醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作規(guī)范：流程詳解與范文參考醫(yī)療行業(yè)關(guān)乎群眾生命健康與公共衛(wèi)生安全，自查自糾作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范行為、防范風(fēng)險(xiǎn)的核心手段，既是響應(yīng)監(jiān)管要求的必要舉措，更是提升服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)行業(yè)信譽(yù)的內(nèi)在需求。本文結(jié)合政策要求與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理自查自糾的工作流程，并提供真實(shí)場(chǎng)景化的報(bào)告范文，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)工作提供參考。一、自查自糾的核心價(jià)值（一）合規(guī)經(jīng)營(yíng)的“防火墻”醫(yī)療行業(yè)受《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法規(guī)約束，自查自糾可提前識(shí)別診療行為、醫(yī)保管理、藥品器械使用等環(huán)節(jié)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)（如超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)），避免因行政處罰影響機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。（二）質(zhì)量提升的“助推器”通過(guò)自查病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、院感防控落實(shí)情況、合理用藥合理性等，可發(fā)現(xiàn)服務(wù)短板（如抗菌藥物濫用、消毒流程不規(guī)范），針對(duì)性優(yōu)化流程，降低醫(yī)療差錯(cuò)率，提升患者安全。（三）信譽(yù)維護(hù)的“安全閥”患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任是機(jī)構(gòu)生存的根基。主動(dòng)自查并整改問(wèn)題（如收費(fèi)不透明、服務(wù)態(tài)度不佳），可向社會(huì)傳遞“自我革新”的態(tài)度，修復(fù)醫(yī)患信任，鞏固行業(yè)口碑。二、自查自糾工作流程（一）組建專項(xiàng)工作小組人員構(gòu)成：建議由分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員涵蓋醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)保辦、院感科、財(cái)務(wù)科、藥劑科及臨床科室骨干（如科主任、護(hù)士長(zhǎng)），確保覆蓋醫(yī)療、管理、財(cái)務(wù)全領(lǐng)域。職責(zé)分工：組長(zhǎng)統(tǒng)籌全局，制定整體方向；各成員按板塊（如醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)診療行為，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)醫(yī)保合規(guī)）開(kāi)展自查，定期匯報(bào)進(jìn)展。（二）制定自查方案政策依據(jù)：結(jié)合最新法規(guī)（如DRG/DIP支付政策、《新型冠狀病毒感染防控方案》）、醫(yī)保協(xié)議要求及醫(yī)院規(guī)章制度，明確自查標(biāo)準(zhǔn)。自查范圍：聚焦六大核心板塊：診療行為：首診負(fù)責(zé)制落實(shí)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、手術(shù)分級(jí)管理；醫(yī)保管理：醫(yī)保目錄使用、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性、參?；颊呱矸莺蓑?yàn)；院感防控：消毒隔離執(zhí)行、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告；藥品器械：采購(gòu)渠道合規(guī)、效期管理、高值耗材使用登記；財(cái)務(wù)收費(fèi)：價(jià)格公示完整性、收費(fèi)項(xiàng)目與服務(wù)匹配性；行風(fēng)建設(shè)：回扣收受、紅包治理、患者隱私保護(hù)。時(shí)間安排：建議分三階段：動(dòng)員部署（1周）：召開(kāi)全員會(huì)議，明確自查要求；全面自查（2-3周）：各小組深入一線檢查；整改總結(jié)（1周）：分析問(wèn)題，制定整改措施并公示。