PAGE新病歷書寫制度及規(guī)范一、總則（一）目的為加強病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度及規(guī)范。（二）適用范圍本制度及規(guī)范適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的人員，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等在診療過程中形成的病歷書寫、審核、歸檔等工作。（三）基本原則1.客觀真實原則病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，如實反映患者病情及診療過程。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。2.規(guī)范統(tǒng)一原則嚴格按照國家及行業(yè)規(guī)定的病歷書寫格式、內(nèi)容、術(shù)語等進行書寫，確保病歷的規(guī)范性和一致性。3.科學嚴謹原則病歷記錄應(yīng)體現(xiàn)科學的診斷思維和嚴謹?shù)闹委熯^程，各項醫(yī)療措施要有合理依據(jù)，診斷和治療應(yīng)準確恰當。4.保護患者隱私原則病歷書寫過程中應(yīng)注意保護患者隱私，避免泄露患者個人信息及病情隱私。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）書寫工具及載體1.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫時間要求1.門（急）診病歷及時書寫，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當在術(shù)后即時完成。3.病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程，對病重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。4.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當在查房后及時書寫。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當于患者入院72小時內(nèi)完成。（四）書寫內(nèi)容要求1.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。2.各項記錄應(yīng)重點突出、條理清晰、邏輯連貫。診斷應(yīng)當明確，治療措施應(yīng)當合理、有效。3.病歷中使用的醫(yī)學術(shù)語應(yīng)規(guī)范、準確，避免使用模糊、歧義或自造的術(shù)語。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）首頁內(nèi)容1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。（二）就診記錄1.就診時間：應(yīng)當記錄到分鐘。2.科別：就診科室。3.主訴：患者就診的主要原因和持續(xù)時間。4.現(xiàn)病史：記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及相關(guān)癥狀。5.既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病史。6.體格檢查：記錄醫(yī)師對患者進行體格檢查的結(jié)果。7.輔助檢查：記錄醫(yī)師為患者開具的各項輔助檢查結(jié)果。8.診斷：醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果做出的初步診斷。9.處理意見：醫(yī)師給予患者的治療建議，包括藥物治療、進一步檢查、轉(zhuǎn)診等。（三）復(fù)診記錄1.復(fù)診時間：記錄患者復(fù)診的具體日期。2.前次診療情況：簡要回顧前次就診后的病情變化、治療效果及用藥情況。3.本次診療情況：記錄本次就診的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。4.診斷：根據(jù)本次診療情況對診斷進行修正或補充。5.處理意見：根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（四）急診病歷書寫要求1.急診病歷書寫應(yīng)當及時、準確、完整，重點突出病情的緊急情況和救治過程。2.急診病歷首頁應(yīng)當加蓋“急診”字樣。3.急診醫(yī)師在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)當及時將急診病歷內(nèi)容整理、補充到門（急）診病歷中。四、住院病歷書寫規(guī)范（一）住院病歷首頁1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號、聯(lián)系方式等。2.入院時間、記錄時間：精確到分鐘。3.主訴：患者就診的主要原因和持續(xù)時間。4.現(xiàn)病史：詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及相關(guān)癥狀、體征、診療經(jīng)過等。5.既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病史。6.個人史、家族史：記錄相關(guān)個人及家族遺傳病史等。7.體格檢查：全面記錄醫(yī)師對患者進行體格檢查的結(jié)果。8.輔助檢查：記錄患者入院前及入院后已完成的各項輔助檢查結(jié)果。9.初步診斷：醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)有資料做出的初步診斷，多項診斷時應(yīng)主次分明。（二）入院記錄1.患者基本信息同住院病歷首頁。2.現(xiàn)病史：同住院病歷首頁要求，但應(yīng)更加詳細地描述病情變化過程。3.既往史、個人史、家族史：如有補充信息應(yīng)詳細記錄。4.體格檢查：重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。5.輔助檢查：對入院后新完成的輔助檢查結(jié)果進行記錄。6.初步診斷：同住院病歷首頁。（三）病程記錄1.首次病程記錄患者一般情況：記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。病例特點：對患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進行綜合分析，總結(jié)出病例的特點。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：分析診斷的依據(jù)，與可能的其他疾病進行鑒別診斷。診療計劃：提出具體的治療方案，包括檢查項目、治療措施、藥物使用等。2.日常病程記錄病情變化：記錄患者病情的動態(tài)變化，如癥狀緩解或加重、出現(xiàn)新的癥狀等。上級醫(yī)師查房意見：詳細記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析及指導(dǎo)意見。會診意見：記錄會診醫(yī)師的意見及建議。治療措施調(diào)整：根據(jù)病情變化及上級醫(yī)師意見，記錄治療方案的調(diào)整情況。特殊檢查、治療記錄：記錄患者進行特殊檢查（如手術(shù)、穿刺等）的過程及術(shù)后情況。（四）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬告知手術(shù)相關(guān)情況，取得患者或其家屬同意并簽字。2.手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。3.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時完成，記錄手術(shù)情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施等。（五）出院記錄1.患者基本信息：同住院病歷首頁。2.入院日期、出院日期：精確到日。3.入院情況：簡要回顧患者入院時的病情。4.診療經(jīng)過：記錄患者住院期間的診療過程，包括檢查、治療、手術(shù)等情況。5.出院診斷：明確患者出院時的最終診斷。6.出院情況：記錄患者出院時的癥狀、體征、切口愈合情況等。7.出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項、休息時間、飲食建議、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間等。五、病歷審核與修改（一）審核人員職責1.科室主任或上級醫(yī)師負責對本科室病歷進行定期審核，重點審核病歷書寫的規(guī)范性、準確性、完整性及診療合理性。2.醫(yī)務(wù)科或質(zhì)量管理部門負責對全院病歷進行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。（二）審核內(nèi)容1.病歷格式及內(nèi)容是否符合本制度及規(guī)范要求。2.診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否合理。3.治療措施是否合理、有效，用藥是否規(guī)范。4.病程記錄是否及時、準確，上級醫(yī)師查房意見是否落實。5.各項記錄是否邏輯連貫，數(shù)據(jù)是否準確。（三）修改要求1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字、書寫不清等情況需要修改時，應(yīng)當用雙線劃在錯字、漏字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)師審核后需要修改病歷的，應(yīng)當注明修改日期，修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。3.病歷已經(jīng)完成歸檔需要修改的，應(yīng)當按照規(guī)定的程序進行，如填寫修改申請單，經(jīng)相關(guān)部門批準后進行修改，并在修改處注明修改日期、修改人簽名及修改原因。六、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)整理歸檔，由科室指定專人負責。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、出院記錄、輔助檢查報告、護理記錄等。3.門（急）診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后及時歸檔，由各診室負責整理保管。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門（急）診病歷的保管期限一般不少于15年。（三）保管方式1.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等分類存放，便于查找和管理。3.電子病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行存儲和備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。七、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人同意后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)當在指定地點進行，不得擅自將病歷帶離檔案室。查閱人員應(yīng)當愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損等。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)當提交有效身份證明及有關(guān)證明材料。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理復(fù)印申請，并在規(guī)定時間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當按照規(guī)定收取費用。3.復(fù)印病歷應(yīng)當復(fù)印客觀病歷資料，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