第四節(jié)

原發(fā)性高血壓病人的護理重點和難點重點發(fā)病機制、并發(fā)癥、藥物治療及護理難點診斷標準、臨床表現(xiàn)、危險分層、治療原則、用藥護理、健康教育按照2010版《中國高血壓防治指南》成人高血壓病診斷標準收縮壓≥

和（或）舒張壓≥

。觀看視頻放血療法是否真的可以治療高血壓？為什么？血壓的形成流動的血液對單位面積血管壁的作用稱為血壓。概述概述

高血壓（hypertension）是一種常見的以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。什么是高血壓？概述原發(fā)性高血壓系指病因未明的以體循環(huán)動脈血壓升高為主的臨床綜合征，通常簡稱高血壓，占高血壓病人的95%以上。繼發(fā)性高血壓本身有明確而獨立的病因，其血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，約占高血壓病人的5%。分類概述

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要器官器官的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?；疾÷矢咧滤缆矢?102致殘率高03我國高血壓的特點“三高”概述知曉率低（30.2%）控制率低（6.1%）0102治療率低（24.7%）03我國高血壓的特點“三低”概述不愿意服藥0102不難受時不服藥不按醫(yī)囑服藥03我國高血壓的特點“三不”概述較低較高歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村流行病學(xué)特點概述概述≥140mmHg收縮壓≥90mmHg舒張壓And/or高血壓診斷標準概述類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和（或）80～89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓（輕型）140～159和（或）90～992級高血壓（中型）160～179和（或）100～1093級高血壓（重型）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90成人血壓水平的分類（中國高血壓防治指南，2010）高血壓分類60%40%環(huán)境因素遺傳因素【病因及發(fā)病機制】病因遺傳因素：父母均患有高血壓者，其子女今后患高血壓概率高達45%；父母一方患高壓病者，子女患高血壓的幾率是28%；而雙親血壓正常者其子女患高血壓的概率僅為3%?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】病因環(huán)境因素---飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣、低鉀與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。【病因及發(fā)病機制】病因環(huán)境因素---精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者從事精神緊張度高的職業(yè)患高血壓較多長期噪音環(huán)境中工作者患高血壓較多【病因及發(fā)病機制】病因其他因素：肥胖是血壓升高的重要危險因素，血壓與BMI呈顯著正相關(guān)避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥也可能與高血壓發(fā)生有關(guān)。【病因及發(fā)病機制】病因【病因及發(fā)病機制】影響血壓的因素很多，從血流動力學(xué)角度，主要決定于心排血量及體循環(huán)的外周血管阻力。平均動脈血壓=心排血量×總外周阻力高血壓的血流動力學(xué)特征主要是總外周阻力增高。發(fā)病機制【病因及發(fā)病機制】交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活其他發(fā)病機制【病因及發(fā)病機制】交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進交感神經(jīng)興奮性增高→心率增快，心肌收縮力加強和心輸出量↑。作用于血管α受體→小動脈收縮，外周血管阻力增加和血壓↑。作為交感神經(jīng)遞質(zhì)的去甲腎上腺素具有強烈縮血管和升壓作用。發(fā)病機制腎性水鈉潴留各種原因水、鈉潴留，血容量↑機體為避免過度灌注全身血管收縮性↑血壓升高外周阻力↑【病因及發(fā)病機制】發(fā)病機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

