第二節(jié)腎小球疾病病人的護理第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理重點和難點重點難點發(fā)病機制、藥物治療護理措施、臨床表現(xiàn)觀看視頻概述腎小球疾?。阂唤M疾病。臨床特點：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、不同程度的腎功能受損。病變部位：主要累及雙腎腎小球。概念概述根據(jù)病因分類：原發(fā)性：占絕大多數(shù)，是腎衰的主要原因。繼發(fā)性：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病等。遺傳性：遺傳基因突變引起。后果：慢性腎衰竭的重要原因

原發(fā)性腎小球疾病的分型腎小球疾病原發(fā)性臨床分型病理分型繼發(fā)性遺傳性急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎（無癥狀性血尿和(或)蛋白尿）腎病綜合征原發(fā)性腎小球疾病的分型腎小球疾病原發(fā)性臨床分型病理分型繼發(fā)性遺傳性（1）腎小球輕微病變（2）局灶節(jié)段性腎小球病變（3）彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎（4）未分類的腎小球腎炎【發(fā)病機制】尚不明確多數(shù)是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥損傷，免疫機制是始發(fā)機制，在慢性進展過程中非免疫、非炎癥機制共同參與。

(一)體液免疫循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（CIC）腎小球原位免疫復(fù)合物（IC）(二)細(xì)胞免疫單核細(xì)胞浸潤、淋巴和單核細(xì)胞因子參與【發(fā)病機制】一、免疫反應(yīng)【發(fā)病機制】二、炎癥反應(yīng)生物活性肽，活性酯，血管活性胺，活化氧，補體中性粒、單核-巨、嗜酸粒、血小板；腎小球固有細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生趨化激活腎小球炎癥、硬化高壓力、高灌注、高濾過高血壓、蛋白尿、高脂血癥【發(fā)病機制】腎小球持續(xù)惡化三、非免疫非炎癥損傷一、慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN）虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色概述一組腎小球疾病基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫特點：病情遷延病變緩慢進展→腎功能減退→慢性腎衰竭慢性腎小球腎炎概述慢性腎炎由于不同的病理類型及病程階段、疾病表現(xiàn)為多樣化。本病發(fā)生于任何年齡，以中青年為主，男性多見。少數(shù)：急性腎炎發(fā)展而來絕大多數(shù)：確切病因不清，起病即為慢性【病因及發(fā)病機制】直接遷延臨床痊愈若干年后再現(xiàn)病因起始因素多為免疫介導(dǎo)的炎癥。非免疫非炎癥因素：高灌注、高濾過、高壓力狀態(tài)高血壓、蛋白尿、高脂血癥【病因及發(fā)病機制】發(fā)病機制感染史：皮膚、呼吸道感染用藥史：腎毒性藥物年齡、體重等【護理評估】健康史【護理評估】身體狀況

起病緩慢、隱襲，乏力、疲倦、貧血、腰部疼痛、納差，有前驅(qū)感染者起病可較急。⒈蛋白尿、血尿⒉水腫、高血壓⒊腎功能異常一、典型表現(xiàn)二、特殊表現(xiàn)【護理評估】身體狀況⒈蛋白尿、血尿⒉水腫、高血壓⒊腎功能異常①蛋白尿：必有表現(xiàn)，尿蛋白定量1～3g/d。②血尿：多為鏡下血尿，也可見肉眼血尿?！咀o理評估】身體狀況①水腫：眼瞼水腫、下肢輕、中度呈凹陷性性水腫。②高血壓：部分為首發(fā)，嚴(yán)重可致高血壓危象、高血壓腦病。原因：水、鈉潴留、血腎素、血管緊張素↑⒈蛋白尿、血尿⒉水腫、高血壓⒊腎功能異常【護理評估】身體狀況慢性進行性損害已有腎功能不全，遇應(yīng)激狀態(tài)時，腎功能可急劇惡化，及時去除這些誘因，腎功能可得到一定恢復(fù)。⒈蛋白尿、血尿⒉水腫、高血壓⒊腎功能異常二、特殊表現(xiàn)慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長期高血壓者可引起心、腦血管、眼底的并發(fā)癥。急性發(fā)作或使用腎毒性藥物病情急劇惡化者，易引起不可逆性腎衰竭?！咀o理評估】身體狀況1.尿液檢查：尿蛋白十～十十十，尿蛋白定量1～3g/d。多形性的紅細(xì)胞十～十十，顆粒管型等。2.血液檢查：GFR下降，血肌酐、尿素氮升高、貧血；部分病人血脂升高，血蛋白降低?！咀o理評估】輔助檢查3.Ｂ超檢查：早期正常，隨病情發(fā)展雙腎結(jié)構(gòu)紊亂、縮小。4.腎穿刺活體組織檢查：可以確定慢性腎炎的病理類型?！咀o理評估】輔助檢查【護理評估】以防止或延緩腎功能進行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒊抗血小板聚集

