(2025年)護(hù)理不良事件管理制度考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.依據(jù)2025年版《護(hù)理不良事件管理制度》，以下哪項(xiàng)屬于Ⅰ級(jí)（警告事件）？A.患者非預(yù)期的短暫功能障礙B.因護(hù)理操作導(dǎo)致患者皮膚輕度壓紅C.患者在住院期間非預(yù)期死亡（非疾病自然進(jìn)展）D.錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑但未造成患者傷害答案：C2.護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的最短時(shí)限要求是：A.事件發(fā)生后30分鐘內(nèi)B.事件發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)C.事件發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)D.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)答案：A3.關(guān)于“無(wú)責(zé)上報(bào)”原則，正確的理解是：A.所有上報(bào)者均不承擔(dān)任何責(zé)任B.對(duì)非故意、無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)的上報(bào)者減免責(zé)任C.僅對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)行無(wú)責(zé)上報(bào)D.隱瞞后補(bǔ)報(bào)仍適用無(wú)責(zé)原則答案：B4.某科室發(fā)生患者用藥錯(cuò)誤（未造成傷害），應(yīng)通過(guò)以下哪種途徑報(bào)告？①科室不良事件登記本②醫(yī)院護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)③口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)④書(shū)面報(bào)告護(hù)理部A.①②③B.①②④C.②③④D.①②③④答案：D5.護(hù)理不良事件分級(jí)中，Ⅱ級(jí)（不良后果事件）的核心特征是：A.事件未發(fā)生但存在隱患B.事件發(fā)生且造成患者暫時(shí)性傷害C.事件發(fā)生但未造成患者傷害D.事件導(dǎo)致患者永久性功能喪失答案：B6.對(duì)“臨界差錯(cuò)”的定義，正確的是：A.已實(shí)施錯(cuò)誤操作但未接觸患者B.錯(cuò)誤操作已接觸患者但未造成傷害C.操作未執(zhí)行但存在明顯錯(cuò)誤D.操作執(zhí)行后患者出現(xiàn)輕度不適答案：B7.護(hù)理部對(duì)Ⅰ級(jí)事件的處理流程中，首要措施是：A.組織全院警示教育B.24小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)C.立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診搶救患者D.封存相關(guān)物品并保存記錄答案：C8.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理不良事件防范的“前饋控制”措施？A.新入職護(hù)士操作考核B.高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)雙人核對(duì)制度C.事件發(fā)生后的根本原因分析D.重點(diǎn)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)用答案：C9.關(guān)于“根本原因分析（RCA）”的實(shí)施要求，錯(cuò)誤的是：A.由護(hù)理部牽頭，至少5人組成分析小組B.需追溯事件發(fā)生的系統(tǒng)、流程、環(huán)境因素C.分析報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后7個(gè)工作日內(nèi)完成D.僅針對(duì)造成嚴(yán)重后果的事件開(kāi)展RCA答案：D10.某護(hù)士發(fā)現(xiàn)同事未上報(bào)一起未造成傷害的給藥錯(cuò)誤，正確的做法是：A.協(xié)助隱瞞以保護(hù)同事B.立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告并督促補(bǔ)報(bào)C.私下提醒同事但不主動(dòng)上報(bào)D.認(rèn)為無(wú)傷害無(wú)需干預(yù)答案：B11.護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)中“事件經(jīng)過(guò)”欄的填寫(xiě)要求是：A.主觀描述護(hù)士的心理活動(dòng)B.客觀記錄時(shí)間、地點(diǎn)、人物、具體操作C.分析事件責(zé)任歸屬D.預(yù)測(cè)可能的法律后果答案：B12.對(duì)“警訊事件”的處理，以下哪項(xiàng)不符合制度要求？A.48小時(shí)內(nèi)召開(kāi)全院案例討論會(huì)B.1周內(nèi)修訂相關(guān)護(hù)理操作流程C.對(duì)責(zé)任護(hù)士立即停職處理D.向患者及家屬如實(shí)溝通事件經(jīng)過(guò)答案：C13.