重癥侵襲性肺部真菌感染診療策略2026目錄01020304**章節(jié)一：流行病學變遷與風險重構(gòu)****章節(jié)二：診斷技術(shù)的演進****章節(jié)三：抗真菌藥物藥理學進展****章節(jié)四：臨床管理策略創(chuàng)新****章節(jié)一：流行病學變遷與風險重構(gòu)**重癥患者常處于免疫麻痹狀態(tài)，缺乏有效抗原呈遞和T細胞激活能力，增加侵襲性真菌感染風險。免疫麻痹與真菌感染嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法在血液腫瘤中廣泛應(yīng)用，但伴隨的免疫抑制增加了侵襲性真菌病的風險。CAR-T治療相關(guān)感染風險患有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等結(jié)構(gòu)性肺病的患者，在使用糖皮質(zhì)激素治療時，IPFI風險顯著增加。慢性結(jié)構(gòu)性肺病患者易感性主題一：宿主免疫受損模式變化主題二：病毒后繼發(fā)性真菌感染病毒后繼發(fā)性真菌感染的流行病學變化免疫抑制與病毒感染的相互作用CAR-T細胞治療與真菌感染風險呼吸道病毒感染后的繼發(fā)性真菌病已成為ICU內(nèi)不可忽視的致死因素。病毒誘導的呼吸道上皮損傷、粘膜纖毛清除功能障礙以及為控制炎癥風暴而使用的大劑量皮質(zhì)類固醇和免疫調(diào)節(jié)劑（如托珠單抗），共同構(gòu)成了真菌入侵的“完美風暴”。嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法在血液腫瘤治療中的突破性進展，同時也帶來了獨特的感染風險。010203CAR-T細胞療法后，患者面臨低丙種球蛋白血癥和免疫抑制狀態(tài)，增加了感染風險。針對B細胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T治療多發(fā)性骨髓瘤患者，有較高的侵襲性真菌病發(fā)生率。CAR-T治療后，即使在晚期，患者仍可能因持續(xù)的免疫重建延遲而遭遇機會性感染。CAR-T治療與侵襲性真菌病關(guān)聯(lián)BCMA-CAR-T治療的特定風險長期免疫重建延遲的后果主題三：CAR-T細胞治療的感染風險**章節(jié)二：診斷技術(shù)的演進**對于臨床懷疑IPFI的患者，尤其是氣道侵襲性曲霉?。↖TBA），指南強烈推薦盡早行支氣管鏡檢查以提高診斷敏感性。鑒于肺隱球菌病常伴隨隱匿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散，2025年指南特別建議對有神經(jīng)癥狀、血清CrAg高滴度或免疫抑制狀態(tài)的患者進行腰椎穿刺以評估腦脊液CrAg及壓力。新型診斷技術(shù)如PCR和宏基因組二代測序（mNGS）正在填補傳統(tǒng)培養(yǎng)和鏡檢的空白，提高診斷敏感性并縮短診斷時間窗。支氣管鏡檢查的早期介入隱球菌抗原的神經(jīng)系統(tǒng)評估分子診斷與生物標志物的新視野主題一：分層診斷策略更新主題二：新型生物標志物應(yīng)用新型生物標志物如PCR和mNGS技術(shù)在提高IPFI診斷敏感性方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，縮短了診斷時間窗。分子診斷技術(shù)的進展針對肺隱球菌病患者，特別是伴有神經(jīng)癥狀或免疫抑制狀態(tài)的患者，腰椎穿刺評估腦脊液CrAg及壓力是必要的。隱球菌抗原（CrAg）的應(yīng)用基于血清的MucoralesqPCR檢測顯示出對毛霉病的早期診斷潛力，解決了傳統(tǒng)方法難以早期發(fā)現(xiàn)的問題。血清MucoralesqPCR檢測010203支氣管鏡檢查的早期介入隱球菌抗原（CrAg）的神經(jīng)系統(tǒng)評估新型分子診斷技術(shù)的應(yīng)用支氣管鏡檢查，尤其是對氣道侵襲性曲霉病（ITBA）患者的早期介入，顯著提高了診斷敏感性。對于肺隱球菌病患者，特別是伴有神經(jīng)癥狀或免疫抑制狀態(tài)的患者，腰椎穿刺以評估腦脊液中的CrAg水平是必要的。