PAGE規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和互聯(lián)互通，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的所有部門、崗位及相關(guān)工作人員，包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等在醫(yī)保業(yè)務(wù)操作過程中涉及的編碼工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策要求，確保編碼制度合法合規(guī)。2.標(biāo)準(zhǔn)化原則：采用統(tǒng)一的編碼規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的唯一性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.實(shí)用性原則：編碼設(shè)計(jì)應(yīng)便于業(yè)務(wù)操作、信息管理和統(tǒng)計(jì)分析，滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)際工作需要。4.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，及時(shí)對(duì)編碼進(jìn)行更新和維護(hù)。二、編碼體系架構(gòu)（一）醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼分類1.醫(yī)保目錄編碼藥品編碼：按照國家藥品編碼規(guī)則，對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行分類編碼，包括西藥、中成藥、中藥飲片等，編碼涵蓋藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、醫(yī)保類別等信息。診療項(xiàng)目編碼：依據(jù)診療項(xiàng)目的性質(zhì)、技術(shù)特點(diǎn)和醫(yī)保支付范圍，對(duì)各類診療項(xiàng)目進(jìn)行編碼，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目等，編碼包含項(xiàng)目名稱、編碼類別、醫(yī)保支付類別等。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼：針對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，如住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等，制定相應(yīng)編碼，編碼體現(xiàn)設(shè)施名稱、規(guī)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.醫(yī)保機(jī)構(gòu)及人員編碼醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編碼：為各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賦予唯一編碼，編碼包含機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式等基本信息，便于醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理和信息交互。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行編碼，編碼涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、等級(jí)、地址、醫(yī)保服務(wù)類型等內(nèi)容，用于區(qū)分不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)范圍。定點(diǎn)零售藥店編碼：為定點(diǎn)零售藥店編制編碼，編碼包含藥店名稱、地址、經(jīng)營(yíng)范圍、醫(yī)保服務(wù)資格等信息，以便對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行管理和監(jiān)督。醫(yī)保醫(yī)師編碼：對(duì)具備醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師進(jìn)行編碼，編碼包含醫(yī)師姓名、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、醫(yī)保服務(wù)范圍等信息，用于規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為。醫(yī)保藥師編碼：為從事醫(yī)保藥品調(diào)配、審核等工作的藥師賦予編碼，編碼包含藥師姓名、所在藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、醫(yī)保職責(zé)等信息，確保藥師在醫(yī)保藥品管理中的規(guī)范操作。3.醫(yī)保業(yè)務(wù)流程編碼醫(yī)保登記編碼：對(duì)醫(yī)保參保登記、變更登記、注銷登記等業(yè)務(wù)流程進(jìn)行編碼，編碼體現(xiàn)業(yè)務(wù)類型、辦理環(huán)節(jié)、辦理時(shí)限等內(nèi)容，便于規(guī)范醫(yī)保登記業(yè)務(wù)操作。醫(yī)保報(bào)銷編碼：針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷流程，包括門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷等，制定相應(yīng)編碼，編碼涵蓋報(bào)銷類型、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程環(huán)節(jié)等信息，確保醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確處理。醫(yī)保結(jié)算編碼：為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)編制編碼，編碼包含結(jié)算方式、結(jié)算周期、結(jié)算數(shù)據(jù)來源等內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算流程，保障醫(yī)保基金的安全結(jié)算。（二）編碼規(guī)則1.編碼結(jié)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼采用層次碼結(jié)構(gòu)，由若干位數(shù)字或字母組成，不同層次的編碼代表不同的含義。例如，醫(yī)保目錄編碼中，藥品編碼的前幾位可能代表藥品類別，中間幾位代表劑型、規(guī)格等信息，最后幾位為校驗(yàn)碼等。2.編碼長(zhǎng)度根據(jù)不同編碼對(duì)象的信息量和管理需求，確定編碼長(zhǎng)度。一般來說，醫(yī)保目錄編碼長(zhǎng)度相對(duì)較長(zhǎng)，以涵蓋藥品、診療項(xiàng)目等詳細(xì)信息；醫(yī)保機(jī)構(gòu)及人員編碼長(zhǎng)度適中，便于標(biāo)識(shí)和管理；醫(yī)保業(yè)務(wù)流程編碼長(zhǎng)度則根據(jù)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的復(fù)雜程度進(jìn)行合理設(shè)置。3.編碼含義每個(gè)編碼位都有明確的含義，通過編碼規(guī)則的設(shè)計(jì)，使編碼能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)信息。