第五節(jié)癲癇病人的護理重點和難點發(fā)病機制、身體狀況難點重點身體狀況、護理措施什么是癲癇？概述癇性發(fā)作大腦神經(jīng)元異常放電癲癇短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常反復發(fā)作概念概述概述發(fā)病率為50－70/10萬/年，年患病率約5‰。估計我國約有癲癇患者600萬，全國每年新發(fā)病癲癇患者65－70萬。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥。青少年、老年是發(fā)病的兩個高峰。流行病學特點歷史上罹患癲癇的名人蘇格拉底、柏拉圖亞歷山大大帝西澤大帝、拿破侖杜斯妥也夫斯基梵高海頓概述【分類和定義】根據(jù)病因分類特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）隱源性癲癇【分類和定義】1.特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）與遺傳因素相關(guān)，為單基因或多基因遺傳；表現(xiàn)為部分性發(fā)作，或全面性發(fā)作。根據(jù)病因分類【分類和定義】2.癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）病因復雜。由各種腦損傷所致，遺傳也起一定的作用，藥物療效較差。根據(jù)病因分類【分類和定義】3.隱源性癲癇臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但目前的檢查段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。約占全部癲癇的60%～70%。根據(jù)病因分類【分類和定義】根據(jù)癲癇發(fā)作形式分類癲癇發(fā)作單純部分發(fā)作：無意識障礙復雜部分發(fā)作：有意識障礙部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作部分性發(fā)作全面性發(fā)作不能分類的發(fā)作強直陣攣發(fā)作強直性發(fā)作陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失神發(fā)作失張力發(fā)作【病因及發(fā)病機制】1.特發(fā)性癲癇病因不明。遺傳因素相關(guān)，常在某一特定年齡段起病，具有特征性及腦電圖表現(xiàn)。如：良性兒童癲癇、家族性顳葉癲癇。病因【病因及發(fā)病機制】2.癥狀性癲癇由明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷/功能異常引起。腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、藥物和毒物引起。藥物治療效果差。病因【病因及發(fā)病機制】3.隱源性癲癇目前的檢查段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。病因【病因及發(fā)病機制】復雜，至今尚未能完全了解其全部機制，但發(fā)病的一些重要環(huán)節(jié)被探知。發(fā)病機制【病因及發(fā)病機制】發(fā)病機制1.癇性放電的起始神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎(chǔ)。正常：神經(jīng)產(chǎn)生節(jié)律性的電活動，頻率較低。致癇灶神經(jīng)元，動作電位之后出現(xiàn)去極化漂移，同時產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】2.癇性放電的傳播異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域，表現(xiàn)為部分性發(fā)作；異常放電在局部反饋回路長期傳導，表現(xiàn)為部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)；發(fā)病機制【病因及發(fā)病機制】3.癇性放電的終止腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主動抑制作用，抑制異常放電擴散，減少癲癇灶的傳入性沖動，促使發(fā)作電的終止。發(fā)病機制【病因及發(fā)病機制】1.年齡因素特發(fā)性癲癇與年齡有密切關(guān)系。嬰兒痙攣癥多在1周歲內(nèi)起病。兒童失神癲癇多在6-7歲時起病。肌陣攣癲癇多在青少年起病。影響癲癇發(fā)作的因素【病因及發(fā)病機制】2.遺傳因素癲癇患病的一致性在單卵雙生為57%，雙卵雙生為9%。遺傳使癥狀性癲癇的閾值下降。影響癲癇發(fā)作的因素【病因及發(fā)病機制】3.環(huán)境因素內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癇、妊娠性癲癇。缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動、一過性代謝紊亂能激發(fā)發(fā)作。過度換氣對失神發(fā)作、過度飲水對全面性強直-陣攣發(fā)作、閃光對肌陣攣發(fā)作有誘發(fā)作用。影響癲癇發(fā)作的因素【病因及發(fā)病機制】4.睡眠因素全面性強直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生。嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作。良性中央回癲癇大多在睡眠中發(fā)作。影響癲癇發(fā)作的因素【護理評估】家族史。腦部疾?。耗[瘤、外傷、腦缺氧。誘發(fā)因素：疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、情緒波動、睡眠不足、過度飲水、過度換氣和一過性代謝紊亂。健康史特征：短暫性、刻板性、間歇性、反復發(fā)作性。國際抗癲癇聯(lián)盟將癇性發(fā)作分為：部分性發(fā)作、全面性發(fā)作和不能分類的發(fā)作3類?！咀o理評估】身體狀況【護理評估】身體狀況部分性發(fā)作臨床和EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活無意識障礙單純性意識障礙自動癥運動癥狀復雜性由部分發(fā)作起始擴展為GTCS繼發(fā)泛化【護理評估】1.單純部分性發(fā)作：發(fā)作時程短，一般不超過1分鐘，發(fā)起始與結(jié)束較突然，無意識障礙。身體狀況部分性發(fā)作部分運動性發(fā)作體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作自主神經(jīng)發(fā)作精神性發(fā)作【護理評估】（1）單純部分性發(fā)作---部分運動性發(fā)作杰克遜（Jackson）癲癇：開始于局部，可擴展至同側(cè)半身，乃至全身，一般限于半側(cè)軀體。Todd癱瘓：部分運動性發(fā)作后，如果遺留暫時性肢體癱瘓，稱為Todd癱瘓。身體狀況部分性發(fā)作Jackson發(fā)作觀看視頻【護理評估】（2）單純部分性發(fā)作---體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾。身體狀況部分性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作常為復雜部分性發(fā)作或全面性強直陣攣性發(fā)作的先兆【護理評估】（3）單純部分性發(fā)作---自主神經(jīng)發(fā)作煩渴、多汗、排尿感、皮膚潮紅、胃腸道癥狀。發(fā)病以青少年為多。病灶在杏仁核島回或扣帶回。身體狀況部分性發(fā)作【護理評估】（4）單純部分性發(fā)作---精神性發(fā)作可單獨發(fā)作，也常為復雜部分性發(fā)作或全面性強直陣攣性發(fā)作的先兆。遺忘癥：似曾相識、強迫思維。情感異常：憤怒、憂郁、欣快。錯覺：視物變大或變小。身體狀況部分性發(fā)作【護理評估】2.復雜部分性發(fā)作占成人癲癇發(fā)作的50%以上，也稱為精神運動性發(fā)作。病灶多在顳葉，又稱為顳葉癲癇。起始出現(xiàn)精神癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥。身體狀況部分性發(fā)作【護理評估】（1）僅表現(xiàn)為意識障礙：一般表現(xiàn)為意識模糊。成人“失神”幾乎毫無例外是復雜部分性發(fā)作。身體狀況部分性發(fā)作【護理評估】（2）自動癥：癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動。表現(xiàn)：口、消化道自動癥，手足自動癥，也可表現(xiàn)為游走、奔跑、無目的的開門、關(guān)門、乘車上船。身體狀況部分性發(fā)作【護理評估】3.部分性發(fā)作繼發(fā)泛化身體狀況部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復雜部分性發(fā)作。單純或復雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強直-陣攣性發(fā)作。全面性發(fā)作腦電圖提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦部，多在發(fā)作初期有意識喪失?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作全面強直-陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作強直性發(fā)作失張性發(fā)作1.全面強直-陣攣發(fā)作（GTCS)大發(fā)作。