血管緊張素原

血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮血容量增加BP↑【病因及發(fā)病機制】發(fā)病機制Na+腎小管重吸收（1）（2）增強交感神經(jīng)活動Ca2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚其他---胰島素抵抗【病因及發(fā)病機制】發(fā)病機制【護理評估】有無高血壓家族史有無攝鹽過多、攝鈣和攝鉀過低、攝入高蛋白質(zhì)飲食過多的習(xí)慣、煙酒嗜好了解病人個性特征、職業(yè)、人際關(guān)系，是否從事腦力勞動有無肥胖、心臟病、腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)等病史健康史【護理評估】起病較慢，早期常無癥狀，偶有體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高少數(shù)病人在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)高血壓病人可有頭痛、眩暈、頸椎板緊、耳鳴、疲勞及心悸等也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等癥狀身體評估一般表現(xiàn)【護理評估】1）冬季血壓較高，夏季較低2）一般夜間血壓較低，清晨血壓高峰3）主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮期喀喇音身體評估一般表現(xiàn)【護理評估】血壓持久升高，可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，是導(dǎo)致高血壓病人之致殘或死亡的主要原因。并發(fā)癥身體評估【護理評估】高血壓性心臟病：左心后負荷過重急性左心衰：感染引起冠心?。焊哐獕捍龠M脂質(zhì)在大中動脈內(nèi)膜下沉積引起。并發(fā)癥-心身體評估【護理評估】頭痛、頭脹小動脈粥樣硬化及血栓形成→腦缺血、腦梗死并發(fā)癥-腦身體評估【護理評估】腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，易形成微動脈瘤，壓力升高時破裂→腦出血急性壓力升高時引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出→高血壓腦病并發(fā)癥-腦身體評估【護理評估】高血壓腦病：高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的臨床征象。嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可有煩躁、意識模糊，嚴重者可發(fā)生昏迷、抽搐。并發(fā)癥-腦身體評估【護理評估】長期持續(xù)血壓升高可致進行性腎小球硬化，并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生，出現(xiàn)蛋白尿、腎損害，晚期出現(xiàn)腎衰竭。并發(fā)癥-腎身體評估【護理評估】視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化——視網(wǎng)膜出血、滲出并發(fā)癥-眼底身體評估【護理評估】主動脈夾層嚴重高血壓可促使主動脈夾層形成，血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，為嚴重血管急癥，可致死。并發(fā)癥身體評估【護理評估】病人血壓在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇升高，一般可超過180/120mmHg，伴有心、腦、腎重要器官嚴重損害或功能障礙的一種臨床危重狀態(tài)。高血壓急癥包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、主動脈夾層瘤。高血壓急癥身體評估【護理評估】病人血壓顯著升高，但不伴有靶器官損害，病人有血壓明顯升高所引起的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安。高血壓亞急癥身體評估【護理評估】心理-社會狀態(tài)

近期緊張、煩躁、焦慮、憂郁癥狀加重或并發(fā)癥抑郁、失眠、恐懼遠期消極悲觀絕望厭世【護理評估】實驗室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、尿分析、空腹血糖、血脂分析、血尿素氮和肌酐等心電圖:左心室負荷過重的表現(xiàn)，或左心室肥厚、勞損X線檢查:左心室和室間隔肥厚，左心房和左心室腔增大輔助檢查【護理評估】眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、狹窄、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。I級小動脈痙攣Ⅱ級小動脈狹窄Ⅲ級眼底出血Ⅳ級視乳頭水腫輔助檢查【護理評估】動態(tài)血壓監(jiān)測正常血壓波動曲線類似長柄勺，多數(shù)人有雙峰（上午6～8時和下午4～6時），下午6時后緩慢下降輔助檢查【護理評估】測量安靜休息時上臂肱動脈部位血壓。非藥物狀態(tài)下2次或2次以上。非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值。同時排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓，如嗜絡(luò)細胞瘤、腎小球腎炎。診斷要點心血管風(fēng)險分層吸煙高脂血癥糖尿病年齡＞60歲男性絕經(jīng)后女性家族史心血管疾病危險因素靶器官損害/并存疾病心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病1級高血壓

2級高血壓

3級高血壓高血壓分級【護理評估】高血壓病人心血管危險分層其他危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓1.

無其它危險因素低危中危高危2.1～2個危險因素中危中危極高危3.≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危4.