⒈積極控制高血壓⒉限制蛋白及磷的攝入⒋避免加重腎功能損害⑴限鹽，容量依賴型高血壓--首選噻嗪類利尿劑。⑵腎素依賴型--首選ACEI類和β受體阻滯劑(普萘洛爾)，能降低高血壓和保護腎功能，減少蛋白尿。⑶鈣通道阻滯劑和血管擴張劑?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒈控制高血壓氮質(zhì)血癥：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，并輔以氨基酸來治療。【護理評估】治療原則及主要措施⒉限制蛋白及磷的攝入抗血小板藥，大劑量雙嘧達莫，小劑量阿司匹林?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒊抗血小板聚集避免勞累、感染、妊娠某些腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒋避免加重腎功能損害【預(yù)后】總體預(yù)后不佳，病情遷延，緩慢進展，最終發(fā)展為慢性腎衰。決定預(yù)后的因素：個體差異病理類型、程度及時、恰當(dāng)?shù)闹委熌I損害加重因素二、腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）概述腎小球濾過膜的通透性增高大量血漿白蛋白從尿中丟失引起一系列病理生理改變臨床綜合征腎病綜合征四大臨床綜合征：1.大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g/d2.低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L3.水腫4.高脂血癥：血漿膽固醇超過5.72mmol/L概述必備條件【病因及發(fā)病機制】原發(fā)性：占90%以上，指原發(fā)于腎臟本身的疾病，為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的神損害。繼發(fā)性：繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病在病變過程中累及腎臟。流行病學(xué)特點原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病情況：性別：男>女，約3.7：1