特征：意識喪失、雙側(cè)強直后出現(xiàn)陣攣。早期出現(xiàn)意識喪失、跌倒，隨后的發(fā)作分為三期：強直期→陣攣期→發(fā)作后期?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作強直期：全身骨骼肌持續(xù)性收縮。持續(xù)10～20秒鐘后進入陣攣期。陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，一張一弛交替性抽動，本期持續(xù)30～60秒或更長。以上兩期可發(fā)生：舌咬傷，呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多。【護理評估】身體狀況全面性發(fā)作發(fā)作后期：尚有短暫陣攣，以面肌和咬肌為主，導致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，括約肌松弛，尿液自行流出可發(fā)生尿失禁。呼吸首先恢復，隨后瞳孔、血壓、心率漸至正常。肌張力松弛，意識逐漸恢復?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作全面強直-陣攣發(fā)作觀看視頻2.失神發(fā)作：見于兒童或青年【護理評估】身體狀況全面性發(fā)作意識障礙發(fā)生或停止緩慢。肌張力改變明顯。EEG呈不典型改變。突然短暫（5-10s）意識和正在進行的動作中斷，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。發(fā)作后立即清醒，可繼續(xù)先前活動。典型失神（小發(fā)作）不典型失神失神發(fā)作觀看視頻3.肌陣攣發(fā)作遺傳性疾病。短暫快速某一肌群收縮。發(fā)作時間短，間隔時間長。多無意識障礙。醒前及入睡后易發(fā)?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作4.陣攣性發(fā)作僅見于嬰幼兒。全身重復性陣攣性抽搐。意識喪失?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作5.強直性發(fā)作多見于兒童期。睡眠中多發(fā)。呈角弓反張狀態(tài)。伴意識喪失及自主神經(jīng)癥狀?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作6.失張力性發(fā)作部分或全身肌肉張力突然降低跌倒。短暫意識喪失。發(fā)作后立即清醒而站起?！咀o理評估】身體狀況全面性發(fā)作癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止。原因：不恰當?shù)赝Ｓ肁EDs或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒引起。誘因：感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒。【護理評估】身體狀況癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖(EEG)腦電圖僅能記錄到49.5%患者癇性放電，重復3次可將陽性率提高到52%，但有部分癲癇患的腦電圖檢查正常。24小時長程腦電監(jiān)測和視頻腦電圖，使發(fā)現(xiàn)癇樣放電可能性大為提高?！咀o理評估】輔助檢查神經(jīng)影像學檢查CT和MRI，有時可作出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等。MRI較敏感?！咀o理評估】輔助檢查以藥物治療為主，達到三個目的：控制發(fā)作或減少發(fā)作次數(shù)。提高病人生活治療。降低藥物不良反應(yīng)?！咀o理評估】治療原則及主要措施【護理評估】1.病因治療手術(shù)治療腦腫瘤藥物治療腦寄生蟲糾正低血糖、低血鈣治療原則及主要措施【護理評估】2.發(fā)作間歇治療每年發(fā)作2次以上，用抗癲癇藥治療：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、氯硝西泮。藥物選擇：根據(jù)發(fā)作類型選擇單一用藥：小劑量開始聯(lián)合用藥：一種藥物效果差時規(guī)律用藥停藥原則：病情控制4-5年后，減量1-1.5年治療原則及主要措施【護理評估】3.發(fā)作時治療就地平臥。保持呼吸道通暢、吸氧。應(yīng)用地西泮。防治跌傷、骨折、咬傷等。治療原則及主要措施4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（1）控制發(fā)作—關(guān)鍵地西泮—首選。異戊巴比妥鈉—靜注至發(fā)作控制為止。10%水合氯醛—保留灌腸。苯妥英鈉?！