匯報(bào)人:XXXX2026.01.16內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控年度工作總結(jié)匯報(bào)PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述02

護(hù)理質(zhì)量控制體系建設(shè)03

質(zhì)控指標(biāo)分析與成效04

不良事件管理與風(fēng)險(xiǎn)防控CONTENTS目錄05

業(yè)務(wù)能力提升與培訓(xùn)06

院感控制與管理07

存在問(wèn)題與改進(jìn)措施08

2026年工作計(jì)劃與展望年度工作概述01工作總體回顧與目標(biāo)達(dá)成年度工作總體概述

2025年，內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的帶領(lǐng)下，以病人為中心，以質(zhì)量為核心為宗旨，圓滿完成各項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)，保障了醫(yī)療安全，提升了服務(wù)質(zhì)量。主要工作數(shù)據(jù)成果

全年累計(jì)護(hù)理住院患者超2000人次，其中危重患者占比38%以上；搶救成功率達(dá)26.4%，高于全市平均水平5個(gè)百分點(diǎn)；患者滿意度調(diào)查平均得分97.3分，較去年提升1.8分。核心工作目標(biāo)完成情況

臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，全年護(hù)理住院患者1167人次，靜脈治療安全執(zhí)行率100%，壓瘡零發(fā)生，導(dǎo)管相關(guān)血流感染零發(fā)生；專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)突破，完成PICC維護(hù)412例次，盲穿成功率100%；護(hù)理質(zhì)量管理優(yōu)化，口服藥漏服率從1.7%降至0.2%；教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)圓滿完成，帶教輪轉(zhuǎn)護(hù)士15人、實(shí)習(xí)護(hù)生42人。年度工作亮點(diǎn)概覽

臨床護(hù)理質(zhì)量顯著提升，護(hù)理安全管理成效突出，全年發(fā)現(xiàn)并糾正潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患197項(xiàng)；護(hù)理流程優(yōu)化效果顯著，教學(xué)培訓(xùn)與科研能力提升，人文關(guān)懷服務(wù)溫暖人心，設(shè)立“愛(ài)心百寶箱”服務(wù)患者2686人次，收到感謝信93封、錦旗17面。核心工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

01患者收治與護(hù)理量全年累計(jì)護(hù)理住院患者超2000人次，其中危重患者占比38%以上；搶救成功率達(dá)26.4%，高于全市平均水平5個(gè)百分點(diǎn)。

02專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)指標(biāo)完成PICC維護(hù)412例次，盲穿成功率100%；配合醫(yī)生完成床旁超聲引導(dǎo)下置管87例，較2024年增加46%，平均置管時(shí)間縮短至18分鐘；主導(dǎo)開(kāi)展床旁血濾護(hù)理68例次，無(wú)機(jī)器因預(yù)沖不合格報(bào)警停機(jī)。

03護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)靜脈治療安全執(zhí)行率100%，壓瘡零發(fā)生，導(dǎo)管相關(guān)血流感染零發(fā)生；口服藥漏服率從1.7%降至0.2%，夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例。

04患者滿意度與服務(wù)評(píng)價(jià)患者滿意度調(diào)查平均得分97.3分，較去年提升1.8分；設(shè)立愛(ài)心百寶箱服務(wù)患者2686人次，收到感謝信93封、錦旗17面。

05教學(xué)培訓(xùn)與科研成果帶教輪轉(zhuǎn)護(hù)士15人、實(shí)習(xí)護(hù)生42人，新護(hù)士崗前操作考核平均成績(jī)由82分提升到93分；拍攝護(hù)理操作短視頻37條，總播放量18.6萬(wàn)次，點(diǎn)贊1.2萬(wàn)次。年度工作亮點(diǎn)概覽01臨床護(hù)理質(zhì)量顯著提升全年靜脈治療安全執(zhí)行率100%，壓瘡零發(fā)生，導(dǎo)管相關(guān)血流感染零發(fā)生，患者滿意度調(diào)查平均得分97.3分，較去年提升1.8分。02護(hù)理安全管理成效突出發(fā)現(xiàn)并糾正潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患197項(xiàng)，其中藥物配伍禁忌23項(xiàng)，輸液速度異常51項(xiàng)，低血糖先兆38項(xiàng)，電解質(zhì)紊亂85項(xiàng)，全部在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑前完成干預(yù)。03護(hù)理流程優(yōu)化效果顯著牽頭修訂內(nèi)科口服藥看服到口流程，使口服藥漏服率從1.7%降至0.2%；設(shè)計(jì)“危重患者早期活動(dòng)評(píng)估表”，使術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%。04教學(xué)培訓(xùn)與科研能力提升承擔(dān)新入職護(hù)士帶教任務(wù)，帶教輪轉(zhuǎn)護(hù)士15人、實(shí)習(xí)護(hù)生42人；拍攝護(hù)理操作短視頻37條，總播放量18.6萬(wàn)次；主持市級(jí)科研課題1項(xiàng)，預(yù)計(jì)2026年發(fā)表核心期刊論文2篇。05人文關(guān)懷服務(wù)溫暖人心設(shè)立“愛(ài)心百寶箱”，內(nèi)含老花鏡、針線包等22種物品，全年借用記錄達(dá)2686次；成立“糖友之家”微信群，推送飲食運(yùn)動(dòng)科普?qǐng)D文764條，群成員糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率由58%升至77%。護(hù)理質(zhì)量控制體系建設(shè)02質(zhì)控組織架構(gòu)與職責(zé)分工

