PAGE搶救記錄規(guī)范管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范搶救記錄行為，確保搶救記錄的及時、準確、完整，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及搶救工作的部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保搶救記錄的合法性和規(guī)范性。2.真實準確原則：記錄應(yīng)如實反映搶救過程中的實際情況，不得虛假記載或隱瞞重要信息。3.及時完整原則：搶救記錄應(yīng)在搶救過程中同步進行，確保記錄的及時性和完整性，不得事后補記或漏記。4.嚴謹規(guī)范原則：記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和格式，字跡清晰，表述準確。二、搶救記錄的內(nèi)容與要求（一）一般項目1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.就診時間：精確到分鐘，記錄患者到達醫(yī)院或搶救現(xiàn)場的具體時間。3.病情摘要：簡要描述患者的主要癥狀、體征及相關(guān)病史。（二）搶救過程記錄1.搶救措施：詳細記錄所采取的各項搶救措施，包括但不限于心肺復(fù)蘇的操作步驟、用藥名稱、劑量、用藥途徑及時間等。2.生命體征變化：實時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化情況，以及變化時間。3.病情演變：準確描述患者病情的發(fā)展和變化過程，包括癥狀的加重或緩解、新出現(xiàn)的癥狀及體征等。4.會診情況：如有會診，應(yīng)記錄會診時間、會診科室、會診醫(yī)生姓名及會診意見。（三）醫(yī)護人員簽名1.參與搶救的醫(yī)生、護士應(yīng)在記錄上簽名，并注明簽名時間。2.簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。三、搶救記錄的書寫規(guī)范（一）書寫工具與載體1.應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆。2.搶救記錄應(yīng)書寫在專門的病歷紙張上，或使用醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷模板進行記錄。（二）書寫格式1.每頁記錄應(yīng)注明頁碼，并在頁眉或頁腳處標明患者姓名、病歷號等基本信息。2.記錄內(nèi)容應(yīng)按照時間順序依次書寫，不得跳躍或顛倒。3.對于重要的搶救措施和病情變化，應(yīng)另起一行進行詳細記錄，并在該行左側(cè)注明記錄時間。（三）修改規(guī)范1.書寫過程中如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改時間。2.修改不得掩蓋原記錄內(nèi)容，確保原記錄可清晰辨認。四、搶救記錄的審核與管理（一）審核流程1.搶救結(jié)束后，參與搶救的醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成搶救記錄的書寫，并提交上級醫(yī)生進行審核。2.上級醫(yī)生應(yīng)認真審核搶救記錄，對記錄內(nèi)容的準確性、完整性、規(guī)范性進行檢查，如有問題應(yīng)及時提出修改意見。3.審核通過的搶救記錄應(yīng)加蓋科室公章或電子簽名確認。（二）存檔管理1.搶救記錄完成審核后，應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進行存檔。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照病歷編號順序排列，便于查閱和保管。3.電子病歷應(yīng)進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）查閱與復(fù)印1.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱搶救記錄的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理查閱手續(xù)。2.患者或其家屬要求復(fù)印搶救記錄的，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，提供有效身份證明和相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院審核同意后予以復(fù)印，并加蓋證明印記。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對搶救記錄的書寫和管理情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.設(shè)立投訴舉報渠道，接受患者、家屬及社會各界對搶救記錄不規(guī)范行為的投訴舉報。（二）考核標準1.制定詳細的搶救記錄考核標準，對記錄的及時性、準確性、完整性、規(guī)范性等方面進行量化考核。2.將搶救記錄考核結(jié)果納入科室和個人的績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。（三）違規(guī)處理1.對于違反本制度，導致?lián)尵扔涗洸灰?guī)范的部門和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理。2.因搶救記錄不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照相關(guān)法律法規(guī)追究責任。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定年度搶救記錄培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、行業(yè)標準解讀，搶救記錄書寫規(guī)范、審核要點及案例分析等。（二）培訓實施1.定期組織開展搶救記錄培訓活動，可采用集中授課、專題講座、案例討論、模擬演練等多種形式進行培訓。2.培訓結(jié)束后，應(yīng)對培訓效果進行評估，可通過考試、撰寫心得體會、實際操作等方式進行考核，確保培訓質(zhì)量。（三）教育宣傳1.通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，宣傳搶救記錄規(guī)范管理制度的重要性和相關(guān)要求。2.定期發(fā)布搶救記錄書寫的優(yōu)秀案例和常見問題分析，提高全體醫(yī)護人員對搶救記錄規(guī)范的認識和重視程度。七、附則（一）解釋權(quán)本制度由公司/組織