匯報人:XXXX2026.01.16內(nèi)分泌科護理質(zhì)控年度工作總結CONTENTS目錄01

年度工作概述02

護理質(zhì)量控制體系建設03

核心護理質(zhì)量指標完成情況04

不良事件管理與風險防控CONTENTS目錄05

感染控制措施執(zhí)行與效果06

?？谱o理創(chuàng)新與實踐07

工作挑戰(zhàn)與改進措施08

未來工作計劃與展望年度工作概述01科室年度工作核心目標

提升專科護理質(zhì)量與安全規(guī)范糖尿病、甲狀腺疾病等?？谱o理流程，確保基礎護理合格率98%，?？谱o理操作規(guī)范率99%，降低嚴重護理不良事件發(fā)生率。

強化患者健康教育與自我管理能力開展糖尿病自我管理學校等項目，年度培訓患者及家屬300人次，提升患者對疾病認知度及自我護理能力，提高糖化血紅蛋白達標率。

加強護理團隊專業(yè)素養(yǎng)與協(xié)作能力實施分層級培訓計劃，涵蓋內(nèi)分泌急癥處理、胰島素泵操作等技能，組織護理技能競賽及多學科協(xié)作演練，提升團隊整體專業(yè)水平與凝聚力。

推動護理科研創(chuàng)新與成果轉化鼓勵護士參與臨床研究，力爭發(fā)表學術論文5篇，申請省級及以上護理科研課題，將科研成果應用于臨床實踐，優(yōu)化護理服務。護理服務概況與患者收治情況年度患者收治總體情況2025年全年共收治內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者超1200例，涵蓋糖尿病、甲狀腺疾病、垂體功能異常等?？撇》N，提供個性化護理方案及健康管理指導。專科護理服務覆蓋范圍針對糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等多種內(nèi)分泌疾病，開展包括血糖監(jiān)測、胰島素治療、甲狀腺術后護理等在內(nèi)的全方位專科護理服務。多學科協(xié)作模式開展情況聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科及藥劑科開展跨學科會診，優(yōu)化患者治療路徑，提升復雜病例的護理效果與安全性。護理技術升級應用引入動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)與胰島素泵管理技術，為糖尿病患者提供精準護理支持，減少低血糖事件發(fā)生率。重點工作任務完成綜述?？谱o理服務覆蓋

全年共收治內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者超1200例，涵蓋糖尿病、甲狀腺疾病、垂體功能異常等?？撇》N，提供個性化護理方案及健康管理指導。多學科協(xié)作深化

聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科及藥劑科開展跨學科會診，優(yōu)化患者治療路徑，提升復雜病例的護理效果與安全性。護理技術創(chuàng)新應用

引入動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)與胰島素泵管理技術，為糖尿病患者提供精準護理支持，減少低血糖事件發(fā)生率。糖尿病教育項目推進

完成6期“糖尿病自我管理學?！闭n程，累計培訓患者及家屬300余人次，患者糖化血紅蛋白達標率提升15%。甲狀腺術后護理標準化

制定甲狀腺術后并發(fā)癥預警流程，通過規(guī)范化護理降低術后出血與喉返神經(jīng)損傷風險至0.8%以下。護理科研項目突破

主導完成內(nèi)分泌科住院患者低血糖風險預測模型課題，成果發(fā)表于核心期刊，并應用于臨床風險評估。護理質(zhì)量控制體系建設02質(zhì)控小組構建與職責分工

質(zhì)控小組組織架構成立以護士長為組長，各護理骨干為成員的科室護理質(zhì)控小組，明確成員在基礎護理、專科護理、文書書寫、院感控制等方面的具體職責，形成全面覆蓋的質(zhì)控網(wǎng)絡。

核心職責與分工各質(zhì)控組員分工明確，如專人負責檢查基礎護理落實情況，專人監(jiān)控?？谱o理操作規(guī)范，專人審核護理文書書寫質(zhì)量，確保質(zhì)控工作無死角。

質(zhì)控工作機制組織每月質(zhì)控會議一次，加強護理質(zhì)量管理，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。通過定期專項檢查與交叉互查，及時發(fā)現(xiàn)問題并追蹤整改。標準化操作流程落地執(zhí)行