以下哪類(lèi)事件不屬于護(hù)理不良事件范疇？A.患者自行拔管導(dǎo)致出血B.護(hù)士運(yùn)送患者時(shí)輪椅未鎖導(dǎo)致跌倒C.患者因疾病進(jìn)展突發(fā)呼吸衰竭D.靜脈輸液外滲造成局部組織損傷答案：C14.護(hù)理不良事件“非懲罰性上報(bào)”的目的是：A.減少護(hù)士心理壓力，鼓勵(lì)主動(dòng)暴露問(wèn)題B.完全免除責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)處罰C.降低醫(yī)院不良事件上報(bào)率統(tǒng)計(jì)數(shù)值D.避免患者投訴引發(fā)法律糾紛答案：A15.某科室連續(xù)3個(gè)月上報(bào)率低于全院平均水平，護(hù)理部應(yīng)采取的措施是：A.表?yè)P(yáng)科室管理嚴(yán)格B.增加該科室質(zhì)量考核扣分C.組織上報(bào)流程培訓(xùn)并分析原因D.對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年版制度中，護(hù)理不良事件的分類(lèi)包括：A.患者安全類(lèi)（跌倒、墜床等）B.用藥與治療類(lèi)（錯(cuò)誤給藥、輸血反應(yīng)等）C.管路安全類(lèi)（脫管、堵管等）D.設(shè)備與環(huán)境類(lèi)（儀器故障、燙傷等）答案：ABCD2.符合“主動(dòng)上報(bào)”激勵(lì)條件的情形有：A.實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生給藥錯(cuò)誤后立即報(bào)告B.夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)潛在管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)并提前干預(yù)C.護(hù)士長(zhǎng)隱瞞本科室2起未造成傷害的事件D.護(hù)士在事件發(fā)生3小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)答案：ABD3.護(hù)理不良事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含：A.患者基本信息（姓名、住院號(hào)）B.事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)C.事件經(jīng)過(guò)（操作步驟、參與人員）D.已采取的補(bǔ)救措施及患者當(dāng)前狀態(tài)答案：ABCD4.對(duì)“Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）”的處理措施包括：A.科室內(nèi)部討論分析B.24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部C.修訂本科室相關(guān)流程D.對(duì)責(zé)任人進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)答案：ABC5.護(hù)理不良事件防范的“PDCA循環(huán)”應(yīng)用包括：A.計(jì)劃（制定高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控表）B.執(zhí)行（落實(shí)雙人核對(duì)制度）C.檢查（每月抽查護(hù)理記錄）D.處理（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并持續(xù)改進(jìn)）答案：ABCD6.以下屬于“系統(tǒng)因素”導(dǎo)致不良事件的是：A.治療室藥品標(biāo)識(shí)模糊易混淆B.新入職護(hù)士未接受胰島素筆使用培訓(xùn)C.夜班護(hù)理人力配置不足（1名護(hù)士負(fù)責(zé)20張床）D.護(hù)士未核對(duì)患者姓名導(dǎo)致錯(cuò)誤給藥答案：ABC7.患者發(fā)生跌倒后的正確處理流程包括：A.立即評(píng)估患者意識(shí)、生命體征及受傷情況B.隱瞞事件以避免家屬投訴C.通知醫(yī)生并配合救治D.2小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)并填寫(xiě)跌倒評(píng)估表答案：ACD8.護(hù)理不良事件責(zé)任追究的原則包括：A.主觀故意從重處罰B.首次發(fā)生且主動(dòng)上報(bào)從輕處罰C.因流程缺陷導(dǎo)致的事件不追究個(gè)人責(zé)任D.隱瞞不報(bào)者加重處罰答案：ABD9.護(hù)理部對(duì)不良事件的質(zhì)控內(nèi)容包括：A.上報(bào)及時(shí)率（事件發(fā)生30分鐘內(nèi)上報(bào)比例）B.分析深度（是否追溯系統(tǒng)原因）C.改進(jìn)措施的可行性（是否落實(shí)到流程修訂）D.患者及家屬滿(mǎn)意度（對(duì)處理結(jié)果的認(rèn)可程度）答案：ABCD10.關(guān)于“隱患事件（Ⅳ級(jí)）”的管理要求，正確的是：A.需記錄在科室安全隱患登記本B.無(wú)需上報(bào)護(hù)理部C.科室應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成原因分析D.針對(duì)隱患制定預(yù)防性措施答案：ACD三、判斷題（每題1分，共10分）1.