（三）全面自查與證據(jù)留存各小組需“穿透式”檢查，避免形式主義：診療行為：隨機(jī)抽取30份病歷（含門診、住院），檢查“三級(jí)查房”記錄、知情同意書(shū)簽署、輔助檢查合理性；醫(yī)保管理：調(diào)取近1個(gè)月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，篩查“超適應(yīng)癥用藥”“分解收費(fèi)”等疑點(diǎn)；院感防控：現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、供應(yīng)室消毒記錄，抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性；資料留存：所有檢查需形成《自查記錄表》，附照片、文件截圖等佐證（如發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品，需拍攝批號(hào)、效期并記錄存放位置）。（四）問(wèn)題梳理與根源分析將問(wèn)題按“合規(guī)性”“質(zhì)量類”“管理類”分類：合規(guī)性問(wèn)題：如“某科室存在超范圍開(kāi)展診療項(xiàng)目”（違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍）；質(zhì)量類問(wèn)題：如“抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)”（不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》）；管理類問(wèn)題：如“員工對(duì)新醫(yī)保政策培訓(xùn)覆蓋率不足50%”（制度執(zhí)行不到位）。分析成因時(shí)，需從“制度-人員-流程”三維度切入，例如“病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范”可能因“培訓(xùn)不足+電子病歷系統(tǒng)提醒缺失+質(zhì)控流程滯后”共同導(dǎo)致。（五）整改落實(shí)與跟蹤督辦分層整改：立即整改：如“醫(yī)療廢物暫存間未上鎖”，當(dāng)日完成整改并復(fù)查；限期整改：如“員工醫(yī)保政策考核不達(dá)標(biāo)”，1個(gè)月內(nèi)完成二次培訓(xùn)與考核；長(zhǎng)效整改：如“藥品效期管理混亂”，需修訂《藥品效期管理制度》，引入信息化效期預(yù)警系統(tǒng)。督辦機(jī)制：由質(zhì)控科跟蹤整改進(jìn)度，每周通報(bào)；對(duì)整改不力的科室，約談負(fù)責(zé)人并扣減績(jī)效考核分。（六）總結(jié)歸檔與持續(xù)改進(jìn)報(bào)告撰寫(xiě)：形成《自查自糾總結(jié)報(bào)告》，內(nèi)容包括“工作開(kāi)展情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改措施、下一步計(jì)劃”，重點(diǎn)突出“數(shù)據(jù)支撐”（如“共檢查病歷50份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題12項(xiàng)，整改完成率85%”）。資料歸檔：將自查方案、記錄表、整改憑證、培訓(xùn)記錄等按“年度-板塊”分類存檔，以備監(jiān)管部門抽查。機(jī)制優(yōu)化：將自查中暴露的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為“制度修訂清單”，如完善《醫(yī)保患者身份核驗(yàn)流程》《院感防控獎(jiǎng)懲制度》。三、自查自糾報(bào)告范文示例XX醫(yī)院202X年醫(yī)療質(zhì)量與合規(guī)管理自查自糾報(bào)告一、自查背景與依據(jù)為響應(yīng)《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管實(shí)施方案》要求，結(jié)合我院“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”建設(shè)目標(biāo)，于202X年X月X日-X月X日開(kāi)展全面自查，重點(diǎn)圍繞診療行為、醫(yī)保管理、院感防控三大領(lǐng)域。二、自查工作開(kāi)展情況1.組織架構(gòu)：成立以張XX副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，成員含醫(yī)務(wù)科（李XX）、醫(yī)保辦（王XX）、院感科（趙XX）等7人，分工明確。2.自查范圍：覆蓋全院12個(gè)臨床科室、3個(gè)醫(yī)技科室，檢查病歷60份、醫(yī)保結(jié)算單200份、院感重點(diǎn)區(qū)域15處。三、自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（一）診療質(zhì)量管理問(wèn)題1：3份住院病歷“首次病程記錄”超時(shí)完成（最長(zhǎng)延遲8小時(shí)），原因?yàn)橹蛋噌t(yī)師對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》時(shí)限要求理解模糊，且電子病歷系統(tǒng)無(wú)自動(dòng)提醒。問(wèn)題2：骨科某手術(shù)“術(shù)前討論記錄”參與人員不足（僅2名醫(yī)師簽字），反映科室對(duì)“三級(jí)手術(shù)需全科討論”的制度執(zhí)行不到位。（二）醫(yī)保管理問(wèn)題1：抽查發(fā)現(xiàn)5份醫(yī)保結(jié)算單存在“超適應(yīng)癥使用醫(yī)保目錄藥品”（如將非糖尿病患者的胰島素納入醫(yī)保報(bào)銷），系臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保目錄“適應(yīng)癥限制”條款不熟悉。