三級(jí)質(zhì)控管理體系實(shí)行護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季度全面綜合檢查，形成層級(jí)分明、覆蓋全面的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

科室質(zhì)控小組構(gòu)成成立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，選拔5名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干護(hù)士為成員，劃分基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、院感防控、文書(shū)書(shū)寫(xiě)等4個(gè)質(zhì)控模塊，明確各模塊職責(zé)與考核標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)控小組核心職責(zé)制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃，每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，開(kāi)展日常督查與專(zhuān)項(xiàng)檢查，分析問(wèn)題并提出整改措施，跟蹤整改效果，同時(shí)負(fù)責(zé)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的收集、整理與上報(bào)，確保持續(xù)改進(jìn)。

全員參與質(zhì)控機(jī)制強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)，明確責(zé)任護(hù)士與責(zé)任組長(zhǎng)職責(zé)，將質(zhì)控要求融入日常工作，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)安全隱患，形成全員參與、層層把關(guān)的質(zhì)控氛圍，提升整體護(hù)理質(zhì)量。質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)完善

三級(jí)質(zhì)控體系構(gòu)建建立護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量管理體系，明確各級(jí)職責(zé)，實(shí)行分工合作，定期或不定期下病房檢查，形成層層把關(guān)、人人負(fù)責(zé)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

核心制度修訂與落實(shí)修訂并完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作流程及護(hù)理常規(guī)，重點(diǎn)加強(qiáng)查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)，全年未發(fā)生重大護(hù)理差錯(cuò)事故。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化與更新結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理文書(shū)、院感防控等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理融入分級(jí)護(hù)理、病房管理等評(píng)價(jià)體系，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。

