǒng)同步更新檢查結果和診療方案。分級預警系統(tǒng)實施根據(jù)創(chuàng)傷嚴重度評分（如ISS或TRISS）啟動不同級別的團隊響應，對高風險患者實施"綠色通道"優(yōu)先處理，縮短決策至干預的時間延遲。床旁FAST超聲應用010203快速循環(huán)評估技術在黃金搶救期內完成聚焦腹部創(chuàng)傷超聲（FAST）檢查，系統(tǒng)評估心包、肝腎隱窩、脾腎間隙及盆腔等關鍵區(qū)域的游離液體，輔助判斷腹腔內出血情況。動態(tài)監(jiān)測血流動力學結合下腔靜脈直徑變異度（IVC-CI）測量，量化評估容量反應性，指導液體復蘇策略的調整，避免過度輸液導致的繼發(fā)性損傷。操作標準化培訓制定超聲檢查標準化操作流程（SOP），包括探頭選擇（通常使用3.5MHz凸陣探頭）、掃描切面（劍突下四腔心切面、肋間肝腎切面等）及圖像質量評價標準。損傷控制性手術（DCS）決策對符合DCS指征（如嚴重代謝性酸中毒、凝血功能障礙、低體溫三聯(lián)征）的患者，優(yōu)先實施止血、污染控制等救命性操作，避免復雜根治手術帶來