高風險環(huán)節(jié)操作手冊制定針對胰島素注射、血糖監(jiān)測等高風險環(huán)節(jié)，制定圖文版操作手冊，明確操作步驟、注意事項及質(zhì)量標準，確保護士操作有章可循。

全員培訓與考核機制組織全員學習標準化操作流程，通過理論講解、案例分析、現(xiàn)場演示等方式，確保每位護士熟練掌握。全年開展專項培訓8次，考核通過率100%。

雙人核對制度嚴格執(zhí)行在胰島素注射、特殊藥品使用等關鍵環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行雙人核對制度，核對患者信息、藥品名稱、劑量、用法等，有效降低人為差錯風險。

信息化系統(tǒng)輔助規(guī)范在電子病歷中嵌入血糖異常值自動提醒功能及胰島素劑量計算復核模塊，利用信息化手段輔助規(guī)范操作，減少人為計算錯誤。不良事件閉環(huán)管理機制

不良事件上報制度建立不良事件上報制度，明確報告流程、時限及責任人，鼓勵主動上報。

根本原因分析機制采用根本原因分析法，每月召開不良事件分析會，追溯差錯源頭并制定改進措施。

改進措施落實與追蹤將改進措施落實到實際工作中，明確責任人與完成時限，并對整改效果進行跟蹤復查，形成閉環(huán)管理。

成效與數(shù)據(jù)通過閉環(huán)管理，2025年嚴重護理不良事件發(fā)生率同比下降40%，未發(fā)生非難免壓瘡及跌倒墜床事件。質(zhì)量指標動態(tài)監(jiān)測與改進

01核心質(zhì)量指標完成情況2025年基礎護理合格率達98.7%，?？谱o理操作規(guī)范率99.2%，患者護理服務綜合滿意度96.5%，嚴重護理不良事件發(fā)生率同比下降40%，未發(fā)生非難免壓瘡及跌倒墜床事件。

02指標監(jiān)測體系構建建立電子化實時監(jiān)測系統(tǒng)，涵蓋護理質(zhì)量達標率、患者滿意度、不良事件發(fā)生率等核心指標，每月生成質(zhì)量報告，實現(xiàn)數(shù)據(jù)可視化管理與趨勢分析。

03PDCA持續(xù)改進機制每季度針對監(jiān)測數(shù)據(jù)開展PDCA循環(huán)，如針對胰島素注射并發(fā)癥問題，通過流程優(yōu)化、技能培訓后，發(fā)生率從9%降至3%，并形成標準化操作手冊。

