第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)護(hù)理措施難點(diǎn)重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于感染、血管病變、變性、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、遺傳、先天發(fā)育異常、營(yíng)養(yǎng)缺陷和代謝障礙因素所致的疾病。病人出現(xiàn)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)識(shí)、反射神經(jīng)功能異常。概述神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)脊神經(jīng)解剖生理及功能分析綜合接收信息傳遞沖動(dòng)中樞神經(jīng)腦脊髓腦干：中腦、腦橋、延髓小腦：大腦：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉等間腦：丘腦、下丘腦等解剖生理及功能周圍神經(jīng)一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷走舌下副相連腦神經(jīng)：12對(duì)脊神經(jīng)：31對(duì)頸神經(jīng)8對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)解剖生理及功能病因：感染、血管病變、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、遺傳因素、先天發(fā)育異常和代謝障礙。特點(diǎn)：病情復(fù)雜并發(fā)癥多死亡率高致殘率高疾病特點(diǎn)一、頭痛二、意識(shí)障礙三、言語障礙四、感覺障礙五、運(yùn)動(dòng)障礙常見癥狀一、頭痛概述頭痛指眉以上至下枕部之間的頭顱疼痛，為臨床常見癥狀之一。顱內(nèi)：血管、神經(jīng)、腦膜等顱外：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜等牽拉、擠壓、移位、炎癥血管擴(kuò)張、肌肉收縮頭痛頭痛敏感結(jié)構(gòu)【護(hù)理評(píng)估】顱內(nèi)疾病:顱內(nèi)感染、血管病變、占位性病變、顱腦外傷。顱外疾病:頭顱鄰近器官或組織病變、全身性疾病、神經(jīng)官能癥。誘發(fā)因素:用力、低頭、咳嗽、打噴嚏、饑餓、強(qiáng)光、氣候變化，女性經(jīng)期前/經(jīng)期緊張。健康史分類偏頭痛高顱壓性頭痛顱外因素所致頭痛緊張性頭痛【護(hù)理評(píng)估】身體狀況偏頭痛

原因：顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙。表現(xiàn)：一側(cè)顳部痛→→兩側(cè)。伴惡心、嘔吐。視覺先兆（閃光、火花）。但多數(shù)并無先兆。緩解方式：在暗處休息。睡眠后。服用止痛藥物。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況高顱壓性頭痛原因：顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫。特點(diǎn)：持續(xù)性整個(gè)頭脹痛。呈陣發(fā)性加劇伴噴射狀嘔吐

及視力障礙【護(hù)理評(píng)估】身體狀況顱外局部因素所致頭痛眼源性頭痛：眼眶周圍及前額疼痛，治愈眼疾頭痛可緩解。耳源性頭痛：耳疾引起，單側(cè)顳部持續(xù)或搏動(dòng)性疼痛，伴乳突壓痛。鼻源性頭痛:鼻竇炎引起，前額疼痛，伴發(fā)熱、鼻腔膿性分泌物?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況神經(jīng)性頭痛特點(diǎn)：

無固定部位。持續(xù)性悶痛、脹痛。伴失眠、多夢(mèng)等精神癥狀?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況發(fā)病情況：急起并發(fā)熱—感染性。持續(xù)性頭痛伴意識(shí)障礙—顱內(nèi)血管性疾病。反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛—血管性、神經(jīng)官能癥。進(jìn)行性頭痛并顱內(nèi)壓↑—顱內(nèi)占位性病變。慢性頭痛、無顱內(nèi)壓增高，因情緒緊張所致—肌緊張性頭痛?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況頭痛部位：1.全頭痛--全身性/顱內(nèi)感染性疾病。2.顱內(nèi)病變頭痛--深在性，向病灶同側(cè)放射。3.高血壓頭痛--額部/全頭痛。4.眼、鼻、牙引起--淺表性且局限。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血—伴頸痛頸強(qiáng)直。6.偏頭痛--多在一側(cè)。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況頭痛的程度與性質(zhì)：1.三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激疼痛最劇烈。2.高血壓、血管性/發(fā)熱性頭痛—搏動(dòng)性。3.神經(jīng)痛--電擊樣痛/刺痛。4.肌肉收縮性頭痛--重壓感、緊箍感/鉗夾樣疼痛?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：1.顱內(nèi)占位性病變—清晨加?。?.鼻竇炎頭痛—清晨或上午；3.叢集性頭痛—晚間；4.女性偏頭痛—與月經(jīng)周期有關(guān)；5.腦腫瘤—持續(xù)性，有長(zhǎng)短不等的緩解期?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：1.咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身加重顱內(nèi)高壓性頭痛加劇。