例如，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼中，某幾位數(shù)字可能代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政區(qū)劃代碼，另一部分代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)代碼等，通過這種方式，能夠快速準(zhǔn)確地識(shí)別和區(qū)分不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.校驗(yàn)規(guī)則為確保編碼的準(zhǔn)確性，設(shè)置校驗(yàn)規(guī)則。通過對(duì)編碼位進(jìn)行特定的運(yùn)算，生成校驗(yàn)碼，并將校驗(yàn)碼與編碼的其他部分進(jìn)行比對(duì)。若比對(duì)不一致，則提示編碼錯(cuò)誤，避免因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保業(yè)務(wù)處理失誤。三、編碼管理流程（一）編碼的制定1.調(diào)研與收集組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及的各類信息進(jìn)行全面調(diào)研，收集國家醫(yī)保政策文件、醫(yī)保目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店信息、業(yè)務(wù)流程規(guī)范等資料，作為編碼制定的基礎(chǔ)依據(jù)。2.規(guī)則設(shè)計(jì)依據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理需求，結(jié)合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)的編碼團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)編碼規(guī)則。在設(shè)計(jì)過程中，充分考慮不同編碼對(duì)象的差異，確保編碼能夠準(zhǔn)確反映業(yè)務(wù)信息，同時(shí)便于記憶、錄入和查詢。3.編碼分配按照編碼規(guī)則，對(duì)醫(yī)保目錄中的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行逐一編碼；對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行分類編碼，并賦予唯一編碼標(biāo)識(shí)；對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)進(jìn)行編碼。在編碼分配過程中，要進(jìn)行嚴(yán)格的審核和校對(duì)，確保編碼的準(zhǔn)確性和唯一性。4.發(fā)布與培訓(xùn)將制定好的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼制度及編碼表進(jìn)行正式發(fā)布，組織公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括編碼規(guī)則、編碼含義、編碼使用方法等，確保相關(guān)人員能夠熟練掌握編碼制度，正確使用編碼開展醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。（二）編碼的維護(hù)1.定期審核建立定期審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括編碼的準(zhǔn)確性、完整性、一致性等方面。例如，檢查醫(yī)保目錄編碼是否與國家最新醫(yī)保藥品目錄一致，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼是否因機(jī)構(gòu)變更而需要調(diào)整等。2.動(dòng)態(tài)更新根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、業(yè)務(wù)發(fā)展變化等情況，及時(shí)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。如醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，相應(yīng)的藥品編碼要進(jìn)行更新；新的診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍，需對(duì)診療項(xiàng)目編碼進(jìn)行補(bǔ)充和完善。3.問題處理在編碼使用過程中，如發(fā)現(xiàn)編碼錯(cuò)誤、重復(fù)或其他問題，及時(shí)進(jìn)行記錄和處理。對(duì)于一般性問題，由編碼管理部門進(jìn)行內(nèi)部協(xié)調(diào)解決；對(duì)于涉及醫(yī)保政策變化或復(fù)雜的編碼調(diào)整問題，及時(shí)向上級(jí)主管部門匯報(bào)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）編碼的使用1.業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接將醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼與公司/組織內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，確保在業(yè)務(wù)操作過程中，能夠自動(dòng)識(shí)別和錄入正確的編碼信息。例如，在醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中，當(dāng)錄入藥品名稱時(shí)，系統(tǒng)能夠自動(dòng)匹配相應(yīng)的藥品編碼，并按照編碼規(guī)則進(jìn)行后續(xù)的報(bào)銷計(jì)算和審核。2.操作規(guī)范制定詳細(xì)的編碼使用操作規(guī)范，要求涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作人員在辦理業(yè)務(wù)時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范使用編碼。如在醫(yī)保登記環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確填寫參保人員的基本信息和對(duì)應(yīng)的編碼；在醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)中，正確選擇診療項(xiàng)目編碼、藥品編碼等，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.監(jiān)督檢查加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼使用情況的監(jiān)督檢查，定期對(duì)業(yè)務(wù)操作記錄進(jìn)行抽查，檢查編碼使用是否正確、完整。對(duì)于違反編碼使用規(guī)范的行為，及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，并納入績(jī)效考核體系，以確保編碼制度的嚴(yán)格執(zhí)行。四、編碼安全與保密（一）安全管理1.系統(tǒng)安全防護(hù)建立完善的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼信息系統(tǒng)安全防護(hù)體系，采取防火墻技術(shù)、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等措施，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)制定數(shù)據(jù)備份策略，定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以防止因自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。同時(shí)，建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展。3.