患者在衛(wèi)生間自行滑倒（未受傷），屬于Ⅱ級(jí)不良事件。（）答案：×（屬于Ⅲ級(jí)）2.實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生不良事件，由帶教老師承擔(dān)全部責(zé)任。（）答案：×（帶教老師與實(shí)習(xí)護(hù)士共同承擔(dān)）3.護(hù)理不良事件報(bào)告后，科室需在3個(gè)工作日內(nèi)完成科內(nèi)分析并提交報(bào)告。（）答案：√4.為保護(hù)患者隱私，不良事件報(bào)告中可省略患者姓名。（）答案：×（需填寫(xiě)住院號(hào)等標(biāo)識(shí)信息）5.因搶救患者未能及時(shí)上報(bào)，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)。（）答案：√6.對(duì)反復(fù)發(fā)生同類(lèi)事件的科室，護(hù)理部應(yīng)取消其年度評(píng)優(yōu)資格。（）答案：√7.患者拒絕配合護(hù)理操作導(dǎo)致的不良事件，無(wú)需上報(bào)。（）答案：×（需記錄并分析溝通不足的原因）8.護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)僅用于內(nèi)部質(zhì)量改進(jìn)，不得作為法律訴訟證據(jù)。（）答案：√9.Ⅰ級(jí)事件發(fā)生后，護(hù)理部應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)組織RCA分析。（）答案：×（應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）10.護(hù)士主動(dòng)上報(bào)后，醫(yī)院不得將事件與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。（）答案：×（非懲罰性上報(bào)不影響績(jī)效考核，但故意隱瞞者需扣罰）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年版《護(hù)理不良事件管理制度》中“四級(jí)分類(lèi)”的具體內(nèi)容。答案：①Ⅰ級(jí)（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；②Ⅱ級(jí)（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因護(hù)理行為造成患者暫時(shí)性傷害，需額外的護(hù)理或治療；③Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）：護(hù)理行為已發(fā)生但未造成患者傷害（如錯(cuò)誤給藥但及時(shí)發(fā)現(xiàn)未輸注）；④Ⅳ級(jí)（隱患事件）：潛在可能造成患者傷害的護(hù)理錯(cuò)誤（如準(zhǔn)備給藥時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品錯(cuò)誤未執(zhí)行）。2.列舉護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的5種激勵(lì)措施。答案：①納入個(gè)人年度“安全護(hù)士”評(píng)選加分項(xiàng)；②科室主動(dòng)上報(bào)率與護(hù)理質(zhì)量考核獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤；③對(duì)及時(shí)上報(bào)避免嚴(yán)重后果的護(hù)士給予500-2000元獎(jiǎng)勵(lì)；④隱瞞不報(bào)者扣減科室質(zhì)量分并取消評(píng)優(yōu)資格；⑤實(shí)習(xí)/規(guī)培護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不計(jì)入個(gè)人考核負(fù)面記錄。3.簡(jiǎn)述護(hù)理不良事件根本原因分析（RCA）的主要步驟。答案：①成立分析小組（包含護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生等）；②事件重現(xiàn)（通過(guò)記錄、訪談還原詳細(xì)經(jīng)過(guò)）；③原因歸類(lèi)（區(qū)分系統(tǒng)因素、流程因素、個(gè)人因素）；④確定根本原因（找出導(dǎo)致事件發(fā)生的最底層因素，如“高濃度藥品未單獨(dú)存放”）；⑤制定改進(jìn)措施（修訂流程、培訓(xùn)、環(huán)境改造等）；⑥效果追蹤（1個(gè)月、3個(gè)月后評(píng)估措施有效性）。4.科室護(hù)理質(zhì)量控制小組在不良事件管理中的主要職責(zé)有哪些？答案：①每日核查本科室不良事件登記本，確保及時(shí)上報(bào)；②每周組織案例討論，分析事件原因并提出改進(jìn)建議；③每月匯總本科室事件數(shù)據(jù)，制作分析報(bào)告提交護(hù)理部；④落實(shí)護(hù)理部下發(fā)的改進(jìn)措施，監(jiān)督執(zhí)行情況；⑤對(duì)護(hù)士進(jìn)行不良事件防范培訓(xùn)（如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急處理）。5.