2.叢集性頭痛--直立可緩解。3.頸肌急性炎癥頭痛--頸部運(yùn)動(dòng)加劇。4.慢性/職業(yè)性頸痙攣頭痛--活動(dòng)、按摩緩解?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況觀察頭部是否有外傷，測(cè)生命體征，觀察瞳孔的變化。重點(diǎn)檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況腦脊液檢查，通過評(píng)估其壓力、血性及炎性改變等，了解頭痛性質(zhì)。CT或MRI檢查確定顱內(nèi)病灶和血管狀態(tài)?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。焦慮與頭痛不適、失眠、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。【常見護(hù)理診斷/問題】1.環(huán)境減少可能誘發(fā)或加重病人頭痛的因素。保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫度和濕度?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理2.休息與活動(dòng)非器質(zhì)性頭痛--休息/睡眠，癥狀減輕/消失，可以正常參與活動(dòng)。器質(zhì)性頭痛--絕對(duì)臥床，保持舒適體位，減少頭部活動(dòng)，以免加重病情。【護(hù)理措施】一般護(hù)理觀察頭痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率、程度、伴隨癥狀。觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏及血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理?！咀o(hù)理措施】病情觀察1.頭痛護(hù)理采取減輕頭痛方法，分散病人注意力。進(jìn)行氣功、生物反饋治療，冷、熱療法，理療、按摩緩解疼痛。避免加重頭痛的誘發(fā)因素，用力性動(dòng)作。必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。【護(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理2.顱內(nèi)壓增高護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息。（2）抬高床頭15°～30°。（3）嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)。（4）快速靜脈注射脫水劑。（5）觀察腦疝先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生?！咀o(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理1.告知病人誘發(fā)或加重頭痛因素，情緒緊張、睡眠不足、環(huán)境嘈雜。2.遵醫(yī)囑服藥，不可濫用止痛藥物。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)病人能正確說出誘發(fā)頭痛的因素，并能有效的運(yùn)用減輕頭痛的方法，頭痛減輕或消失【護(hù)理評(píng)價(jià)】二、意識(shí)障礙意識(shí)：指人對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察能力。意識(shí)障礙：對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。概述概述臨床判斷方法：呼喚，觀察患者應(yīng)答情況。按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處?；颊呙娌勘砬椤⒅w活動(dòng)或翻身動(dòng)作。瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射?！咀o(hù)理評(píng)估】顱內(nèi)感染、急性腦血管病、顱內(nèi)占位、顱腦外傷、癲癇等顱腦病。全身嚴(yán)重感染、休克、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病、中毒、顱外疾病。健康史1.意識(shí)障礙特點(diǎn)（1）臨床類型【護(hù)理評(píng)估】身體狀況意識(shí)障礙持續(xù)性意識(shí)障礙一般類型特殊類型一過性意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷去皮質(zhì)綜合征無動(dòng)性緘默癥類型對(duì)刺激的反應(yīng)應(yīng)答瞳孔角膜吞咽反射生命體征嗜睡容易喚醒、停后入睡基本正確、配合檢查靈敏存在平穩(wěn)意識(shí)模糊能喚醒不配合檢查靈敏/遲鈍存在平穩(wěn)昏睡喚醒困難、停后即刻入睡簡(jiǎn)單模糊、答不完全靈敏/遲鈍存在平穩(wěn)淺昏迷痛苦表情、躲避反應(yīng)無應(yīng)答遲鈍存在有改變深昏迷全無反應(yīng)無應(yīng)答消失消失不穩(wěn)定【護(hù)理評(píng)估】身體狀況去皮層綜合癥大腦皮質(zhì)損害，見于缺氧性腦病。特點(diǎn)：對(duì)外界刺激無反應(yīng)。

