第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥物治療難點(diǎn)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、護(hù)理措施觀看視頻概述

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是微生物感染所致的心內(nèi)膜和鄰近的大動脈內(nèi)膜炎癥。

贅生物：血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物、少量炎癥細(xì)胞。概念I(lǐng)E被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％。分為急性、亞急性感染性心內(nèi)膜炎（多見）。概述流行病學(xué)特點(diǎn)【病因與發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制不明。主要累及正常瓣膜，主動脈瓣常見。金黃色葡萄球菌多見。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶。細(xì)菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附能力。急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，最常見于心臟瓣膜病。最常見的致病菌是草綠色鏈球菌。細(xì)菌入侵血流，黏附于心臟或血管損害部位，繼之血小板聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】亞急性感染性心內(nèi)膜炎【病因與發(fā)病機(jī)制】急性IE亞急性IE主要病原體金葡菌草綠色鏈球菌受累瓣膜正常器質(zhì)性心臟病病程進(jìn)展進(jìn)展迅速數(shù)周或數(shù)月中毒癥狀明顯輕感染遷移多見少見臨床常用分類【病因與發(fā)病機(jī)制】感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物【護(hù)理評估】心臟瓣膜病、先天性心臟病等病史。有無上呼吸道及其他部位的感染。有無靜脈藥癮。近期是否拔牙、扁桃體或心臟手術(shù)、器械檢查等。健康史發(fā)熱：急性（高熱）；亞急性（<39℃，弛張熱）體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過39℃伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀【護(hù)理評估】身體狀況心臟雜音：見于90%患者，瓣膜受損所致，且雜音易變。動脈栓塞：約5%-30%，腦-心-脾-肺-腎-四肢。感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)。貧血：為輕、中度。杵狀指。體征【護(hù)理評估】身體狀況周圍體征：瘀點(diǎn)---鎖骨上皮膚、口腔黏膜多見指（趾）甲下線狀出血Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Roth斑Janeways損害體征【護(hù)理評估】身體狀況【護(hù)理評估】指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血Osler結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)【護(hù)理評估】【護(hù)理評估】Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色【護(hù)理評估】Jeneways損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見于急性者。

【護(hù)理評估】身體狀況并發(fā)癥臨床特點(diǎn)常見于心臟心力衰竭首位死因最常見并發(fā)癥，瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損最常見。心肌膿腫可發(fā)生于心臟任何部位，以主動脈瓣環(huán)多見。急性心梗多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時(shí)多見?；撔孕陌撞欢嘁??！咀o(hù)理評估】身體狀況并發(fā)癥并發(fā)癥臨床特點(diǎn)常見于細(xì)菌性動脈瘤受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀亞急性者遷移性膿腫多發(fā)于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)急性者神經(jīng)系統(tǒng)約1/3受累，腦栓塞占其中1/2急性者腎損害局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭）亞急性者輔助檢查【護(hù)理評估】血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動圖（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法，95％陽性率未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次；如無細(xì)菌生長，第2日采血3次后，開始治療。已使用抗菌素者，停藥7天，不發(fā)熱時(shí)采血。急性者，于1-2天內(nèi)采2-3次血后開始治療。血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng)。確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果。輔助檢查【護(hù)理評估】（2）實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查可見鏡下血尿和輕度蛋白尿血常規(guī)檢查，亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見輔助檢查【護(hù)理評估】（3）超聲心動圖：診斷贅生物特異經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物；經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上；超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)并不能除外；贅生物≥10mm，易發(fā)生動脈栓塞輔助檢查【護(hù)理評估】治療原則

【護(hù)理評估】抗微生物藥物治療原則早給有效藥物選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)劑量應(yīng)足夠：4～8倍以上體外有效殺菌濃度靜脈用藥：靜注或快速滴注長療程：至少6～8周

治療原則

【護(hù)理評估】藥物選擇：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)致病菌藥物療程對青霉素敏感的（草綠色鏈球菌）首選青霉素；青霉素過敏時(shí)可選擇頭孢曲松或萬古霉素4周金葡菌萘夫西林+慶大霉素；青霉素過敏或無效用頭孢唑林；耐藥用萬古霉素；4-6周注：我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，且腎毒性大，故多選用阿米卡星即丁胺卡那霉素替代慶大霉素。手術(shù)方法：徹底清除所有感染或壞死組織，清除贅生物及與其相連的組織，切開膿腫；修復(fù)或替換受損的瓣膜，以恢復(fù)瓣膜功能，同時(shí)矯正心臟的其他病變或感染并發(fā)癥手術(shù)方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替換術(shù)兩大類。治療原則【護(hù)理評估】治療原則