并存臨床疾病極高危極高危極高危

限鹽；補鈣和鉀；減少飽和脂肪酸的含量和脂肪總量肥胖者--減重運動--以有氧運動為宜戒煙、限酒、減壓其他治療合理飲食適當運動減輕體重非藥物治療治療原則【護理評估】非藥物治療【護理評估】1.適應(yīng)癥：高血壓2級或以上的病人。高血壓合并糖尿病，或有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者。血壓持續(xù)升高6個月以上。高危、或極高危病人。藥物治療治療原則【護理評估】2.服藥原則早治療個體化階梯式（加/減藥物）緩慢平穩(wěn)---長效制劑可減少血壓波動聯(lián)合用藥（約70%）---增強藥物療效長期/終身治療治療原則藥物治療3.藥物種類利尿劑

（雙氫、速尿）β受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾）鈣通道阻劑（CCB）（硝苯地平、氨氯地平）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）（卡托普利）血管緊張素拮抗劑（ARB）（厄貝沙坦）α1受體拮抗劑（哌唑嗪）【護理評估】治療原則藥物治療【護理評估】緊急情況—要求在幾分鐘到1小時內(nèi)迅速降低血壓開始的1h內(nèi)將血壓降低20-25%2-6h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg隨后的24-48h內(nèi)，將血壓逐步將到正常水平（口服降壓藥盡量早期開始使用）高血壓急癥治療治療原則【護理評估】首選硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷。硝酸甘油：擴張靜脈，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。脫水劑：高血壓腦病宜給予脫水劑：甘露醇；用快速利尿劑：呋塞米。伴煩躁、抽搐：安定im，水合氯醛保留灌腸。高血壓急癥治療治療原則【常用護理診斷/問題】疼痛：頭痛與血壓增高有關(guān)知識缺乏缺乏疾病和自我監(jiān)控相關(guān)知識焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)潛在并發(fā)癥高血壓急癥【護理目標】病人頭痛能減輕或消失。病人能堅持長期用藥，血壓控制在理想水平。病人心態(tài)良好，情緒樂觀。病人未發(fā)生高血壓急癥，或高血壓急癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。【護理措施】1.休息與活動：初期或癥狀不明顯：動作輕巧、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、充分睡眠、減少工作。血壓較高或合并心、腦、腎受損者，臥床休息、待血壓平穩(wěn)或癥狀減輕、消失后、并發(fā)癥控制后，逐漸增加活動量，上廁所或外出活動有人陪伴。高血壓急癥絕對臥床休息。一般護理【護理措施】2.環(huán)境：保持病室壞境，光纖柔和，盡量減少探視，保證充足的睡眠；治療和護理時，動作輕巧，防止過度干擾病人。避免勞累、情緒激動、精神緊張。一般護理【護理措施】3.飲食---清淡易消化食物低鹽＜5g/d、少鹽＜2g/d，不吃或少吃醬菜、松花蛋、榨菜類低脂肪：不吃奶油、肉類、花生油，玉米油、菜油可吃低膽固醇：不吃動物內(nèi)臟，蛋黃魚肉-雞-牛羊-豬（好---還行）低熱量：將體重指數(shù)控制在＜25