無意識(shí)睜閉眼、眼球活動(dòng)。姿勢(shì)：上肢屈曲下肢伸直。存在睡眠覺醒周期。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況無動(dòng)性緘默征（睜眼昏迷）損害部位：腦干上部、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。特點(diǎn)：注視周圍人、貌似覺醒。緘默不語。存在睡眠和覺醒周期。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況（2）臨床特點(diǎn)：突發(fā)意識(shí)障礙，伴感覺及運(yùn)動(dòng)障礙--顱腦外傷、急性腦血管病、外源性中毒。慢發(fā)意識(shí)障礙--代謝障礙、腦腫瘤。高溫烈日下工作，突發(fā)意識(shí)障礙--中暑。高血壓、動(dòng)脈硬化，突發(fā)意識(shí)障礙--急性腦血管疾病?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況腦電圖檢查,了解腦功能受損狀況。血液生化檢查，血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)了解機(jī)體代謝能力。頭部CT和MRI--定位病灶?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查意識(shí)障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥壓瘡、感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】1.環(huán)境與體位提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。舒適體位，譫妄躁動(dòng)者加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理高熱量、高維生素飲食，充足水分。鼻飼飲食，定時(shí)喂食，足夠營(yíng)養(yǎng)供給?？谇恍l(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔護(hù)理2-3次/日。一般護(hù)理【護(hù)理措施】3.皮膚護(hù)理定時(shí)翻身、拍背，翻身2小時(shí)/次，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推動(dòng)作。肢體置于功能位。做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰清潔，防止尿路感染。一般護(hù)理【護(hù)理措施】記錄生命體征、瞳孔大小和對(duì)光反射。判斷意識(shí)障礙程度，有無癱瘓，頸項(xiàng)強(qiáng)直。分析病情，以便及時(shí)與醫(yī)師協(xié)作處理。病情觀察【護(hù)理措施】1.保持呼吸道通暢痰多有窒息危險(xiǎn)/病情嚴(yán)重，做好氣管切開/使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。2.意識(shí)功能訓(xùn)練糾正錯(cuò)誤概念和定向錯(cuò)誤，幫助病人恢復(fù)定向力、記憶力。對(duì)癥護(hù)理做好日常生活護(hù)理，教會(huì)其方法和注意事項(xiàng)。根據(jù)原發(fā)疾病，進(jìn)行疾病指導(dǎo)，避免加重因素。采取有效措施，積極預(yù)防并發(fā)癥。【護(hù)理措施】健康指導(dǎo)病人意識(shí)障礙是否減輕，有無出現(xiàn)壓瘡、感染及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)價(jià)】三、言語障礙言語障礙分為失語癥和構(gòu)音障礙失語癥：由于腦損害所致，語言交流能力障礙，是優(yōu)勢(shì)大腦半球損害的癥狀構(gòu)音障礙：因?yàn)樯窠?jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致概述【護(hù)理評(píng)估】了解病人以往和目前的語言能力。評(píng)估意識(shí)水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)。詢問職業(yè)、文化水平及語言背景，如生長(zhǎng)地、方言。了解口、咽、喉發(fā)音器官有無肌肉癱瘓及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。健康史【護(hù)理評(píng)估】一、語言障礙特點(diǎn)1.運(yùn)動(dòng)性失語（表達(dá)性失語、Broca失語）。損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語言中樞（Broca區(qū)）。表現(xiàn)：能夠理解他人言語，能發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語。患者能夠理解書面文字，但不能讀出或讀錯(cuò)。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.感覺性失語（聽覺性失語、Wernicke失語）。損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳上回后部聽性語言中樞（Wernicke區(qū)）。表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的言語。自己的言語流利，但用詞錯(cuò)誤，缺乏邏輯，讓人難以理解。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.傳導(dǎo)性失語損傷部位：優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)/深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。表現(xiàn)：口語清晰能自發(fā)講出完整正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述出在自發(fā)談話時(shí)說出的詞、句子或以錯(cuò)語復(fù)述。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】4.命名性失語損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部。