咀o理評估】治療原則及主要措施【護理評估】4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（2）其他治療①保持呼吸道通暢②治療誘因③牙關(guān)緊閉--放置牙墊④放置床欄⑤甘露醇靜滴⑥控制感染⑦高熱-物理降溫治療原則及主要措施5.手術(shù)治療對藥物治療無效者。手術(shù)適應(yīng)證：起源于一側(cè)顳葉的難治性復雜部分性發(fā)作，可為手術(shù)所切除?！咀o理評估】治療原則及主要措施未經(jīng)治療的癲癇患者，5年自發(fā)緩解率25%以上，最終緩解率約為39%。80%左右能完全控制發(fā)作，正規(guī)減量后，50%以上患者終身不再發(fā)病。特發(fā)性全身性癲癇復發(fā)機會較少。青年期肌陣攣癲癇易被丙戊酸鈉控制，但停藥后易復發(fā)。預后有窒息的危險與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)有受傷的危險與癲癇發(fā)作時全身肌肉抽搐發(fā)作及突然意識喪失有關(guān)長期低自尊與抽搐發(fā)作時難堪的外觀形象，使病人的自尊心被破壞有關(guān)【常用護理診斷/問題】癲癇發(fā)作時能保持病人呼吸道通暢。病人掌握自我保護的方法，無意外傷害發(fā)生。病人能夠面對疾病，保持積極的生活態(tài)度?！咀o理目標】1.活動與休息發(fā)作時和發(fā)作后均應(yīng)臥床休息，平時保證充足的睡眠。適當參加體力和腦力活動，鼓勵參與。避免長時間看電視、玩游戲機，減少精神和感覺刺激?！咀o理措施】一般護理2．飲食護理保持良好的飲食習慣，合理飲食，食物以清淡且營養(yǎng)豐富為宜。多食蔬菜、水果，不宜辛、辣、咸，避免饑餓或過飽，戒除煙、酒、咖啡?！咀o理措施】一般護理神志、呼吸、發(fā)紺、痰液性狀，及時發(fā)現(xiàn)和正確判斷有無發(fā)生窒息。突然出現(xiàn)煩躁不安或神志不清、面色嚴重發(fā)紺或突然變?yōu)樯n白，出冷汗，咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)警惕窒息發(fā)生?！咀o理措施】病情監(jiān)測1.防止受傷有前驅(qū)癥狀，立即平臥，避免摔傷。取下眼鏡和義齒，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，將牙墊放在上下臼齒之間。抽搐發(fā)作時，適度扶住病人手腳，以防碰傷，不可用力壓迫肢體?！咀o理措施】發(fā)作時護理2.保持呼吸道通暢平臥、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動性義齒。放置壓舌板，必要時用舌鉗將舌拖出。發(fā)作時不可強行給病人喂藥、喂食。及時合理給氧?！咀o理措施】發(fā)作時護理癲癇發(fā)作的類型與藥物治療關(guān)系密切，是合理選藥的主要依據(jù)；同時應(yīng)兼顧藥物副作用大小、藥物有無穩(wěn)定來源以及價格等因素綜合考慮?！咀o理措施】用藥護理常用抗癲癇藥物（AEDs）藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)護理措施苯妥英鈉GTCS，單純或復雜性部分性發(fā)作胃腸道反應(yīng)，毛發(fā)增多，齒齦增生，面容粗糙餐后服用卡馬西平部分性發(fā)作（首選）胃腸道反應(yīng)，小腦征，復視，嗜睡，體重增加同上苯巴比妥小兒癲癇（首選）嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異常同下丙戊酸鈉全面性發(fā)作，GTCS合并失神發(fā)作（首選）肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜睡，肝損監(jiān)測血藥濃度，及時發(fā)現(xiàn)肝損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害拉莫三嗪部分性發(fā)作，GTCS頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀同上托吡酯難治性部分性發(fā)作，GTCS震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)石，胃腸道反應(yīng)，體重減輕，精神癥狀同上癲癇持續(xù)狀態(tài)保持病人呼吸道通暢迅速建立靜脈通道，靜脈注射地西泮，注意有無呼吸抑制和血壓下降。連續(xù)抽搐者，控制輸液量，快速輸入脫水劑?！咀o理措施】用藥護理1．疾病知識指導介紹有關(guān)本病的基本知識，如何避免誘因、減少發(fā)作。保持良好的生活規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情感沖動?！咀o理措施】健康指導2.用藥指導控制癲癇發(fā)作需長時間服藥，按時服藥，忌隨意增減或撤換藥物。定期門診復查并動態(tài)監(jiān)測血藥物濃度、血常規(guī)和肝、腎功能?！咀o理措施】健康指導