問(wèn)題2：醫(yī)保患者身份核驗(yàn)流程執(zhí)行不嚴(yán)，某科室存在“冒名就醫(yī)”隱患（3名患者未現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)身份證）。（三）院感防控問(wèn)題1：供應(yīng)室“滅菌器械包”化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄不完整（5包未標(biāo)注監(jiān)測(cè)時(shí)間），追溯發(fā)現(xiàn)為工作人員“嫌麻煩省略記錄”。問(wèn)題2：發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性抽查合格率75%，低于院內(nèi)90%的要求，原因?yàn)椤笆窒悍胖梦恢貌缓侠?培訓(xùn)未覆蓋新入職人員”。四、整改措施與落實(shí)情況（一）診療質(zhì)量整改措施1：開(kāi)展“病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限與規(guī)范”專項(xiàng)培訓(xùn)（X月X日完成），考核合格方可上崗；信息科5個(gè)工作日內(nèi)升級(jí)電子病歷系統(tǒng)，增加“首次病程記錄24小時(shí)倒計(jì)時(shí)提醒”。措施2：醫(yī)務(wù)科修訂《手術(shù)分級(jí)管理制度》，明確“三級(jí)手術(shù)術(shù)前討論需科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共同參與”，并納入科室績(jī)效考核（X月X日前完成修訂）。（二）醫(yī)保管理整改措施1：醫(yī)保辦聯(lián)合藥劑科編制《醫(yī)保目錄藥品適應(yīng)癥速查表》，發(fā)放至各臨床科室；開(kāi)展“醫(yī)保目錄解讀”培訓(xùn)（X月X日），考核通過(guò)率需達(dá)100%。措施2：優(yōu)化醫(yī)保患者身份核驗(yàn)流程，要求“患者就診時(shí)出示身份證+人臉識(shí)別”，在掛號(hào)、繳費(fèi)、診療環(huán)節(jié)設(shè)置3次核驗(yàn)節(jié)點(diǎn)（X月X日前完成流程優(yōu)化）。（三）院感防控整改措施1：院感科修訂《供應(yīng)室滅菌監(jiān)測(cè)制度》，明確“每包必錄、雙人核對(duì)”，對(duì)違規(guī)人員扣減當(dāng)月績(jī)效（X月X日?qǐng)?zhí)行）。措施2：在發(fā)熱門診增設(shè)“手消液掛架”（X月X日前完成），并對(duì)新入職人員開(kāi)展“手衛(wèi)生實(shí)操考核”（X月X日前完成全覆蓋）。五、下一步工作計(jì)劃1.長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：將自查納入“月度質(zhì)控考核”，每月隨機(jī)抽查20份病歷、100份醫(yī)保結(jié)算單；2.信息化賦能：Q4上線“醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)管系統(tǒng)”，對(duì)病歷超時(shí)、醫(yī)保違規(guī)等行為自動(dòng)預(yù)警；3.患者監(jiān)督：在門診、住院部公示“自查整改熱線”，鼓勵(lì)患者反饋問(wèn)題（電話：XXXX-XXXX）。XX醫(yī)院（蓋章）202X年X月X日四、自查自糾工作注意事項(xiàng)（一）政策時(shí)效性：動(dòng)態(tài)對(duì)標(biāo)最新要求醫(yī)療政策迭代快（如醫(yī)保DRG付費(fèi)改革、中醫(yī)藥法修訂），自查前需研讀國(guó)家及地方最新文件（如國(guó)家衛(wèi)健委《202X年醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》），確保檢查標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管要求同步。（二）整改閉環(huán)：避免“查而不改”整改需遵循“PDCA循環(huán)”（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）：Plan：制定可量化的整改目標(biāo)（如“手衛(wèi)生合格率提升至95%”）；Do：按措施推進(jìn)；Check：整改后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查；Act：將有效措施轉(zhuǎn)化為制度（如“手衛(wèi)生考核納入新員工入職培訓(xùn)”）。（三）全員參與：從“要我查”到“我要查”通過(guò)“案例分享會(huì)”（如通報(bào)其他醫(yī)院因自查不力被處罰的案例）、“自查標(biāo)兵評(píng)選”等方式，提升員工對(duì)自查的重視度；將自查表現(xiàn)與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，激發(fā)主動(dòng)性。（四）資料規(guī)范性：經(jīng)得起“回溯檢驗(yàn)”所有自查資料需“可追溯、可驗(yàn)證”：檢查記錄需注明“時(shí)間、地點(diǎn)、檢查人、問(wèn)題描述、佐證材料編號(hào)”；整改憑證需附“前后對(duì)比照片、培訓(xùn)簽到表、制度修訂版”等；檔案保存期限不少于5年（參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》要求）。五、總結(jié)與展