神經(jīng)科腦卒中溶栓治療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述與病理基礎(chǔ)早期識別與評估溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌藥物使用規(guī)范特殊場景處理治療后管理與康復(fù)01疾病概述與病理基礎(chǔ)PART腦卒中定義與分型缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）出血性腦卒中由血栓或栓塞導(dǎo)致腦動脈閉塞，占腦卒中病例的80%以上，需通過影像學(xué)（如CT/MRI）明確梗死核心與半暗帶區(qū)域。包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，多因高血壓、動脈瘤破裂或血管畸形引起，病情進(jìn)展快且致死率高。短暫性神經(jīng)功能缺損，癥狀通常在24小時內(nèi)消失，但為缺血性腦卒中的重要預(yù)警信號，需緊急評估干預(yù)。動脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板聚集，形成原位血栓，常見于頸內(nèi)動脈及大腦中動脈主干。心源性（如房顫）或動脈-動脈栓塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞，需抗凝或取栓治療。低灌注狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)代償不足，分水嶺區(qū)易發(fā)生梗死，需優(yōu)化血壓管理。能量代謝衰竭引發(fā)鈣超載、自由基爆發(fā)及細(xì)胞凋亡，溶栓治療需在時間窗內(nèi)（4.5小時）以挽救半暗帶。缺血性腦卒中病理機(jī)制血栓形成機(jī)制栓塞性閉塞血流動力學(xué)障礙缺血級聯(lián)反應(yīng)流行病學(xué)與高危因素年齡與遺傳55歲以上發(fā)病率顯著上升，家族史及特定基因（如MTHFR突變）增加風(fēng)險(xiǎn)。02040301生活方式因素吸煙（RR值1.5-2.0）、酗酒、缺乏運(yùn)動及高鹽飲食顯著提升發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。慢性疾病關(guān)聯(lián)高血壓（占70%病例）、糖尿?。铀傺懿∽儯?、高脂血癥（促進(jìn)動脈硬化）為可控高危因素。心源性病因房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為常人5倍，需長期抗凝（如華法林或DOACs）預(yù)防。02早期識別與評估PART急性癥狀識別標(biāo)準(zhǔn)視覺障礙與視野缺損雙眼同向偏盲、復(fù)視或單眼短暫黑矇可能提示后循環(huán)梗死，需結(jié)合其他體征綜合判斷。03若患者出現(xiàn)突發(fā)意識水平下降、劇烈頭痛伴嘔吐，需鑒別出血性腦卒中或大面積梗死，此類癥狀提示病情危重。02意識障礙與頭痛突發(fā)性神經(jīng)功能缺損包括單側(cè)肢體無力或麻木、言語含糊或理解障礙、面部不對稱、突發(fā)眩暈伴共濟(jì)失調(diào)等典型表現(xiàn)，需高度警惕缺血性腦卒中。01標(biāo)準(zhǔn)化評估流程N(yùn)IHSS評分需由經(jīng)過認(rèn)證的醫(yī)師執(zhí)行，按項(xiàng)目順序評估意識水平、眼球運(yùn)動、視野、面癱、肢體運(yùn)動等11項(xiàng)指標(biāo)，確保結(jié)果客觀可比。NIHSS評分應(yīng)用規(guī)范量化病情嚴(yán)重度總分0-42分，≤4分為輕型卒中，5-15分為中度，≥16分提示大面積梗死，評分動態(tài)變化可反映治療效果或病情進(jìn)展。指導(dǎo)治療決策評分>25分者溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高，需結(jié)合影像評估；低分患者可能需進(jìn)一步評估是否存在后循環(huán)梗死或腔隙性梗死。影像學(xué)檢查選擇原則CT平掃首選排除出血發(fā)病初期需緊急完成非增強(qiáng)CT以鑒別腦出血，同時評估早期缺血征象如腦溝消失、豆?fàn)詈四：取６嗄B(tài)MRI精準(zhǔn)評估DWI序列可檢測超急性期缺血灶，PWI-DWI不匹配區(qū)提示可挽救腦組織，MRA可明確血管閉塞部位。血管成像必要性CTA或MRA適用于疑似大血管閉塞患者，為血管內(nèi)治療提供解剖學(xué)依據(jù)，需在溶栓時間窗內(nèi)快速完成。03溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌PART缺血性卒中確診標(biāo)準(zhǔn)患者需經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)（如CT或MRI）明確診斷為缺血性腦卒中，且無顱內(nèi)出血或其他禁忌征象，方可考慮靜脈溶栓治療。治療啟動時效性溶栓藥物需在患者出現(xiàn)明確卒中癥狀后盡快給藥，確保藥物在有效時間窗內(nèi)發(fā)揮最大治療效果。特殊人群時間窗調(diào)整對于部分特定患者（如醒后卒中或癥狀波動者），需結(jié)合多模態(tài)影像評估，個體化調(diào)整溶栓時間窗。靜脈溶栓時間窗標(biāo)準(zhǔn)包括近期重大手術(shù)、消化道出血、凝血功能障礙等，此類患者溶栓可能導(dǎo)致致命性出血。活動性內(nèi)出血或出血傾向絕對禁忌癥清單既往有自發(fā)性顱內(nèi)出血、腦動脈瘤、動靜脈畸形等疾病的患者禁止溶栓。顱內(nèi)出血史或高風(fēng)險(xiǎn)收縮壓持續(xù)高于特定閾值或舒張壓異常升高者，溶栓可能誘發(fā)腦出血或其他血管事件。嚴(yán)重高血壓未控制輕型卒中或快速緩解癥狀若患者神經(jīng)功能缺損輕微或癥狀迅速改善，需權(quán)衡溶栓獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎決策。合并其他系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性心內(nèi)膜炎等，需綜合評估患者全身狀態(tài)及溶栓潛在風(fēng)險(xiǎn)。近期創(chuàng)傷或手術(shù)史評估創(chuàng)傷部位、手術(shù)類型及愈合情況，避免溶栓導(dǎo)致創(chuàng)傷部位出血或手術(shù)切口滲血。相對禁忌癥評估要點(diǎn)04藥物使用規(guī)范PARTrt-PA劑量計(jì)算方案體重基礎(chǔ)計(jì)算法rt-PA劑量需嚴(yán)格依據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算，推薦總劑量不超過90mg，其中10%作為初始靜脈推注劑量，剩余90%在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。腎功能調(diào)整原則年齡與劑量關(guān)系對于腎功能輕度受損患者無需調(diào)整劑量，但中重度腎功能不全者需結(jié)合肌酐清除率動態(tài)評估，避免藥物蓄積導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。高齡患者（如80歲以上）雖非絕對禁忌，但需綜合評估腦出血風(fēng)險(xiǎn)，部分研究建議采用0.6mg/kg的保守劑量方案。123需完成頭顱CT排除出血、NIHSS評分確認(rèn)缺血性卒中嚴(yán)重程度，并檢測凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及血糖等關(guān)鍵指標(biāo)。給藥前評估每15分鐘記錄血壓（維持<185/110mmHg）、神經(jīng)功能變化及過敏反應(yīng)，輸液泵需精確控制滴速以確保給藥時間窗準(zhǔn)確性。給藥中監(jiān)測持續(xù)24小時ICU監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測穿刺部位出血、牙齦出血等微出血癥狀，每6小時復(fù)查頭顱CT評估顱內(nèi)情況。給藥后觀察給藥流程與監(jiān)測要求系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)意識水平驟降（GCS評分減少≥2分）、新發(fā)瞳孔不等大或CT顯示高密度影時，需啟動神經(jīng)外科會診及降壓治療。顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化過敏反應(yīng)識別面部水腫、支氣管痙攣或皮疹出現(xiàn)需立即停用rt-PA，靜脈注射腎上腺素并切換抗過敏治療方案。血紅蛋白下降≥2g/dL、突發(fā)低血壓或血腫擴(kuò)大提示可能發(fā)生消化道或腹膜后出血，需立即停藥并輸注冷沉淀或血小板。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)05特殊場景處理PART醒后卒中應(yīng)對策略010203影像學(xué)評估優(yōu)先對于醒后卒中患者，需立即進(jìn)行多模態(tài)影像學(xué)檢查（如CT灌注或MRI-DWI/FLAIR），以明確缺血半暗帶范圍和可挽救腦組織，為溶栓決策提供客觀依據(jù)。