04重點指標專項提升動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）有效數(shù)據(jù)采集率提升至95%，低血糖事件發(fā)現(xiàn)及時率達100%；胰島素注射錯誤率由0.8%降至0.2%，達到國內(nèi)先進水平。核心護理質(zhì)量指標完成情況03基礎護理與?？谱o理達標率01基礎護理質(zhì)量指標完成情況2025年基礎護理合格率達98.7%，嚴格執(zhí)行晨晚間護理、患者清潔、臥位管理等規(guī)范，壓瘡發(fā)生率為零，管路滑脫率控制在0.05%以下，均優(yōu)于醫(yī)院質(zhì)控目標。02?？谱o理操作規(guī)范執(zhí)行成效專科護理操作規(guī)范率達99.2%，其中胰島素注射錯誤率從2024年的0.8%降至0.2%，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）有效數(shù)據(jù)采集率提升至95%，低血糖事件發(fā)現(xiàn)及時率達100%。03分級護理措施落實情況分級護理合格率100%，通過細化分級標準（如結合血糖波動、并發(fā)癥情況動態(tài)調(diào)整），護理措施落實到位率從年初的85%提高到95%以上，保障了患者全程護理質(zhì)量?；颊邼M意度評價年度滿意度調(diào)查結果2025年度內(nèi)分泌科患者滿意度調(diào)查平均得分達97.5分（滿分5分制為4.8分），較2024年提升2個百分點，連續(xù)三個季度位列全院前三。滿意度提升關鍵領域患者對護理態(tài)度、專業(yè)技能、健康教育滿意度較高，其中"3H"護理服務模式、個性化健康指導及溫馨病區(qū)環(huán)境獲得98%以上好評。調(diào)查反饋與整改措施針對患者提出的"巡視及時性"和"教育全面性"問題，優(yōu)化彈性排班機制，增加N1級護士床邊教育考核，整改完成率100%。出院患者隨訪評價依托"糖友云管家"平臺完成1200例出院患者隨訪，主動隨訪率從60%提升至85%，90%參與者掌握3項以上自我管理技能。不良事件發(fā)生率年度不良事件總體情況2025年度內(nèi)分泌科護理不良事件發(fā)生率為0.2%，較2024年下降0.5個百分點，未發(fā)生重大護理差錯事故，實現(xiàn)嚴重護理不良事件同比下降40%的目標。重點不良事件類型分析本年度不良事件主要涉及給藥錯誤（占比35%）、血糖監(jiān)測記錄不及時（占比25%）及胰島素注射部位輪換不規(guī)范（占比20%），未發(fā)生壓瘡、跌倒/墜床等嚴重安全事件。高風險環(huán)節(jié)管控成效針對胰島素使用等高風險環(huán)節(jié)，通過雙人核對制度及電子病歷智能提醒功能，相關不良事件發(fā)生率從2024年的0.8%降至0.3%；動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的推廣使低血糖漏報率下降60%。護士專科能力考核考核內(nèi)容與覆蓋范圍考核涵蓋理論知識（如內(nèi)分泌疾病護理常規(guī)、危重癥處理流程）、操作技能（如動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素泵使用）、應急處置（如糖尿病酮癥酸中毒急救演練）及健康教育能力，全年開展專科培訓24次，覆蓋N1至N3各級護士。考核方式與實施頻率采用“理論筆試+實操考核+案例答辯”結合模式，N1級護士每月1次操作考，N2級每季度1次綜合考，N3級每半年1次科研能力評估，全年護士專科考核通過率達100%。考核結果與能力提升通過分層考核，N1級護士基礎操作規(guī)范率提升至98%，N2級護士獨立完成患者教育人次/人達50次，N3級護士參與MDT會診30次，成功培養(yǎng)2名糖尿病?？谱o士，新增3名護士取得急救員證書。不良事件管理與風險防控04不良事件上報與分析機制不良事件上報制度建立建立不良事件上報制度，明確報告流程、時限及責任人，鼓勵主動上報，確保各類不良事件及時、準確上報。不良事件根本原因分析對上報的不良事件采用根本原因分析法，每月召開不良事件分析會，追溯差錯源頭，2025年嚴重護理不良事件發(fā)生率同比下降40%。改進措施制定與落實針對分析結果制定改進措施，并將其落實到實際工作中，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進，避免類似事件再次發(fā)生，形成閉環(huán)管理。高危環(huán)節(jié)標準化操作規(guī)范

胰島素注射操作規(guī)范制定圖文版胰島素注射操作手冊，規(guī)范注射部位輪換、角度、捏皮方法及拔針后按壓等環(huán)節(jié)。執(zhí)行雙人核對制度，在電子病歷中嵌入胰島素劑量計算復核模塊，降低人為計算錯誤風險，全年胰島素注射相關并發(fā)癥發(fā)生率從9%降至3%。

血糖監(jiān)測操作規(guī)范統(tǒng)一血糖監(jiān)測采血部位（首選無名指指腹側面）、消毒方法（75%酒精消毒，待干后采血）及儀器校準流程。在電子病歷中設置血糖異常值自動提醒功能，確保危急值及時處理，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）有效數(shù)據(jù)采集率提升至95%。

糖尿病足護理操作規(guī)范制定糖尿病足日常護理流程，包括每日足部檢查（皮膚溫度、顏色、有無破損）、溫水洗腳（水溫<37℃）、潤膚劑使用及避免赤足行走等指導。對高?；颊卟捎肞ressure-Relieving鞋墊，全年糖尿病足新發(fā)率較去年下降12%。

胰島素泵使用操作規(guī)范規(guī)范胰島素泵安裝、基礎率設置、餐前大劑量輸注及故障處理（如堵管、低電量報警）流程，制作操作視頻供護士學習。建立胰島素泵使用登記本，定期維護設備，確保設備完好率100%，全年未發(fā)生因泵故障導致的嚴重低血糖事件。患者風險動態(tài)評估體系

