編輯ppt1心臟瓣膜病ValvularHeartDisease編輯ppt2心臟瓣膜編輯ppt3心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖左心房左心室右心房右心室編輯ppt4心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全．病因：１、炎癥風(fēng)濕性炎癥最常見２、粘連樣變性３、先天性畸形４、缺血性壞死編輯ppt5二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS編輯ppt6二狹病因和病理病因：最常見為風(fēng)濕熱、女性多見其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤病理：瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化交界處瓣葉游離緣粘連腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短編輯ppt7二狹病理編輯ppt8二狹病理生理

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0

編輯ppt9二狹病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVRALAPALung編輯ppt10右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆MS主要累及左心房與右心室。編輯ppt11二狹臨床癥狀呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時(shí)呼吸困難3）陣發(fā)性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯編輯ppt12二狹臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)

編輯ppt13二狹臨床體征二尖瓣面容二狹的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征編輯ppt14

視：心尖搏動(dòng)正常或不明顯心

觸：心尖部可觸及舒張期震顫臟

叩：典型者呈梨形改變體

聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音、心尖征部隆隆樣舒張期雜音.P２

亢進(jìn)、分裂、Graham-Steell雜音、三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音.編輯ppt15注釋GrahamSteell雜音：肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生的舒張期雜音。聽診為遞減、吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期雜音，在胸骨左緣第二肋間最清楚。編輯ppt16二狹輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．編輯ppt17二尖瓣Ｐ波編輯ppt18心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG編輯ppt19二狹輔助檢查X線檢查

左心房增大，左心腰變直，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張．右心室擴(kuò)大．右心緣有雙心房影．右前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．肺淤血．編輯ppt20心臟大血管基本病變

——左心房增大主要發(fā)生在體部，向后、右、左、及上增大后前位：“雙心房影”“雙弧征”左心緣第三弓—左心耳增大右前斜位：食管左心房壓跡增深輕度—食管前壁受壓中度—食管前后壁均受壓重度—食管明顯后移左前斜位：心后上緣隆起，左支氣管受壓抬高

編輯ppt21風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆左房編輯ppt22風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)編輯ppt23胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。編輯ppt24二狹輔助檢查超聲心動(dòng)圖

M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)編輯ppt25編輯ppt26二狹的診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷

１相對(duì)性二尖瓣狹窄（重度貧血、左向右分流先心、甲亢等）

２Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉

３左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng)心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征編輯ppt27復(fù)習(xí)-心臟粘液瘤最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，多屬良性，惡性者少見。可發(fā)生于所有心臟的心內(nèi)膜面，95％發(fā)生于心房，約75％位于左心房，臨床上常因瘤體堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致二尖瓣口狹窄或關(guān)閉不全，粘液瘤可發(fā)生于任一年齡，最常見于中年，以女性多見。臨床表現(xiàn)：

本病的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及蒂的有無和長短。（一）梗阻癥狀早期常有心悸、氣短、運(yùn)動(dòng)耐力減低，左心房粘液瘤如梗阻肺靜脈或二尖瓣口可產(chǎn)生酷似二尖瓣病變的肺瘀血癥狀。右房粘液瘤如梗阻腔靜脈、三尖瓣口可出現(xiàn)與心包積液相似的癥狀。梗阻癥狀有隨體位變動(dòng)而發(fā)作的特點(diǎn)。（二）栓塞（三）全身癥狀主要有發(fā)熱、血沉增快，貧血、體重減輕及血清α2、β球蛋白異常增高。編輯ppt28二狹的并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥右（充血性）心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：晚期常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見編輯ppt29二狹的治療內(nèi)科治療預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)勞逸結(jié)合大咯血坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴(kuò)小A藥；②正性肌力藥無益，僅當(dāng)ａｆ伴心室率快時(shí)用預(yù)防栓塞－－華法林編輯ppt30二狹的治療心律失常－－心房顫動(dòng)（AF）--胺碘酮、心律平預(yù)防

恢復(fù)竇律，控制室率，預(yù)防血栓

①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率

②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律

①ａｆ﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性A-VB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。③慢性ａｆ長期抗凝．INR２～３治療目的急性房顫慢性房顫編輯ppt31注釋房顫分類：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。編輯ppt32二狹的治療右心衰：限鹽、利尿、強(qiáng)心為主介入治療：中重度MS瓣膜彈性良好瓣葉無明顯鈣化心功能II-III級(jí)左室無明顯擴(kuò)大心腔內(nèi)無血栓編輯ppt33經(jīng)皮球囊成形術(shù)編輯ppt34經(jīng)皮球囊成形術(shù)編輯ppt35PBMV術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小痛苦少不輸血不開胸不全麻恢復(fù)快可重復(fù)住院時(shí)間短不需長期服用抗凝藥編輯ppt36外科治療中重度MS心功能II或II級(jí)以上瓣口面積＜1cm2有體循環(huán)栓塞史編輯ppt37二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI編輯ppt38二閉病因和病理分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化乳頭?。喝毖?、壞死編輯ppt39二尖瓣脫垂病理編輯ppt40二閉病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→Frank-Starling機(jī)制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

編輯ppt41二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫編輯ppt42二閉臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴(yán)重 代償期長，肺淤血癥狀晚編輯ppt43二閉臨床體征慢性

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音可有S1↓或正常S2分裂。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音．

