第六節(jié)痛風(fēng)病人的護理重點和難點身體狀況、治療原則難點重點痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的臨床表現(xiàn)、輔助檢查概述臨床特點：痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積，特征性：關(guān)節(jié)畸形、功能障礙；累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎、尿酸性腎結(jié)石；生化標(biāo)志：高尿酸血癥。痛風(fēng)：一組長期嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組異質(zhì)性疾病。定義

概述痛風(fēng)病是人類最古老的代謝性疾病之一。過去認(rèn)為，痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。1679年，荷蘭生物學(xué)家列文?霍克觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)大量針樣的結(jié)晶體，后來科學(xué)家證實為尿酸鈉結(jié)晶。痛風(fēng)史概述痛風(fēng)遍布于世界各地，發(fā)病率有地區(qū)及種族之間的差別。5%-25%病人有痛風(fēng)家族史。痛風(fēng)患病數(shù)隨年齡增長而增多，男性40歲以上人群多見，女性多見于絕經(jīng)期后婦女，其中男性占95%以上，男與女比為（2-7）：1。高尿酸血癥中約15％發(fā)生痛風(fēng)。流行病學(xué)特點【病因及發(fā)病機制】尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來源：外源性：食物中的核甘酸的分解。內(nèi)源性（80%）：內(nèi)源性嘌呤合成，核酸分解產(chǎn)生。尿酸來源【病因及發(fā)病機制】腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸，98%被腎小管重吸收，尿酸排泄主要靠腎小管再分泌。腸道：20%-25%。細(xì)胞內(nèi)分解：2%。尿酸排泄【病因及發(fā)病機制】進食含嘌呤過多的食品嘌呤代謝過程，嘌呤核苷酸代謝酶缺陷，嘌呤合成↑→尿酸↑身體未能將嘌呤從尿液中有效排出血中尿酸濃度達(dá)到飽和，尿酸最終形成結(jié)晶體，積存于軟組織中。病因關(guān)節(jié)變形加重冠心病高血壓尿毒癥血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于胰腺B細(xì)胞沉積于腎臟沉積于血管壁痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石誘發(fā)或加重糖尿病動脈粥樣硬化痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥的危害【身體評估】了解病人的年齡、性別。是否患有高血壓、高血脂、腎病、糖尿病及血液病。家族史。不良生活習(xí)慣、過度活動或疲勞。有無手術(shù)感染。有無進食高嘌呤的食物。健康史【身體評估】無明顯癥狀，僅為血尿酸水平↑。由無癥狀高尿酸血癥→痛風(fēng)，經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，也可終生不發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥進展為痛風(fēng)，機制不明確，但與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。身體狀況無癥狀期【身體評估】身體狀況疼痛之冠急性關(guān)節(jié)炎期特點：誘因：飲酒、過度疲勞、關(guān)節(jié)受傷、寒冷。第一次發(fā)作，于凌晨突發(fā)，24-48h達(dá)高峰。60-70%首發(fā)拇指、第一跖趾關(guān)節(jié)。反復(fù)發(fā)作，累及踝、跟、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)?！旧眢w評估】特點：偶可多個關(guān)節(jié)同時受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛?？捎腥戆Y狀。持續(xù)1-20d，經(jīng)治療緩解或自我緩解。少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。身體狀況急性關(guān)節(jié)炎期【身體評估】痛風(fēng)石形成--特征性損害（尿酸鹽沉積所致）。表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)損害。痛風(fēng)石突出隆起，皮膚容易破潰，排出白色豆渣樣尿酸鹽結(jié)晶。身體狀況痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石痛風(fēng)石【身體評估】持續(xù)高尿酸血癥，使尿酸鹽結(jié)晶沉淀在腎臟→痛風(fēng)性腎病→腎機能障礙。早期：間歇性蛋白尿→出現(xiàn)蛋白尿、夜尿↑→出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥。尿酸鹽結(jié)晶→在腎臟形成結(jié)石→腎絞痛、血尿。身體狀況腎病變期【身體評估】代謝綜合征：肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量減低、2型糖尿病。高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病。高血壓病人22%-38%尿酸升高。動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高。身體狀況代謝綜合征【護理評估】1.尿酸測定輔助檢查

正常血尿酸μmol/L(mg/dl)高尿酸血癥μmol/L(mg/dl)

男性150-380（2.5～6.4）>420（7.0）女性更年期前100-300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性>420（7.0）限嘌呤飲食5d尿酸排除＞3.57mmol/L→尿酸生成過多【護理評估】2.滑囊液或痛風(fēng)石檢查白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶，是本病確診依據(jù)。3.其他檢查X線檢查、CT檢查、MRI檢查

X線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣缺損，為痛風(fēng)X線特征。輔助檢查【護理評估】治療原則：急性期－控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。急性發(fā)作期后－糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害。血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）。治療原則及措施【護理評估】1.一般治療低嘌呤飲食。戒酒。減肥－控制總熱量，多運動。堿化尿液：碳酸氫鈉。避免外傷、受涼、勞累。避免使用影響尿酸排泄的藥物。治療原則及措施【護理評估】2.急性關(guān)節(jié)炎期治療秋水仙堿-急性發(fā)作特效藥（抗炎止痛），盡早使用，用后6-12h癥狀減輕。NSAIDs—吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬，發(fā)作超過48h后即可應(yīng)用。禁止同服2種NSAIDs激素-上述兩藥無效時使用。起效快、緩解率高。治療原則及措施3.間歇期和慢性期處理促進尿酸排泄：苯溴馬隆、丙磺舒（服藥期間多飲水，建好尿液，減少結(jié)晶形成。）抑制尿酸合成：別嘌醇，其他：保護腎功能、關(guān)節(jié)治療、手術(shù)剔除較大痛風(fēng)石?！咀o理評估】治療原則及主要措施【常見護理診斷】疼痛：關(guān)節(jié)痛與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。軀體活動障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。知識缺乏缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識?！咀o理目標(biāo)】1.自覺疼痛程度能夠減輕或消失。2.關(guān)節(jié)功能夠得到恢復(fù)。3.能夠熟悉痛風(fēng)與飲食的相關(guān)知識?！咀o理措施】1.休息與活動合理安排休息與活動，避免過度勞累。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，絕對臥床休息，抬高患肢。病情控制后，進行適當(dāng)活動，不出現(xiàn)疲勞為度。肥胖者，減輕體重。