入院全面風險篩查對新入院患者100%實施Morse跌倒評分、Braden壓瘡風險評估，2025年評估出Morse評分≥45分患者46人次，Braden評分≤18分患者10人次，均納入重點關注對象。

內(nèi)分泌?？骑L險預警針對糖尿病患者，每日檢查足部皮膚溫度、顏色、有無破損，動態(tài)監(jiān)測血糖波動情況；甲狀腺術后患者重點評估出血、喉返神經(jīng)損傷風險，2025年糖尿病足新發(fā)率較去年下降12%。

病情變化實時再評估患者病情變化、使用高風險藥物（如胰島素、利尿劑）或手術前后，及時復評風險等級。全年因病情變化調(diào)整護理級別32人次，有效預防不良事件發(fā)生。

干預措施落實與追蹤對高風險患者采取針對性干預，如使用床檔、氣墊床、佩戴警示標識等，并建立風險評估-干預-效果追蹤閉環(huán)管理記錄，2025年未發(fā)生非難免壓瘡及跌倒墜床事件。應急預案演練與能力提升

年度應急演練計劃制定與實施針對糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲狀腺危象等內(nèi)分泌科常見急癥，制定年度應急演練計劃，全年開展專項演練3次，覆蓋科室全體護理人員，確保人人掌握急救流程與技能。

演練內(nèi)容與場景設計演練場景包括模擬糖尿病酮癥酸中毒患者的快速補液與胰島素泵調(diào)控、低血糖昏迷患者的血糖糾正與意識恢復、甲狀腺危象患者的降溫與對癥護理等，注重多學科協(xié)作與應急處置的實戰(zhàn)性。

演練效果評估與持續(xù)改進每次演練后通過現(xiàn)場點評、視頻回放分析等方式進行效果評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題（如急救物品取用不熟練、團隊配合不默契等）制定整改措施，優(yōu)化應急預案流程，縮短危急值響應時間至15分鐘以內(nèi)。

應急能力培訓與考核結合演練開展急救技能專項培訓，包括心肺復蘇、氣管插管配合、急救藥品使用等，全年組織理論考核2次、操作考核3次，護士應急技能考核通過率達100%，提升團隊整體應急處置能力。感染控制措施執(zhí)行與效果05消毒隔離制度嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行加強護理人員手衛(wèi)生培訓與考核，確保手衛(wèi)生依從性達100%，嚴格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生時機，降低交叉感染風險。無菌技術操作強化嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，醫(yī)療廢物分類、收集、轉運和處置規(guī)范，確保一人一針一管一用滅菌執(zhí)行率100%。環(huán)境清潔消毒管理規(guī)范每日病房環(huán)境濕式清掃，定期對物體表面、地面、空氣進行消毒；治療室臺面每日消毒擦拭，紫外線照射消毒定時執(zhí)行，每月空氣培養(yǎng)結果均達標。重點環(huán)節(jié)感染防控針對胰島素注射、血糖監(jiān)測等高風險操作環(huán)節(jié)，加強皮膚護理與消毒，全年未發(fā)生因護理操作導致的院內(nèi)感染病例，感染發(fā)生率較去年下降20%。環(huán)境清潔與消毒管理規(guī)范

日常清潔消毒執(zhí)行標準每日對病房環(huán)境進行濕式清掃，治療室臺面每日消毒擦拭，紫外線照射消毒定時執(zhí)行，確保清潔無死角。

重點區(qū)域專項消毒措施針對糖尿病足等易感人群診療區(qū)域，加強物體表面、地面消毒頻次，采用含氯消毒劑規(guī)范擦拭，預防交叉感染。

消毒效果監(jiān)測與反饋每月進行空氣培養(yǎng)，結果均達標；定期對消毒器械、消毒劑濃度進行監(jiān)測，確保消毒效果符合院感控制標準。重點環(huán)節(jié)感染風險有效管控嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范針對胰島素注射、血糖監(jiān)測等高風險操作環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶的無菌操作原則，確保醫(yī)療用品使用安全。糖尿病足等易感人群專項護理對糖尿病足等易感人群加強皮膚護理，密切觀察足部皮膚狀況，指導患者正確進行足部清潔與保護，全年未發(fā)生因護理操作導致的院內(nèi)感染病例。醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范管理嚴格按照醫(yī)療廢物分類標準，規(guī)范收集、轉運和處置醫(yī)療廢物，防止因醫(yī)療廢物處理不當造成的感染風險，確保科室環(huán)境安全。感染控制效果顯著提升