不良事件上報(bào)與改進(jìn)機(jī)制建立健全護(hù)理不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，每月對(duì)不良事件進(jìn)行分析討論，查找原因并提出整改措施，形成“發(fā)現(xiàn)-分析-整改-追蹤”的閉環(huán)管理。質(zhì)控實(shí)施流程與監(jiān)控機(jī)制質(zhì)控計(jì)劃制定與目標(biāo)分解結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與科室年度目標(biāo)，制定《2025年內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃》，明確基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、院感防控等4個(gè)模塊18項(xiàng)核心指標(biāo)，將目標(biāo)分解至每月質(zhì)控重點(diǎn)，形成"季度有主題、月度有重點(diǎn)"的實(shí)施路徑。三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行模式構(gòu)建護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科室質(zhì)控小組三級(jí)管理體系，科室選拔5名骨干護(hù)士分模塊負(fù)責(zé)，實(shí)行"每日巡查、每周小結(jié)、每月考評(píng)"機(jī)制，全年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查48次，覆蓋所有護(hù)理單元及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。質(zhì)量檢查與數(shù)據(jù)采集方法采用現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷抽查、操作考核、患者訪談等多維度檢查方式，每月抽查護(hù)理記錄30份、現(xiàn)場(chǎng)考核操作20人次，運(yùn)用"護(hù)理電子看板"實(shí)時(shí)采集輸液余量、壓瘡評(píng)分等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，確保監(jiān)控?zé)o死角。問(wèn)題反饋與持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)建立"發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-原因分析-整改措施-效果追蹤"PDCA閉環(huán)管理，每月召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)，針對(duì)197項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)隱患制定整改方案，如修訂口服藥流程使漏服率從1.7%降至0.2%，整改完成率達(dá)100%。質(zhì)控指標(biāo)分析與成效03護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)完成情況患者滿意度指標(biāo)2025年內(nèi)科患者護(hù)理滿意度達(dá)97.3分，較去年提升1.8分，其中心理護(hù)理滿意度92%，個(gè)性化護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)96%以上。護(hù)理不良事件發(fā)生率全年未發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)事件，口服藥漏服率從1.7%降至0.2%，夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，中重度疼痛發(fā)生率由38%降至17%。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理，全年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)98%以上，杜絕了重大書(shū)寫(xiě)缺陷。急救成功率與技能達(dá)標(biāo)率急救成功率提升至26.4%，高于全市平均水平5個(gè)百分點(diǎn)；護(hù)理人員急救技能考核平均分達(dá)92分，全員熟練掌握心肺復(fù)蘇等基本急救技能。專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)成分析PICC維護(hù)與置管成效全年完成PICC維護(hù)412例次，盲穿成功率達(dá)100%；配合醫(yī)生完成床旁超聲引導(dǎo)下置管87例，較2024年增加46%，平均置管時(shí)間縮短至18分鐘。危重癥護(hù)理質(zhì)量控制主導(dǎo)開(kāi)展床旁血濾護(hù)理68例次，無(wú)機(jī)器因預(yù)沖不合格報(bào)警停機(jī)；設(shè)計(jì)“危重患者早期活動(dòng)評(píng)估表”，術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%。用藥安全與流程優(yōu)化牽頭修訂內(nèi)科口服藥看服到口流程，實(shí)行“掃碼核對(duì)-解釋藥物作用-看服到口-拍照留存-記錄”五步管理，使口服藥漏服率從1.7%降至0.2%。患者安全事件防控針對(duì)老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)增設(shè)“夜間守護(hù)燈”，護(hù)士每30分鐘巡視并主動(dòng)協(xié)助如廁，夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，達(dá)到醫(yī)院安全管控標(biāo)準(zhǔn)。與去年同期指標(biāo)對(duì)比分析

患者滿意度提升2025年患者滿意度達(dá)97.3分，較去年提升1.8分，其中個(gè)性化護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)96%以上。

不良事件發(fā)生率下降口服藥漏服率從去年的1.7%降至0.2%；夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例；術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%。

護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提高靜脈治療安全執(zhí)行率100%，壓瘡零發(fā)生，導(dǎo)管相關(guān)血流感染零發(fā)生；護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率從去年的95%提升至98%以上。

專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)突破床旁超聲引導(dǎo)下置管較去年增加46%，平均置管時(shí)間縮短至18分鐘；PICC維護(hù)412例次，盲穿成功率100%?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果分析

總體滿意度水平2025年內(nèi)科患者護(hù)理滿意度達(dá)97.3分，較去年提升1.8分，整體服務(wù)認(rèn)可度顯著提高。

各維度滿意度表現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)96%以上，心理護(hù)理滿意度92%；基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等維度評(píng)分均保持在95分以上。

患者反饋主要亮點(diǎn)設(shè)立"愛(ài)心百寶箱"服務(wù)患者2686人次，收到感謝信93封、錦旗17面；"糖友之家"微信群推送科普?qǐng)D文764條，群成員糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率由58%升至77%。

需改進(jìn)方向部分患者反映健康教育的個(gè)性化程度不足，年輕護(hù)士溝通技巧有待加強(qiáng)，出院隨訪的及時(shí)性需進(jìn)一步提升。不良事件管理與風(fēng)險(xiǎn)防控04年度不良事件總體情況統(tǒng)計(jì)不良事件總體數(shù)量與類(lèi)型分布2025年全年共發(fā)現(xiàn)并糾正潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患197項(xiàng)。其中，藥物配伍禁忌23項(xiàng)，輸液速度異常51項(xiàng)，低血糖先兆38項(xiàng)，電解質(zhì)紊亂85項(xiàng)，均在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑前完成干預(yù)。重點(diǎn)不良事件改善成效口服藥漏服率從1.7%降至0.2%；術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%；夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例；中重度疼痛發(fā)生率由38%降至17%。不良事件干預(yù)與處理結(jié)果所有197項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患均在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑前完成干預(yù)，未發(fā)生因護(hù)理不良事件導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，有效保障了患者安全。重點(diǎn)不良事件類(lèi)型分析

口服給藥安全事件口服藥漏服率從1.7%降至0.2%，通過(guò)修訂"掃碼核對(duì)-解釋藥物作用-看服到口-拍照留存-記錄"五步流程實(shí)現(xiàn)顯著改善。