一般護理【護理措施】內(nèi)容目標收縮壓下降的范圍減少鈉鹽＜5g/d2-8mmHg規(guī)律運動中等強度，每周3-5次，每次30min左右4-9mmHg合理膳食營養(yǎng)均衡8-14mmHg控制體重BMI＜24，腰圍男＜90cm女＜85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙，不被動吸煙-------限酒白酒＜50ml葡萄酒＜100ml啤酒＜300ml2-4mmHg非藥物治療的效果【護理措施】血壓、心率每兩天監(jiān)測一次，坐臥位。用藥前后也需測量比較。并發(fā)癥：若血壓急劇升高，出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸困難等癥狀，及時告知醫(yī)生，抬高床頭、吸氧、備好搶救物品。監(jiān)測腎功、尿量觀察藥物的療效、副作用或不良反映。病情觀察【護理措施】1.避免誘因：保持心情穩(wěn)定；遵醫(yī)囑用藥；避免過勞和寒冷刺激。2.病情檢測：定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。高血壓急癥護理【護理措施】3.遵醫(yī)囑用藥：迅速建立靜脈通道給藥，觀察療效和不良反應(yīng)。監(jiān)測血壓，避免血壓驟降。根據(jù)血壓調(diào)整用藥速度。若出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，快速靜脈滴注脫水劑。高血壓急癥護理【護理措施】遵醫(yī)囑用藥治療原則：終身治療保護靶器官平穩(wěn)血壓個體化治療聯(lián)合用藥用藥護理類別藥物不良反應(yīng)及禁忌證利尿劑氫氯噻嗪乏力、血鉀、血鈉降低、血尿酸增高，痛風(fēng)病人禁用螺內(nèi)酯血鉀增高、加重氮質(zhì)血癥，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，腎功能不全者禁用β受體阻滯劑普萘洛爾負性肌力作用、心動過緩，急性心力衰竭、支氣管哮喘美托洛爾病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用常用降壓藥、不良反應(yīng)及禁忌證

用藥護理【護理措施】類別藥物不良反應(yīng)及禁忌證鈣通道阻滯劑硝苯地平頭痛、面部潮紅、下肢水腫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依鈉普利刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫，高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎腎動脈狹窄病人禁用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦纈沙坦輕微而短暫的頭暈、皮疹、腹瀉等，禁忌癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同【護理措施】常用降壓藥、不良反應(yīng)及禁忌證

用藥護理【護理措施】直立性低血壓的預(yù)防及處理：首先告訴病人直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。用藥護理【護理措施】指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法避免長時間站立。改變姿勢，從臥、坐位起立時動作宜緩慢；服藥時間可選在平靜休息。避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。用藥護理【護理措施】1.疾病知識指導(dǎo)正確測量血壓的方法、自我監(jiān)病情、按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動過緩等不良反應(yīng)隨時就診。了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。自我調(diào)節(jié)情緒，調(diào)整心態(tài)。健康指導(dǎo)用藥護理【護理措施】2.生活方式指導(dǎo)---控制體重男性肥胖者攝入熱量宜控制在1100-1400Kcal/d女性肥胖者攝入熱量宜控制在1000-1200Kcal/d體重臥床輕體力中體力重體力消瘦20～25354040～45正常15～20303540肥胖1520～253035用藥護理【護理措施】100g豬肉含60g脂肪10g蛋白質(zhì)相當于580千卡熱量100g雞肉含2.5g脂肪22g蛋白質(zhì)相當于110千卡熱量雞肉豬肉100g魚肉含5.1g脂肪18g蛋白質(zhì)相當于115千卡熱量【護理措施】2.生活方式指導(dǎo)---低鹽飲食高鈉飲食導(dǎo)致體內(nèi)鈉增加，引起水鈉潴留、增加血容量和外周血管阻力，使血壓升高。低鹽＜5g/d、少鹽＜2g/d，不吃或少吃醬菜、松花蛋、榨菜類。健康指導(dǎo)【護理措施】2.生活方式指導(dǎo)---戒煙限酒限制飲酒：男25g/d，女15g/d。白酒、葡萄酒、啤酒量應(yīng)分別不超過50ml、100ml和300ml。健康指導(dǎo)運動強度指標

=最大心率達到210-年齡運動方式根據(jù)年齡和血壓水平選擇2.生活方式指導(dǎo)---運動療法

【護理措施】健康指導(dǎo)【護理措施】3.用藥指導(dǎo)：告知患者藥名、劑量、用法。觀察藥物療效以及不良反應(yīng)。強調(diào)規(guī)律服藥的重要性。健康指導(dǎo)4.定期復(fù)診低?；蛑形Ｕ?，每1～3個月隨診