一般護理【護理措施】2.飲食護理飲食原則：控制總熱量攝入、限制嘌呤食物、促進尿酸排出、調(diào)節(jié)飲食方式?？刂泼刻炜偀崮艿臄z入，少吃碳水化合物。限制高嘌呤和高蛋白質(zhì)食物。保障尿量充沛＞2000ml（濃茶易引起痛風(fēng)發(fā)作）。食物要清淡，多吃堿性食品（西瓜、冬瓜）。嚴(yán)禁飲酒。

一般護理【護理評估】食物嘌呤含量分類治療原則及措施分類嘌呤含量（mg/100g）舉例Ⅰ類高（150-1000）動物內(nèi)臟、沙丁魚、肉湯Ⅱ類較高（75-150）鯉魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、小蝦、鵝、鴿、鴨、野雞；兔、豬肉Ⅲ類較少（<75）雞、火腿、羊、牛肉、面包、麥片、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ類很少類；蛋類；其它谷類、蔬菜類；水果、干果類【護理評估】食物選擇治療原則及措施Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類急性期禁吃禁吃少吃自由選擇慢性緩解期禁吃少吃自由選擇自由選擇高尿酸血癥禁吃少吃自由選擇自由選擇【護理措施】觀察疼痛部位、性質(zhì)及發(fā)作時間受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱和功能障礙表現(xiàn)觀察誘發(fā)因素觀察痛風(fēng)石的部位、相應(yīng)癥狀及局部皮膚變化監(jiān)測尿酸變化病情觀察【護理措施】1.減輕疼痛避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，病床上安放支被架，減少受壓，疼痛緩解72小時后，可恢復(fù)活動。手、腕或肘關(guān)節(jié)受累，用夾板固定制動，減輕疼痛。給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。對癥護理【護理措施】2.皮膚護理注意保護痛風(fēng)石局部菲薄皮膚處，保持清潔，避免摩擦、損傷，防止?jié)儼l(fā)生。對癥護理【護理措施】1.秋水仙堿口服不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、WBC、血小板減少、肝損害。少靜脈給藥，不良反應(yīng)：骨髓抑制、腎衰、DIC。減慢注射速度，時間＞5min，切勿漏出血管外。用藥護理【護理措施】2.排尿酸藥物丙磺舒不良反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)。用藥期間，囑病人多飲水，服用碳酸氫鈉等堿性藥。

用藥護理【護理措施】3.NSAIDs注意觀察有無活動性消化性潰瘍或消化道出血等。用藥護理【護理措施】4.別嘌醇不良反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制。腎功能不全者，遵醫(yī)囑劑量減半。用藥護理【護理措施】5.糖皮質(zhì)激素觀察其療效，注意癥狀的“反跳”現(xiàn)象。若同時口服秋水仙堿，可防止發(fā)生“反跳”現(xiàn)象。用藥護理【護理措施】1.疾病知識指導(dǎo)誘發(fā)因素、基本知識、治療方法，定期自我檢查及復(fù)，及時就診。2.生活指導(dǎo)勞逸結(jié)合、合理膳食、控制體重。健康指導(dǎo)【護理措施】3.運動指導(dǎo)定期適度運動，掌握保護關(guān)節(jié)的技巧及注意事項。盡量使用大塊肌肉完成運動。輕、重工作交替完成。經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適。若局部發(fā)熱和腫脹，盡量避免活動該關(guān)節(jié)。健康指導(dǎo)【護理評價】1.疼痛程度減輕或消失。2.關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。3.熟悉痛風(fēng)與飲食的相關(guān)知識。小結(jié)痛風(fēng)是慢性異質(zhì)性代謝性疾病。病因明確，臨床特點：高尿酸血癥、性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙?？梢酝ㄟ^調(diào)整生活方式，如：注意飲食及加強運動鍛煉，控制疾病發(fā)生，通過藥物可以控制病情發(fā)展。思考題痛風(fēng)的首發(fā)癥狀是：

A．痛風(fēng)石

B．急性關(guān)節(jié)炎

C．痛風(fēng)性腎病

D．尿酸性尿路結(jié)石

答案：

B

思考題痛風(fēng)最易累及的關(guān)節(jié)是：

A．膝關(guān)節(jié)

B．肘關(guān)節(jié)

C．第一跖趾關(guān)節(jié)

D．踝關(guān)節(jié)

答案：

C

思考題痛風(fēng)患者右耳廓上見觸痛性黃白色小結(jié)，該小結(jié)產(chǎn)生原因

A.

風(fēng)濕性肉芽腫

B.

耳廓軟骨炎C.

尿酸鹽沉積

D.

碳酸鹽沉積E.

皮膚感染答案：

C

思考題下列用于治療痛風(fēng)的藥物中，能抑制尿酸合成的是：

A．秋水仙堿

B．苯溴馬隆

C．糖皮質(zhì)激素

D．別嘌醇E．丙磺舒答案：D

思考題對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，有利于痛風(fēng)石溶解的血尿酸水平需小于：

A．400umol/L

B．360umol/L

C．320umol