院內(nèi)感染事件術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%，歸因于設(shè)計(jì)"危重患者早期活動(dòng)評(píng)估表"并嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)活動(dòng)干預(yù)措施。

患者安全意外事件夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例，通過(guò)增設(shè)"夜間守護(hù)燈"及實(shí)施每30分鐘巡視協(xié)助如廁制度有效防控。

疼痛管理不良事件中重度疼痛發(fā)生率由38%降至17%，通過(guò)建立疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛方案?jìng)€(gè)體化調(diào)整。不良事件改進(jìn)措施與成效

口服藥漏服率改進(jìn)措施修訂內(nèi)科口服藥看服到口流程，改為“掃碼核對(duì)-解釋藥物作用-看服到口-拍照留存-記錄”五步，使口服藥漏服率從1.7%降至0.2%。

術(shù)后肺部感染控制措施設(shè)計(jì)“危重患者早期活動(dòng)評(píng)估表”，量化評(píng)分替代經(jīng)驗(yàn)判斷，使術(shù)后肺部感染發(fā)生率由3.4%降至1.1%。

夜間跌倒事件干預(yù)措施針對(duì)老年患者跌倒高發(fā)時(shí)段，增設(shè)“夜間守護(hù)燈”，護(hù)士每30分鐘巡視并主動(dòng)協(xié)助如廁，夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例。

疼痛管理優(yōu)化措施規(guī)范疼痛評(píng)估與干預(yù)流程，中重度疼痛發(fā)生率由38%降至17%，提升患者舒適度。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)與應(yīng)用多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別體系構(gòu)建建立涵蓋藥物配伍禁忌、輸液速度異常、低血糖先兆、電解質(zhì)紊亂等197項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)識(shí)別清單，結(jié)合患者病情變化與治療措施，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素全面覆蓋。智能預(yù)警工具開(kāi)發(fā)與應(yīng)用推動(dòng)科室上線“護(hù)理電子看板”，實(shí)時(shí)顯示輸液余量、壓瘡評(píng)分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)；與信息科合作開(kāi)發(fā)“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警小程序”，將高危值推送時(shí)間由原來(lái)30秒縮短至5秒，提升風(fēng)險(xiǎn)響應(yīng)速度。預(yù)警干預(yù)流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施制定“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-評(píng)估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)流程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患全部在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑前完成干預(yù)，其中藥物配伍禁忌23項(xiàng)、輸液速度異常51項(xiàng)、低血糖先兆38項(xiàng)、電解質(zhì)紊亂85項(xiàng)，干預(yù)成功率達(dá)100%。預(yù)警效果監(jiān)測(cè)與持續(xù)優(yōu)化通過(guò)每月質(zhì)控會(huì)議分析預(yù)警數(shù)據(jù)，針對(duì)夜間跌倒事件由每月4.2例降至0.3例、口服藥漏服率從1.7%降至0.2%等成效，持續(xù)優(yōu)化預(yù)警指標(biāo)閾值與干預(yù)措施，提升機(jī)制敏感性與有效性。業(yè)務(wù)能力提升與培訓(xùn)05三基三嚴(yán)培訓(xùn)開(kāi)展情況分層培訓(xùn)計(jì)劃制定與實(shí)施根據(jù)護(hù)士能級(jí)（N1-N5）制定差異化培訓(xùn)計(jì)劃，涵蓋基礎(chǔ)理論、專(zhuān)科知識(shí)、操作技能。每月組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、1次技能培訓(xùn)，全年累計(jì)培訓(xùn)48場(chǎng)次，參與率達(dá)95%以上。考核機(jī)制與成果實(shí)行“理論+操作”雙軌考核，每月理論考試平均分由82分提升至93分，操作考核合格率達(dá)100%。其中，靜脈穿刺、CPR等核心技能通過(guò)率顯著提高，年輕護(hù)士進(jìn)步明顯。創(chuàng)新帶教方式與成效創(chuàng)新帶教方式，拍攝護(hù)理操作短視頻37條，總播放量18.6萬(wàn)次，點(diǎn)贊1.2萬(wàn)次。培養(yǎng)科內(nèi)8名護(hù)士獨(dú)立開(kāi)展超聲引導(dǎo)下置管，累計(jì)完成314例，一次成功率96%。繼續(xù)教育與資質(zhì)獲取鼓勵(lì)護(hù)士參與繼續(xù)教育，全年8名護(hù)士獲得國(guó)家級(jí)護(hù)理繼續(xù)教育證書(shū)。5月選派護(hù)士參加省靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，以理論第一、操作第三成績(jī)?nèi)〉檬〖?jí)資質(zhì)，并培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)士12名獨(dú)立操作。專(zhuān)科護(hù)理技能培訓(xùn)成果