年齡：各年齡組，兒童高發(fā)疾病史:原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過敏性紫癜、SLE等。用藥史年齡、體重等【護理評估】健康史因上呼吸道感染、受涼、勞累起病，急緩不一，起病較急，可緩慢或隱匿發(fā)病?！咀o理評估】身體狀況1.大量蛋白尿2.低蛋白血癥4.高脂血癥3.水腫典型表現(xiàn)【護理評估】身體狀況1.大量蛋白尿腎病綜合征--最關(guān)鍵每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)(大于3.5g/d）原因：腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損腎小球毛細(xì)血管通透性增高腎內(nèi)分解代謝增高【護理評估】身體狀況2.低蛋白血癥蛋白質(zhì)尿中丟失--主要原因。胃腸粘膜水腫，消化吸收障礙，也是原因之一。肝臟代償合成不足。低蛋白血癥使機體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降?！咀o理評估】身體狀況3.水腫水腫--最常見癥狀，突出體征。特點：全身普遍性水腫，體位性水腫，屬于凹陷性水腫。重者合并胸腔、腹腔、心包等處的積液?！咀o理評估】身體狀況4.高脂血癥低蛋白血癥→肝臟合成脂蛋白呈代償性↑，同時脂蛋白的分解減少，血中膽固醇、甘油三酯血脂含量↑。高脂血癥→血栓形成、栓塞、冠心病動脈硬化；腎小球硬化。并發(fā)癥【護理評估】身體狀況（1）感染（2）血栓及栓塞（3）急性腎衰竭（4）其他①原因：低蛋白血癥、腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、濫用廣譜抗生素相關(guān)。②表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚感染?！咀o理評估】身體狀況（1）感染①原因：由于血液濃縮、高脂血癥，利尿劑和激素可加重高凝狀態(tài)。②臨床表現(xiàn)：腎靜脈血栓，下肢靜脈、腦動脈、肺動脈血栓。【護理評估】身體狀況（2）血栓及栓塞①原因：低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓下降，血漿外滲，有效血循環(huán)量↓，腎血流量不足，引起腎前性腎衰竭。②臨床表現(xiàn)：少尿、體位性低血壓、休克、氮質(zhì)血癥?！咀o理評估】身體狀況（3）急性腎衰竭低蛋白血癥導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育緩慢。高脂血癥易引起動脈粥樣硬化和冠心病?！咀o理評估】身體狀況（4）其他1.血液檢查：血漿白蛋白＜30g/L，血脂增高。2.尿液檢查：尿蛋白定量＞3.5g/d，尿蛋白定性為+++或++++，尿中有紅細(xì)胞、也可檢出其他管型?！咀o理評估】輔助檢查3.腎功能檢查：血尿素氮↑、血清肌酐↑、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）↓。4.腎活組織病理檢查：確診主要依據(jù)，可明確腎小球病變類型，對指導(dǎo)治療有意義。5.B超檢查：雙腎大小形態(tài)是否正?；蚩s小?！咀o理評估】輔助檢查以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，防止并發(fā)癥?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒉減少尿蛋白⒈利尿消腫⒊抑制免疫與炎癥反應(yīng)⒋防治并發(fā)癥⒌中醫(yī)中藥治療應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素1周后，尿量增加，可不用利尿劑。對激素效應(yīng)差、水腫不能消退，選用噻嗪類、保鉀尿劑并用。以體重下降0.5-1kg/d為宜，不宜過快過猛，用藥從小劑量開始?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒈利尿消腫ACEI：降低腎小球內(nèi)壓、直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，減少尿蛋白。血管緊張素II受體拮抗劑：如氯沙坦，也有類似作用?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒉減少尿蛋白作用：抑制免疫與炎癥反應(yīng)、抑制醛固酮和ADH分泌，影響腎小球基底膜通透性。常用：強的松、強的松龍、地塞米松。多采用大劑量進行治療。用藥原則：“早期、足量、長程、緩減”?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒊抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制藥物副作用較大，不宜作首選藥物，不宜單獨給藥，僅在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒊抑制免疫與炎癥反應(yīng)細(xì)胞毒藥物用于糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒊抑制免疫與炎癥反應(yīng)環(huán)孢素（1）感染：應(yīng)用激素治療，不必預(yù)防使用抗生素，容易誘發(fā)真菌二重感染。出現(xiàn)感染，及時使用敏感、強效無腎毒性抗生素?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒋防治并發(fā)癥（2）血栓及栓塞：血漿清蛋白低于20～25g/L時，易形成靜脈血栓?？鼓?、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達莫、阿司匹林、尿激酶?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒋防治并發(fā)癥（3）急性腎衰竭：利尿無效，達到透析指征，進行血液透析?！咀o理評估】治療原則及主要措施⒋防治并發(fā)癥黃芪＋當(dāng)歸：可促進肝臟合成白蛋白，改善全身狀況，抑制腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。雷公藤多甙：20mg,3/d，有降尿蛋白作用【護理評估】治療原則及主要措施⒌中醫(yī)中藥治療【常用護理診斷/問題】營養(yǎng)失調(diào)限制蛋白飲食、低蛋白血癥有關(guān)體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)有感染的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)【護理目標(biāo)】病人營養(yǎng)狀況能夠逐步改善病人水腫程度能夠減輕或消失病人無感染發(fā)生，或能及時發(fā)現(xiàn)并控制感染1.休息與活動慢性腎炎病人：充分休息和睡眠，適度活動。病情加重或伴血尿、心力衰竭及并發(fā)感染者：應(yīng)限制活動。全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液的腎病綜合征病人：絕對臥床休息，取半坐臥位?！咀o理措施】一般護理床上關(guān)節(jié)運動，防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，防止血栓形成。水腫減輕后，進行簡單的室內(nèi)運動，尿蛋白定量下降到2g/d以下，可恢復(fù)適量的室外活動?；謴?fù)期：適當(dāng)運動應(yīng)避免劇烈運動，如:跑、跳、提取重物等?！咀o理措施】一般護理2.飲食護理1）蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，1g/(Kg.d)供給。當(dāng)腎功能不全時，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。2）熱量供給要充足不少于30-35Kal/kg.d?！咀o理措施】一般護理2.飲食護理3）少食富含飽和脂肪酸的食物，多吃不飽和脂肪酸的食物，富含可溶性纖維的食物。4）低鹽飲食，勿食腌制食品。5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補充?！咀o理措施】一般護理記錄24小時出入量，限水、鈉。觀察水腫、體重、尿量、血壓。如有咯血、胸痛→肺梗死；觀察靜脈血栓。觀察生命體征，尤其是體溫的變化，有無出現(xiàn)感染征象。定期做血、尿檢查?！咀o理措施】病情觀察避免皮膚受摩擦或損傷；指導(dǎo)和協(xié)助病人進行口腔黏膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔；定期作好病室的空氣消毒，用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；【護理措施】預(yù)防感染盡量減少病區(qū)的探視人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；同時指導(dǎo)病人少去公共場所等人多聚集的地方；遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保暖?！咀o理措施】預(yù)防感染出現(xiàn)感染時，按醫(yī)囑正確采集病人的血、尿、痰、腹水等標(biāo)本送檢。使用有效的抗生素，觀察用藥后感染有無得到有效控制。【護理措施】預(yù)防感染