表現(xiàn)：對(duì)語言理解正常，自發(fā)言語和言語的復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙。能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼該物名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確說出該物名稱。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】5.完全性失語（混合性失語）損傷部位：優(yōu)勢(shì)大腦半球較大范圍病變。表現(xiàn)：口語表達(dá)障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言；聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫均嚴(yán)重障礙。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】6.失寫癥（書寫不能）損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部。表現(xiàn)：手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書寫的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面的錯(cuò)誤。抄寫能力保留。多合并運(yùn)動(dòng)性和感覺性失語。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】7.失讀癥損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球頂葉角回。表現(xiàn)：無失明，但不能辨識(shí)書面文字，不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯(cuò)誤。重者將口頭念的文字與書寫的文字匹配的能力也喪失。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】二、構(gòu)音障礙特點(diǎn)發(fā)音困難，不清，聲音、音調(diào)、語速異常。發(fā)音含糊不清，用詞準(zhǔn)確。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】三、評(píng)估要點(diǎn)語言表達(dá)能力檢查說：交談性言語—對(duì)話。描述性言語—看圖說話。言語復(fù)述—跟讀。自發(fā)言語—計(jì)數(shù)、敘述經(jīng)歷。命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】語言表達(dá)能力檢查寫：聽寫單詞。聽寫句子。自動(dòng)書寫（造句、作文）。抄寫（詞、句、圖）。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】語言理解能力檢查聽：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令—睜眼、閉眼、握拳。是非問題選擇—門是開著的嗎。左右定向—伸出左手。執(zhí)行復(fù)雜指令—按順序摸鼻子、眼睛。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】語言理解能力檢查閱讀：朗讀單字、單詞和單句。找出檢查者朗讀的單詞。執(zhí)行書面命令。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】頭部CT、MRI檢查確定病灶部位。新斯的明試驗(yàn)是否為陽性反應(yīng)。輔助檢查語言溝通障礙與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。【常見護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣。發(fā)音訓(xùn)練：唇音、唇齒音（a、o、u、b、p、m）、單音節(jié)訓(xùn)練（pa、da、ka），當(dāng)能完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復(fù)誦簡(jiǎn)單句子。語言康復(fù)訓(xùn)練【護(hù)理措施】復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，3-5遍，反復(fù)訓(xùn)練。命名訓(xùn)練：指出常用物品的名稱、家人姓名。刺激訓(xùn)練：采用熟悉的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激。語言康復(fù)訓(xùn)練【護(hù)理措施】放松身心，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。嘗試和取得進(jìn)步，給予表揚(yáng)。鼓勵(lì)家屬與病人多交談，營(yíng)造良好的語言溝通環(huán)境和氛圍。健康指導(dǎo)病人能說出簡(jiǎn)單的詞和句子，言語障礙有所減輕；能有效地進(jìn)行交流，自信心增強(qiáng)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】四、感覺障礙概述感覺：指各種形式的刺激作用于人體各種感受器后在人腦中的直接反映。各種感覺都有自己的傳導(dǎo)通路，從神經(jīng)末梢、周圍神經(jīng)、后角細(xì)胞，傳導(dǎo)束至大腦皮質(zhì)感覺區(qū)的傳導(dǎo)通路上，任何一處受損均引起感覺異常，稱為感覺障礙。感覺分類淺感覺深感覺復(fù)合感覺概述觸覺、痛覺、溫度覺運(yùn)動(dòng)覺、位置覺實(shí)體覺兩點(diǎn)辨別覺內(nèi)臟感覺特殊感覺一般感覺【護(hù)理評(píng)估】神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管病變、腦腫瘤、腦外傷。