PICC維護(hù)與置管技能突破全年完成PICC維護(hù)412例次，盲穿成功率100%；配合醫(yī)生完成床旁超聲引導(dǎo)下置管87例，較2024年增加46%，平均置管時(shí)間縮短至18分鐘。

床旁血濾護(hù)理能力提升主導(dǎo)開(kāi)展床旁血濾護(hù)理68例次，無(wú)機(jī)器因預(yù)沖不合格報(bào)警停機(jī)，確保治療順利進(jìn)行。

專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與技術(shù)輻射培養(yǎng)科內(nèi)8名護(hù)士獨(dú)立開(kāi)展超聲引導(dǎo)下置管，累計(jì)完成314例，一次成功率96%，形成技術(shù)骨干團(tuán)隊(duì)。

糖尿病專(zhuān)科護(hù)理成效顯著糖尿病專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)糖尿病足護(hù)理，引入Wagner分級(jí)+經(jīng)皮氧分壓雙評(píng)估體系，將創(chuàng)面愈合時(shí)間從平均28天縮短至21天，截肢率下降15%。教學(xué)帶教與人才培養(yǎng)成效

規(guī)范化帶教體系構(gòu)建建立護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)帶教管理體系，制定《內(nèi)科護(hù)理帶教手冊(cè)》，明確N1-N5級(jí)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生培養(yǎng)路徑，全年帶教輪轉(zhuǎn)護(hù)士15人、實(shí)習(xí)護(hù)生42人，帶教計(jì)劃完成率100%。

教學(xué)模式創(chuàng)新實(shí)踐創(chuàng)新采用"案例導(dǎo)入+情景模擬+復(fù)盤(pán)總結(jié)"三步法帶教，拍攝37條護(hù)理操作短視頻，總播放量18.6萬(wàn)次，點(diǎn)贊1.2萬(wàn)次，實(shí)現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)與標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)結(jié)合，新護(hù)士崗前操作考核平均成績(jī)由82分提升至93分。

專(zhuān)科人才梯隊(duì)建設(shè)培養(yǎng)科內(nèi)8名護(hù)士獨(dú)立開(kāi)展超聲引導(dǎo)下置管，累計(jì)完成314例，一次成功率96%；選派骨干護(hù)士參加省級(jí)靜脈治療專(zhuān)科培訓(xùn)，1人以理論第一、操作第三成績(jī)?nèi)〉觅Y質(zhì)，并回科培訓(xùn)12名護(hù)士掌握核心技能。

繼續(xù)教育與考核機(jī)制組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)48場(chǎng)次，參與率95%以上，每月"理論+操作"雙軌考核，理論平均分提升11分，操作考核合格率100%；8名護(hù)士獲國(guó)家級(jí)護(hù)理繼續(xù)教育證書(shū)，10名護(hù)士參與國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)交流。院感控制與管理06院感防控制度執(zhí)行情況

手衛(wèi)生依從性提升全年開(kāi)展手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)督查15次，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、設(shè)置提示標(biāo)識(shí)、配備便捷手衛(wèi)生設(shè)施等措施，手衛(wèi)生依從性從88%提升至95%，有效降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，對(duì)醫(yī)療器械、物品及環(huán)境進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，消毒滅菌合格率達(dá)100%。定期開(kāi)展空氣、物體表面微生物檢測(cè)，結(jié)果均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療廢物規(guī)范管理完善醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)分類(lèi)及處理流程，實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記管理。全年醫(yī)療廢物分類(lèi)準(zhǔn)確、收集規(guī)范、轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，未發(fā)生混裝及流失事件。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控成效加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離與防控，落實(shí)接觸隔離措施，多重耐藥菌檢出率下降43%。規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制措施，院感發(fā)生率控制在較低水平。醫(yī)療廢物管理規(guī)范落實(shí)

醫(yī)療廢物分類(lèi)處置規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)流程，全年醫(yī)療廢物分類(lèi)處置合格率達(dá)100%，杜絕混裝現(xiàn)象。

醫(yī)療廢物登記管理嚴(yán)格專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物登記，詳細(xì)記錄產(chǎn)生量、種類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及去向，全年登記準(zhǔn)確率100%，可追溯性強(qiáng)。