院內(nèi)感染發(fā)生率顯著下降通過系列感染控制措施的有效執(zhí)行，本年度科室院內(nèi)感染發(fā)生率較去年下降20%，達到醫(yī)院感染控制目標值以下，患者就醫(yī)安全得到有力保障。重點環(huán)節(jié)感染風險有效管控針對胰島素注射、血糖監(jiān)測等高風險操作環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶；對糖尿病足等易感人群加強皮膚護理，全年未發(fā)生因護理操作導致的院內(nèi)感染病例。手衛(wèi)生與消毒隔離規(guī)范落實加強護理人員手衛(wèi)生培訓與考核，確保手衛(wèi)生依從性達100%；嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，醫(yī)療廢物分類、收集、轉運和處置規(guī)范，有效防止交叉感染。環(huán)境清潔消毒效果持續(xù)達標規(guī)范每日對病房環(huán)境進行濕式清掃，定期對物體表面、地面、空氣進行消毒；治療室臺面每日消毒擦拭，紫外線照射消毒定時執(zhí)行，每月進行空氣培養(yǎng)，結果均達標。?？谱o理創(chuàng)新與實踐06糖尿病患者綜合管理模式優(yōu)化分階段健康教育體系構建設計糖尿病患者分階段教育課程，涵蓋飲食指導、足部護理等實操內(nèi)容，采用一對一輔導結合微信群答疑模式，提升患者自我管理能力。多學科協(xié)作診療機制深化聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科開展聯(lián)合查房，制定個性化護理方案，優(yōu)化患者治療路徑，促進患者康復周期縮短，提升復雜病例護理效果。遠程護理與智能監(jiān)測應用引入智能手機應用及動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，推動遠程護理實施，方便患者隨時隨地進行自我管理，減少復診頻率，提升血糖控制達標率。患者互助支持平臺搭建成立糖尿病病友會，定期組織健康主題活動，搭建患者交流平臺，鼓勵患者之間分享經(jīng)驗、互相支持，共同提高疾病管理能力。甲狀腺疾病護理標準化建設

甲狀腺術后并發(fā)癥預警流程制定針對甲狀腺術后出血、喉返神經(jīng)損傷等高風險并發(fā)癥，制定標準化預警流程，明確風險評估、觀察要點及應急處置措施，將術后并發(fā)癥風險控制在0.8%以下。

?？谱o理操作規(guī)范統(tǒng)一圍繞甲狀腺功能監(jiān)測、術后傷口護理、藥物指導等核心環(huán)節(jié)，制定圖文版操作手冊，組織全員培訓考核，確保?？谱o理操作規(guī)范率達99.2%。

甲狀腺疾病護理臨床路徑實施建立甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等常見疾病的護理臨床路徑，規(guī)范護理評估、干預措施及健康教育內(nèi)容，提升護理工作的標準化和同質(zhì)化水平。工作挑戰(zhàn)與改進措施07現(xiàn)存問題分析院外隨訪深度不足

部分農(nóng)村地區(qū)患者因網(wǎng)絡使用能力有限，未能充分參與線上管理，影響院外康復效果和長期治療依從性。年輕護士復雜病例綜合判斷能力待加強

個別年輕護士在處理"糖尿病合并冠心病患者血糖目標值調(diào)整"等復雜情況時存在認知偏差，需強化專科培訓與病例實戰(zhàn)演練。科研成果轉化效率有待提升

部分護理改進項目尚未形成標準化操作流程，推廣范圍受限，未能充分將科研成果轉化為臨床實踐中的常規(guī)護理方案。部分護理人員質(zhì)控意識不足

少數(shù)護理人員對護理質(zhì)量控制的重要性認識不夠，存在敷衍了事現(xiàn)象，影響質(zhì)控工作的深入開展和持續(xù)改進效果。分級護理信息化程度不高

目前分級護理工作主要依靠手工