藥物及毒物中毒、全身代謝障礙性疾病。情緒激動(dòng)、睡眠不足、過度疲勞、不合作、意識(shí)不清、暗示等誘發(fā)因素。健康史【護(hù)理評(píng)估】感覺障礙表現(xiàn)1.抑制性感覺障礙：感覺傳導(dǎo)通路被破壞/功能受抑制。完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺都缺失。分離性感覺障礙：若在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存。2.刺激性感覺障礙：感覺傳導(dǎo)通路受刺激/興奮性增高。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】身體狀況抑制性癥狀刺激性癥狀感覺過敏感覺過度感覺異常感覺倒錯(cuò)疼痛放射性疼痛局部疼痛

擴(kuò)散性疼痛灼性神經(jīng)痛牽涉性疼痛【護(hù)理評(píng)估】感覺過敏：輕微刺激即引起強(qiáng)烈的感覺。感覺過度：感覺刺激閾增高，反應(yīng)劇烈、時(shí)間延長(zhǎng)。感覺異常：沒有外界任何刺激而出現(xiàn)感覺。感覺倒錯(cuò)：熱刺激引起冷感覺，非痛刺激引起疼痛感。疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、擴(kuò)散性疼痛、灼性神經(jīng)痛、牽涉性疼痛。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】感覺障礙的定位末梢型：襪子或手套型痛覺、溫度覺、觸覺減退。節(jié)段型：脊髓神經(jīng)根節(jié)段型病變表現(xiàn)受累節(jié)段感覺缺失。傳導(dǎo)束型：受損以下部位的感覺障礙（內(nèi)囊病變）。交叉型：腦干病變--同側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體的感覺缺失或減退。皮質(zhì)型：精細(xì)性感覺障礙。身體狀況【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估要點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及其類型，肌力情況。感覺障礙的部位、類型、范圍及性質(zhì)。障礙區(qū)域的皮膚顏色、毛發(fā)分布。末梢型感覺障礙--周圍性神經(jīng)病半球病變--伴失語和視野缺損腦干病變--伴構(gòu)音障礙、眩暈和共濟(jì)失調(diào)身體狀況肌電圖、誘發(fā)電位及MRI等檢查。了解感覺障礙異常的程度及性質(zhì)。【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查感知覺紊亂與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。有損傷的危險(xiǎn)與神經(jīng)受損導(dǎo)致感覺障礙有關(guān)?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】1.防止感覺障礙的身體部位受壓/機(jī)械性刺激。2.避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，肢體保暖需用熱水袋時(shí)，水溫不宜超過50℃。一般護(hù)理【護(hù)理措施】進(jìn)行肢體拍打、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、理療、針灸、冷、熱、電刺激。每用溫水擦洗感覺障礙部位，促進(jìn)血液循環(huán)。被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，反復(fù)適度地?cái)D壓關(guān)節(jié)、牽拉肌肉、韌帶，讓病人體會(huì)其位置、方向和運(yùn)動(dòng)感覺。感知覺訓(xùn)練【護(hù)理措施】血壓：定期，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥：心、腦、腎損害征象。低血壓反應(yīng)：聯(lián)合用藥、首劑藥物或加量時(shí)尤其注意。病情觀察【護(hù)理措施】堅(jiān)持做知覺訓(xùn)練。鼓勵(lì)家屬配合練習(xí)，循序漸進(jìn)，建立感覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與日常生活能力訓(xùn)練一體化的理念。健康指導(dǎo)病人的感覺障礙逐漸減輕或消失。住院期間沒有損傷發(fā)生?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】五、運(yùn)動(dòng)障礙人體運(yùn)動(dòng)分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)：指有意識(shí)、能隨著自己的意志而執(zhí)行的動(dòng)作，由錐體系統(tǒng)及其所支配的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元來完成。不隨意運(yùn)動(dòng)：不受意志控制而自發(fā)的動(dòng)作，由錐體外系及小腦所控制。概述當(dāng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中任何部位受損，都可引起運(yùn)動(dòng)障礙。癱瘓共濟(jì)失調(diào)僵硬不隨意運(yùn)動(dòng)概述癱瘓肢體因肌力下降而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙--癱瘓。肌力完全喪失而不能運(yùn)動(dòng)者--完全性癱瘓。保存部分運(yùn)動(dòng)功能者--不完全癱瘓。概述【護(hù)理評(píng)估】腦、脊髓占位性病變、感染、腦血管病、中毒、腦先天畸形、周圍神經(jīng)炎、偏頭痛、高血壓腦病、低血糖。