心臟雜音

心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)編輯ppt44二閉臨床體征急性心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。編輯ppt45二閉輔助檢查急性MR慢性MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查編輯ppt46急性MR肺水腫X線征象編輯ppt47胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。編輯ppt48二閉輔助檢查心電圖急性者可正?；蚋]速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動(dòng)圖收縮期返流束輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達(dá)到左房腔中部重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房編輯ppt49編輯ppt50核素心室造影比較左、右室容積心導(dǎo)管確診評(píng)價(jià)編輯ppt51二閉的診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診編輯ppt52二閉的鑒別診斷鑒別診斷

生理性雜音－－I-II級(jí)相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴(kuò)大室間隔缺損－－全收縮期雜音主動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴(kuò)大

編輯ppt53注釋：雜音強(qiáng)度收縮期雜音分為六級(jí)，舒張期雜音不分級(jí)。

1級(jí)：雜音弱，仔細(xì)聽診才能聽到，不伴震顫。

2級(jí)：較易聽到弱雜音，不伴震顫。

3級(jí)：中等響亮的雜時(shí)，可有震顫。

4級(jí)：較響亮的雜音，有震顫。

5級(jí)：很響亮的雜音，聽診器離開胸壁時(shí)聽不到，伴明顯震顫。

6級(jí)：極響，聽診器離胸壁尚有一段距離亦可聽到，伴強(qiáng)烈震顫

一般2/6級(jí)以下的收縮期雜音多為功能性，3/6以上者多為器質(zhì)性

編輯ppt54二閉并發(fā)癥心房顫動(dòng)；見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎；較MS常見體循環(huán)栓塞；較MS少見左心衰竭編輯ppt55二閉治療內(nèi)科治療急性

治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴(kuò)張小動(dòng)靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少返流，增加心排血量。

外科治療是根本措施。編輯ppt56二閉治療慢性

內(nèi)科

①預(yù)防IE、風(fēng)濕熱②無癥狀不需治療，定期隨診③ａｆ處理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限鹽、強(qiáng)心、利尿、ACEI編輯ppt57外科治療藥物治療無效，左室功能進(jìn)行性惡化心功能II級(jí)，左室收縮末期容量指數(shù)＞30ml/m2心功能III-IV級(jí)編輯ppt58主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosisAS編輯ppt59主狹病因和病理風(fēng)心病先天性畸形二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄編輯ppt60主動(dòng)脈瓣狹窄病理編輯ppt61主動(dòng)脈瓣鈣化編輯ppt62先天性二葉瓣畸形編輯ppt63主狹病理正常成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2≤1.0cm2，跨瓣壓＞５０ｍｍHｇ才出現(xiàn)癥狀跨瓣壓差≥20mmHg可診斷＞1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄≤0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚瓣口編輯ppt64主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加編輯ppt65主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)●暈厥(30%)：腦缺血引起編輯ppt66主狹臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴(kuò)大，心界向左下移位編輯ppt67主狹輔助檢查Ｘ線檢查心影正?；蜃笫以龃?，左房可輕度增大．升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化．

晚期有肺淤血征象．編輯ppt68主動(dòng)脈瓣狹窄心影正?；虺手鲃?dòng)脈型,左室增大多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣區(qū)可見鈣化升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)編輯ppt69主狹輔助檢查

超聲心動(dòng)圖編輯ppt70主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常編輯ppt71主狹診斷

典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變編輯ppt72主狹鑒別診斷鑒別診斷

先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄-雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄-常聞S4肥厚梗阻型心肌病-雜音胸骨左下緣與心尖最響編輯ppt73主狹并發(fā)癥心律失常房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死心力衰竭其他體循環(huán)栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、胃腸道出血編輯ppt74主狹治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（內(nèi)、外科治療）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭：PBAV外科治療限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、避免小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和

受體阻滯劑暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2或＜0.5cm2/m2編輯ppt75主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAI編輯ppt76主閉病因和病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜瓣周漏慢性:主動(dòng)脈瓣葉疾病2/3為風(fēng)心病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張編輯ppt77主閉病理編輯ppt78主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）編輯ppt79主閉臨床癥狀急性

輕者無癥狀，重者胸痛,急性左心衰，低血壓慢性

心悸、胸痛、頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、左心衰編輯ppt80主閉臨床體征慢性

血管周圍血管征；收縮期搏動(dòng)心尖搏動(dòng)抬舉性，向左下移動(dòng)心音S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3

心臟雜音舒張期雜音；心底部收縮期噴射音；Austin-Flint雜音編輯ppt81注釋周圍血管征：

主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓增大的疾病。

1槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽到相當(dāng)于第一心音與第二心音的兩個(gè)聲音，而在其他動(dòng)脈處聽不到。在病理情況下將聽診器的胸件輕放在患者的肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，可聽到“Ta-Ta”的聲音稱為槍擊音。

編輯ppt82注釋2水沖脈（waterhammerpulse）水沖脈也叫做陷落脈、速脈或Corrigan脈。檢查時(shí)將患者手臂抬高過頭并緊握其手掌腕面，可感到患者脈搏驟起驟降，急促有力，尤如水浪沖過，故稱為水腫脈。

編輯ppt833Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈，可聞及收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音4毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)，局部顏色隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。5DeMusset征：（點(diǎn)頭征）指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。注釋編輯ppt84

Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄編輯ppt85主閉輔助檢查Ｘ線檢查

急性肺淤血、肺水腫征，可見到原主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或主動(dòng)脈夾層，心臟大小正常

慢性左室、左房增大、主動(dòng)脈弓擴(kuò)張編輯ppt86編