某患者因護(hù)士未核對(duì)腕帶導(dǎo)致錯(cuò)誤執(zhí)行青霉素皮試（患者有青霉素過(guò)敏史），但未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。請(qǐng)說(shuō)明該事件的分級(jí)、上報(bào)要求及后續(xù)處理措施。答案：①事件分級(jí)：Ⅱ級(jí)（不良后果事件），因錯(cuò)誤操作已接觸患者（皮試），雖未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)但存在潛在傷害風(fēng)險(xiǎn)；②上報(bào)要求：立即（30分鐘內(nèi)）口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，2小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)填報(bào)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄患者反應(yīng)；③后續(xù)處理：科室24小時(shí)內(nèi)組織分析（護(hù)士未執(zhí)行核對(duì)流程、環(huán)境因素如治療室光線不足等），48小時(shí)內(nèi)提交RCA報(bào)告；修訂“皮試操作流程”（增加雙人核對(duì)環(huán)節(jié)）；對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作規(guī)范培訓(xùn)并考核；1周內(nèi)組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)該案例，強(qiáng)化核對(duì)意識(shí)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，78歲，診斷“腦梗死”，左側(cè)肢體偏癱，入院時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估45分（高風(fēng)險(xiǎn)），醫(yī)囑“留陪人、床欄拉起、地面防滑”。某日21:00，責(zé)任護(hù)士小王巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)床欄未拉，家屬在陪護(hù)椅上睡覺(jué)，未予干預(yù)；22:30患者自行坐起時(shí)墜床，訴右側(cè)髖部疼痛。值班護(hù)士小李立即報(bào)告醫(yī)生，X線顯示“右側(cè)股骨頸骨折”，轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。問(wèn)題：（1）該事件屬于幾級(jí)不良事件？（2）分析事件中存在的護(hù)理過(guò)失。（3）簡(jiǎn)述正確的處理流程。答案：（1）Ⅰ級(jí)（警告事件），因患者發(fā)生非預(yù)期的永久性功能喪失（股骨頸骨折需手術(shù)，可能遺留活動(dòng)障礙）；（2）護(hù)理過(guò)失：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后未落實(shí)防范措施（未確認(rèn)床欄拉起）；②巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患（床欄未拉、家屬熟睡）未及時(shí)干預(yù)；③高風(fēng)險(xiǎn)患者未增加巡視頻次；（3）處理流程：①立即評(píng)估患者生命體征及受傷情況（測(cè)血壓、觀察意識(shí)）；②通知醫(yī)生并配合救治（制動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查）；③30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，2小時(shí)內(nèi)系統(tǒng)填報(bào)；④保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（記錄床欄狀態(tài)、地面情況）；⑤24小時(shí)內(nèi)科室組織RCA分析（護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱、巡視流程不規(guī)范、家屬宣教不到位）；⑥修訂高風(fēng)險(xiǎn)患者巡視制度（每30分鐘巡視1次）；⑦對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒防范培訓(xùn)并考核；⑧向患者家屬溝通事件經(jīng)過(guò)及改進(jìn)措施，爭(zhēng)取理解。案例2：某外科病房，護(hù)士小趙為患者李某（住院號(hào)20250301）執(zhí)行靜脈輸液，核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液卡姓名為“王某”（住院號(hào)20250302），但液體標(biāo)簽為“李某”。小趙未進(jìn)一步核查，將液體輸入患者李某體內(nèi)，2小時(shí)后發(fā)現(xiàn)液體實(shí)際應(yīng)為王某的抗生素（兩種藥物成分相同）。問(wèn)題：（1）該事件屬于幾級(jí)不良事件？（2）分析小趙的錯(cuò)誤行為。（3）科室應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？答案：（1）Ⅲ級(jí)（未造成后果事件），因錯(cuò)誤輸液已實(shí)施但未造成患者傷害（藥物成分相同）；（2