用戶權(quán)限管理嚴(yán)格設(shè)置醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼系統(tǒng)的用戶權(quán)限，根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的操作權(quán)限。例如，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員具有編碼維護(hù)、查詢統(tǒng)計(jì)等權(quán)限，而業(yè)務(wù)操作人員只有在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行編碼錄入、業(yè)務(wù)辦理等操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員對(duì)編碼數(shù)據(jù)進(jìn)行修改和訪問。（二）保密管理1.保密制度建設(shè)制定醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼保密制度，明確保密責(zé)任和保密范圍。規(guī)定涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的工作人員不得泄露編碼信息，對(duì)違反保密制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.人員保密教育加強(qiáng)對(duì)涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼人員的保密教育，提高保密意識(shí)。通過培訓(xùn)、宣傳等方式，使工作人員了解保密工作的重要性，掌握保密知識(shí)和技能，自覺遵守保密制度。3.保密措施落實(shí)在醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼信息系統(tǒng)中，采取數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)、傳輸加密等保密措施，防止編碼信息在傳輸和存儲(chǔ)過程中被竊取。對(duì)涉及編碼信息的紙質(zhì)文件、存儲(chǔ)介質(zhì)等進(jìn)行嚴(yán)格管理，限制接觸范圍，確保編碼信息的保密性。五、編碼與其他系統(tǒng)的接口（一）與醫(yī)保信息平臺(tái)的接口1.數(shù)據(jù)傳輸建立與醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)傳輸接口，按照醫(yī)保信息平臺(tái)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，定期將公司/組織內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等傳輸至醫(yī)保信息平臺(tái)，同時(shí)接收醫(yī)保信息平臺(tái)反饋的相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交互和共享。2.接口規(guī)范嚴(yán)格遵循醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和一致性。例如，在數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)內(nèi)容、傳輸協(xié)議等方面與醫(yī)保信息平臺(tái)保持一致，避免因接口不兼容導(dǎo)致的數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤或信息丟失。3.系統(tǒng)對(duì)接測(cè)試在與醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行接口對(duì)接前，進(jìn)行全面的系統(tǒng)對(duì)接測(cè)試。測(cè)試內(nèi)容包括數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，以及系統(tǒng)之間的兼容性和穩(wěn)定性等。通過測(cè)試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決接口對(duì)接過程中出現(xiàn)的問題，確保接口能夠正常運(yùn)行。（二）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口1.信息交互與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建立接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息的交互。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開具醫(yī)保處方、進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)操作時(shí)，能夠通過接口獲取準(zhǔn)確的醫(yī)保目錄編碼、醫(yī)保醫(yī)師編碼等信息，同時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)反饋至公司/組織的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以便進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算。2.接口功能實(shí)現(xiàn)接口應(yīng)具備數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)更新、業(yè)務(wù)協(xié)同等功能。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過接口查詢醫(yī)保目錄編碼的最新信息，確保診療項(xiàng)目和藥品的醫(yī)保支付準(zhǔn)確無誤；公司/組織的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)可以通過接口對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)。3.接口維護(hù)與優(yōu)化定期對(duì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口進(jìn)行維護(hù)和優(yōu)化，確保接口的正常運(yùn)行。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的升級(jí)和醫(yī)保政策的調(diào)整，及時(shí)對(duì)接口進(jìn)行適應(yīng)性改造，保證接口能夠滿足不斷變化的業(yè)務(wù)需求。（三）與藥店信息系統(tǒng)的接口1.醫(yī)保服務(wù)對(duì)接與定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)建立接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在藥店醫(yī)保服務(wù)中的應(yīng)用。例如，藥店在銷售醫(yī)保藥品時(shí)，能夠通過接口查詢藥品編碼、醫(yī)保支付信息等，確保醫(yī)保藥品的銷售符合醫(yī)保政策要求；同時(shí)，藥店的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)能夠通過接口實(shí)時(shí)傳輸至公司/組織的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管。2.接口安全保障加強(qiáng)與藥店信息系統(tǒng)接口的安全保障措施，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。采用安全可靠的加密技術(shù)和身份認(rèn)證機(jī)制，確保接口數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院屯暾浴?.接口培訓(xùn)與支持為定點(diǎn)零售藥店提供接口使用培訓(xùn)和技術(shù)支持，幫助藥店工作人員熟悉接口操作流