評(píng)估肌肉容積、肌張力和肌力，是否存在不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)。健康史1.運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)（1）癱瘓1）癱瘓性質(zhì)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓【護(hù)理評(píng)估】身體狀況上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以上傳導(dǎo)束或一級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生病變所致的癱瘓，又稱中樞性癱瘓、硬癱或痙攣性癱瘓。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和該神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所致的癱瘓，又稱周圍性癱瘓、軟癱或弛緩性癱瘓?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況鑒別點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癱瘓分布以整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強(qiáng)減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度明顯肌束震顫無有變性反應(yīng)無有【護(hù)理評(píng)估】身體狀況

2）臨床類型：?jiǎn)伟c：?jiǎn)蝹€(gè)肢體運(yùn)動(dòng)不能或無力，多為一上肢/下肢。偏癱：一側(cè)面部和肢體癱瘓，常伴患側(cè)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性。交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。截癱：雙下肢癱瘓。四肢癱：四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌張力減退。局限性癱瘓：某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況（2）僵硬：肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動(dòng)受限或不能活動(dòng)的一組綜合征。包括：痙攣、僵直、強(qiáng)直幾種不同的表現(xiàn)。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況（3）不隨意運(yùn)動(dòng)：臨床上分為：震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、投擲動(dòng)作，所有不隨意運(yùn)動(dòng)的癥狀隨睡眠而消失?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況（4）共濟(jì)失調(diào)：由本體感覺、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害引起的身體平衡和協(xié)調(diào)不良。分為小腦性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失調(diào)和脊髓性共濟(jì)失調(diào)。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.評(píng)估要點(diǎn)了解病人的肌肉容積、肌張力、肌力情況。觀察共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng)。評(píng)估病人的姿勢(shì)、步態(tài)，營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉時(shí)感覺到2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，肢體不能抬離床面3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí)能做對(duì)抗阻力的活動(dòng)，但較正常差5級(jí)正常肌力【護(hù)理評(píng)估】身體狀況CT、MRI檢查：了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶。肌電圖：了解脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉的異常。血液生化檢查：檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白、抗“O”抗體、肌酶譜、血沉、血鉀是否異常。神經(jīng)肌肉活檢：可鑒別各種肌病和周圍神經(jīng)病?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起癱瘓有關(guān)。潛在并發(fā)癥壓瘡、感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】將日常用品和呼叫器置于病人健側(cè)手可及處。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服。定時(shí)翻身、拍背。飯后漱口，保持口腔清潔?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理溫水擦洗全身，促進(jìn)患肢血液循環(huán)和舒適感。學(xué)會(huì)使用便器，保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔。設(shè)置保護(hù)性床欄，確