醫(yī)療廢物處置流程優(yōu)化優(yōu)化醫(yī)療廢物從產(chǎn)生到最終處置的全流程管理，確保暫存設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程規(guī)范，全年未發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏事件。

醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)與監(jiān)督定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，通過(guò)日常檢查與專(zhuān)項(xiàng)督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)成情況感染發(fā)生率控制成效全年住院患者院內(nèi)感染發(fā)生率為0.2%，低于醫(yī)院控制標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為0，壓瘡發(fā)生率為0.2%，均優(yōu)于年度目標(biāo)值。手衛(wèi)生依從性提升通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)督查，手衛(wèi)生依從性從年初88%提升至年末95%，手衛(wèi)生正確率達(dá)100%，有效降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)療用品消毒滅菌合格率100%，治療室、病房等環(huán)境微生物檢測(cè)每月達(dá)標(biāo)，滅菌包濕包率為0，無(wú)菌物品存放符合規(guī)范要求。醫(yī)療廢物管理規(guī)范醫(yī)療廢物分類(lèi)處置準(zhǔn)確率100%，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄完整率100%，全年未發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏或混放事件，職業(yè)暴露發(fā)生率為0。存在問(wèn)題與改進(jìn)措施07質(zhì)量管理存在的主要問(wèn)題

01專(zhuān)科護(hù)理同質(zhì)化水平不足部分護(hù)士對(duì)疑難病癥護(hù)理知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，專(zhuān)科操作技能水平存在差異，影響護(hù)理服務(wù)的一致性和專(zhuān)業(yè)性。

02質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施針對(duì)性不強(qiáng)部分問(wèn)題整改后存在反彈現(xiàn)象，未能形成有效的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)問(wèn)題根源分析不夠深入，改進(jìn)措施落實(shí)不到位。

03患者健康教育個(gè)性化程度欠缺健康教育內(nèi)容多為常規(guī)性普及，未能充分結(jié)合患者個(gè)體病情、文化程度及生活習(xí)慣制定個(gè)性化方案，導(dǎo)致患者掌握和依從性有待提高。

04基礎(chǔ)護(hù)理與病房管理落實(shí)不到位晨間護(hù)理清潔與護(hù)理效果未達(dá)預(yù)期，物品擺放不夠規(guī)范；宣教告知不及時(shí)、不全面，患者及家屬對(duì)健康知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)掌握不足。

05護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)仍有不規(guī)范之處存在重癥記錄描述不清、護(hù)理評(píng)估單漏項(xiàng)或?qū)Ξ惓Ｔu(píng)估項(xiàng)目未提出改進(jìn)措施等問(wèn)題，影響文書(shū)質(zhì)量和醫(yī)療安全。問(wèn)題原因分析與整改方案

人力資源配置不足內(nèi)科護(hù)理工作量大，患者數(shù)量持續(xù)增加，尤其在冠心病、心力衰竭等病種占比上升的情況下，護(hù)理人員數(shù)量相對(duì)不足，導(dǎo)致部分護(hù)士工作負(fù)荷過(guò)大，影響護(hù)理質(zhì)量和職業(yè)滿意度。專(zhuān)科護(hù)理同質(zhì)化水平有待提升部分護(hù)士對(duì)疑難病癥護(hù)理知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，年輕護(hù)士應(yīng)急處置能力有待提升，對(duì)突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)不夠從容，專(zhuān)科護(hù)理同質(zhì)化水平有待進(jìn)一步提高。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施針對(duì)性不足部分問(wèn)題整改后存在反彈現(xiàn)象，質(zhì)控整改跟蹤機(jī)制不夠完善，未能形成有效的閉環(huán)管理，導(dǎo)致問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。患者健康教育個(gè)性化程度不夠健康教育內(nèi)容和方式較為單一，未能充分結(jié)合患者病情和需求制定個(gè)性化宣教內(nèi)容，患者對(duì)康復(fù)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，健康教育效果有待提升。整改方案：加強(qiáng)人力資源配置與培訓(xùn)根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人員，實(shí)施彈性排班制度，在高峰時(shí)段增加機(jī)動(dòng)護(hù)士；加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)，開(kāi)展案例研討和技能實(shí)操考核，提升護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能和應(yīng)急處置能力。整改方案：優(yōu)化質(zhì)控整改跟蹤機(jī)制建立問(wèn)題整改臺(tái)賬，定期回頭看，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估和反饋，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；