【護(hù)理評估】外科手術(shù)治療嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥、抗生素治療無效者（真菌感染、瓣口梗阻），及早手術(shù)治療。部分病人贅生物過大，應(yīng)盡早手術(shù)、預(yù)防栓塞。【護(hù)理評估】一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8%

IE的復(fù)發(fā)與再感染【護(hù)理評估】國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)預(yù)后【常用護(hù)理診斷/問題】體溫過高與感染有關(guān)。焦慮與病情反復(fù)、病程長及發(fā)熱等有關(guān)。潛在并發(fā)癥栓塞、心力衰竭等【護(hù)理目標(biāo)】病人體溫能夠逐漸降至正常。病人營養(yǎng)狀況能夠得到改善。病人情緒穩(wěn)定，能積極主動配合治療。病人沒有發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理。休息與活動：急性病人臥床休息；亞急性者避免劇烈運(yùn)動及情緒激動；心瓣膜巨大贅生物者絕對臥床休息?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、清淡易消化的半流質(zhì)或軟食。發(fā)熱者補(bǔ)充水和電解質(zhì)；心衰者少食多餐，避免過飽，低鹽飲食；貧血者，多食含鐵豐富的食物?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理觀察體溫及皮膚黏膜變化及時(shí)測量體溫并準(zhǔn)確繪制體溫曲線。高熱者臥床休息，每4小時(shí)測體溫一次。觀察病人有無皮膚瘀點(diǎn)、指甲下線出血Osler結(jié)節(jié)和Janeways損害?！咀o(hù)理措施】病情觀察觀察有無栓塞預(yù)防：正確、及時(shí)應(yīng)用抗生素休息：巨大贅生物者應(yīng)絕對臥床休息，防止贅生物的脫落病情監(jiān)測：觀察有無栓塞征象【護(hù)理措施】病情觀察準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)格按時(shí)間用藥，確保維持有效的血藥濃度。保護(hù)靜脈，使用靜脈留置針或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），避免多次穿刺增加病人痛苦。用藥護(hù)理【護(hù)理措施】①未使用抗生素者，入院后即可采血，每間隔1小時(shí)采血1次，共3次。已使用抗生素者，需停藥3～7天后采血。②每次采血10～20ml，無需在體溫上升時(shí)采血?！咀o(hù)理措施】正確采集血標(biāo)本③采血前嚴(yán)格消毒皮膚，采血后嚴(yán)格消毒培養(yǎng)基瓶塞，并用酒精燈火苗消毒局部空氣。④必要時(shí)在血培養(yǎng)同時(shí)加做藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

【護(hù)理措施】正確采集血標(biāo)本疾病知識指導(dǎo)：介紹相關(guān)知識，告知病人堅(jiān)持足夠劑量和足夠療程抗生素治療的重要性。施行手術(shù)、侵入性診治前，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。教會病人自我監(jiān)測體溫、觀察栓塞表現(xiàn)，定期門診隨訪?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】生活指導(dǎo)：囑病人注意防寒保暖，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。指導(dǎo)家屬照顧病人，給病人心理支持。健康指導(dǎo)體溫逐漸降至正常。營養(yǎng)狀況得到改善。情緒穩(wěn)定，積極主動配合治療。發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)后能及時(shí)處理?！咀o(hù)理評價(jià)】思考題下列亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療中，不對的是A.早期應(yīng)用B.小劑量，長程治療C.加用小劑量氨基糖苷類抗生素，以發(fā)揮協(xié)同殺菌作用D.急性者應(yīng)用針對金葡菌，鏈球菌和革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌治療E.亞急性者采用針對包括腸球菌在內(nèi)的鏈球菌的抗生素答案:B思考題亞急性感染性心內(nèi)膜炎具有決定診斷意義的依據(jù)是A．血培養(yǎng)B．血沉C．血象D．尿常規(guī)E．清免疫學(xué)檢查答案:A思考題亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因是A．腦栓塞B．細(xì)菌性動脈瘤破裂C．心力衰竭D．腎功能不全E．脾破裂答案:C思考題治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選