1.激素和細(xì)胞毒藥物

服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等?！咀o理措施】用藥護理

2.利尿劑

不良反應(yīng)：低鉀、低鈉及低血容量性休克。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄24小時出入量，定期查看電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理?！咀o理措施】用藥護理3.抗凝藥如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時，應(yīng)及時減藥并給予對癥處理，必要時停藥?！咀o理措施】用藥護理4.中藥

使用雷公藤制劑時，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、性功能及肝腎功能、血常規(guī)的變化。因其可造成性腺抑制、肝腎損害及外周血白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)?！咀o理措施】用藥護理1）預(yù)防指導(dǎo)認(rèn)識到積極預(yù)防感染的重要性，能夠加強營養(yǎng)、注意休息、保持個人衛(wèi)生，積極采取措施防止外界環(huán)境中病原微生物的侵入?！咀o理措施】健康指導(dǎo)

2）生活指導(dǎo)能夠根據(jù)病情適當(dāng)?shù)倪\動，注意避免肢體血栓等并發(fā)癥的產(chǎn)生。飲食上注意限鹽，每日不會攝入過多蛋白?！咀o理措施】健康指導(dǎo)

3）病情檢測指導(dǎo)學(xué)會每日用濃縮晨尿自測尿蛋白。出院后堅持定期門診隨訪，密切觀察腎功能的變化?！咀o理措施】健康指導(dǎo)4）用藥指導(dǎo)堅持遵醫(yī)囑用藥。勿自行減量或停用激素。了解激素及細(xì)胞毒物的常見副作用?！咀o理措施】健康指導(dǎo)水腫程度減輕或消退營養(yǎng)狀況得到了改善發(fā)生感染，或能采取積極的措施預(yù)防和控制感染【護理評價】小結(jié)臨床特點腎小球腎炎腎病綜合征水腫++++++血壓升高正常血清白蛋白≥30g/L<30g/L蛋白尿++（<3.5g/d）++++(≥3.5g/d)血尿+++可有紅細(xì)胞管型多有無血脂正?；蛏呱呙黠@頸靜脈壓升高正常/降低思考題大量的蛋白尿說明是A.腎小管對蛋白的回吸收障礙B.腎小球濾過膜改變C.組織性蛋白尿D.溢出性蛋白尿E.功能性蛋白尿答案：B思考題慢性腎炎水腫產(chǎn)生的主要因素是A全身毛細(xì)血管通透性增加B腎內(nèi)分泌前列腺素減少C腎小球超濾及濾過率下降D繼發(fā)醛固酮分泌增多E抗利尿激素分泌增多答案：C思考題慢性腎炎臨床表現(xiàn)錯誤的是A中等程度蛋白尿B輕、中度水腫C高血壓D不導(dǎo)致腎功不全E貧血答案：D思考題慢性腎炎治療的主要目的A消除蛋白尿B消除血尿C控制感染D