時間窗擴(kuò)展考量若影像學(xué)顯示存在可逆性缺血損傷，即使超出常規(guī)時間窗，仍可個體化評估溶栓獲益風(fēng)險(xiǎn)比，但需嚴(yán)格排除出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)因素。家屬溝通與知情同意需向家屬詳細(xì)解釋醒后卒中的特殊性、溶栓潛在獲益（如神經(jīng)功能改善）及風(fēng)險(xiǎn)（如癥狀性顱內(nèi)出血），確保治療決策的透明性和協(xié)作性。高齡患者劑量調(diào)整體重與腎功能評估高齡患者需精確計(jì)算體重并評估腎小球?yàn)V過率（eGFR），避免因藥物蓄積導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，必要時調(diào)整阿替普酶劑量至0.6mg/kg。合并癥管理溶栓前需簡易評估認(rèn)知狀態(tài)（如MMSE量表），因認(rèn)知障礙可能影響癥狀主訴準(zhǔn)確性，需結(jié)合影像學(xué)及家屬反饋綜合判斷。針對高血壓、糖尿病等常見合并癥，溶栓前需穩(wěn)定血壓至<185/110mmHg，并監(jiān)測血糖波動，避免溶栓后代謝紊亂加重腦損傷。認(rèn)知功能篩查合并抗凝患者的處理凝血功能動態(tài)監(jiān)測對于華法林抗凝患者，需確保INR≤1.7方可溶栓；新型口服抗凝藥（NOACs）使用者需檢測抗Xa活性或稀釋凝血酶時間（dTT），必要時延遲溶栓。橋接抗栓策略溶栓后24小時內(nèi)禁止重啟抗凝治療，需根據(jù)卒中病因（如房顫）個體化制定后續(xù)抗栓方案，平衡再發(fā)卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)。逆轉(zhuǎn)劑應(yīng)用指征若患者近期服用NOACs且存在活動性出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮使用依達(dá)賽珠單抗（Idarucizumab）或Andexanetalfa逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)，再評估溶栓可行性。06治療后管理與康復(fù)PART生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，警惕溶栓后可能出現(xiàn)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸抑制等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)評估每小時進(jìn)行一次NIHSS評分，觀察意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動變化，早期識別神經(jīng)功能惡化或再灌注損傷。出血征象篩查定期檢查皮膚黏膜、穿刺部位及消化道排泄物，重點(diǎn)關(guān)注頭痛加劇、嘔吐或血壓驟降等顱內(nèi)出血征兆。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤每6小時檢測凝血功能、血常規(guī)及電解質(zhì)，確保纖維蛋白原水平維持在安全閾值以上。24小時監(jiān)護(hù)要點(diǎn)出血轉(zhuǎn)化處理流程確認(rèn)出血轉(zhuǎn)化后即刻終止rt-PA輸注，并啟動緊急多學(xué)科會診（神經(jīng)外科、介入科及重癥團(tuán)隊(duì)）。立即停用溶栓藥物安排頭顱CT平掃或增強(qiáng)MRI明確出血范圍及占位效應(yīng)，為手術(shù)清除或減壓決策提供依據(jù)。影像學(xué)緊急評估靜脈輸注冷沉淀或新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，必要時給予血小板輸注以改善止血功能。凝血功能糾正010302采用靜脈降壓藥物將收縮壓控制在120-140mmHg區(qū)間，避免血壓波動加重出血或誘發(fā)缺血。血壓精準(zhǔn)調(diào)控04二級預(yù)防啟動時機(jī)抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)化溶栓后24小時經(jīng)影像學(xué)排除出血，立即啟動阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療（高危非