PCR技術(shù)和宏基因組二代測序（mNGS）在提高IPFI診斷敏感性方面展現(xiàn)出了關(guān)鍵作用。主題三：分子診斷技術(shù)突破**章節(jié)三：抗真菌藥物藥理學進展**123主題一：Rezafungin的長效優(yōu)勢Rezafungin通過結(jié)構(gòu)修飾顯著提高化學穩(wěn)定性和體內(nèi)半衰期，實現(xiàn)“每周一次”給藥。Rezafungin采用首劑高劑量負荷（第一周400mg，隨后每周200mg）快速達到高血藥濃度，增強療效。Rezafungin對部分棘白菌素耐藥株保持活性，并展示出對耶氏肺孢子菌的活性，適用于預(yù)防治療?；瘜W穩(wěn)定性與體內(nèi)半衰期首劑高劑量負荷策略耐藥性覆蓋與預(yù)防潛力Ibrexafungerp的口服生物利用度優(yōu)勢對酸性環(huán)境感染的治療潛力廣譜活性與耐藥突破Ibrexafungerp作為三萜類葡聚糖合成酶抑制劑，具有極高的口服生物利用度，填補了長期缺乏口服抗真菌藥物的空白。由于Ibrexafungerp在低pH環(huán)境下仍能保持活性，使其特別適用于陰道念珠菌病等酸性環(huán)境感染的治療。Ibrexafungerp不僅對幾乎所有念珠菌屬有效，還對曲霉菌屬具有廣譜活性，成為對抗唑類耐藥煙曲霉的重要口服選擇。主題二：Ibrexafungerp口服新途徑010203Olorofim對絲狀真菌表現(xiàn)出極強的活性，特別是針對那些傳統(tǒng)藥物束手無策的“超級霉菌”，如唑類耐藥煙曲霉、賽多孢子菌、鐮刀菌以及致死率極高的Lomentosporaprolificans。極致的霉菌活性目前的IIb期及正在進行的III期OASIS試驗評估其在治療侵襲性曲霉病及其他難治性霉菌感染中的療效。早期數(shù)據(jù)顯示，在缺乏治療選擇的挽救性治療中，Olorofim取得了約30-40%的總體反應(yīng)率，且耐受性良好。臨床試驗（OASIS）Olorofim對酵母菌（如念珠菌）和毛霉目（Mucorales）完全無效。這一窄譜特性雖然限制了其在未明確病原體時的經(jīng)驗性使用，但也使其成為精準治療的利器，且不會破壞腸道菌群中的酵母成分。由于其良好的CNS穿透性，它也被視為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染的希望之星。局限性與定位主題三：Olorofim霉菌活性突破**章節(jié)四：臨床管理策略創(chuàng)新**010302聯(lián)合治療的必要性支持與反對證據(jù)分析聯(lián)合治療的適應(yīng)癥對于重癥或初始治療失敗的侵襲性肺曲霉病患者，指南推薦使用三唑類和棘白菌素類的聯(lián)合方案。盡管有低質(zhì)量證據(jù)支持聯(lián)合治療，但回顧性研究顯示伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈并未顯著降低全因死亡率。聯(lián)合治療不應(yīng)作為常規(guī)首選，但對于單一治療無效、病情迅速惡化或存在多重耐藥風險的患者，是合理的挽救性策略。主題一：聯(lián)合治療方案爭議010203多學科團隊的組成與協(xié)作手術(shù)在治療中的關(guān)鍵作用聯(lián)合治療策略的重要性MDT模式包括感染病學專家、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)師及重癥監(jiān)護團隊，共同制定治療方案。對于毛霉病，手術(shù)切除是必要的，尤其是當藥物治療無效或病灶局限時，手術(shù)能顯著改善預(yù)后。結(jié)合高劑量脂質(zhì)體兩性霉素B和泊沙康唑等藥物，以及可能的手術(shù)治療，為毛霉病患者提供全面的治療選擇。主題二：MDT模式在毛霉病中的應(yīng)用伏立康唑在CNS真菌感染中的應(yīng)用卡泊芬凈的高劑量應(yīng)用Olorofim和Fosmanogepix的前景伏立康唑因其高脂溶性，能有效穿透血腦屏障，是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病