2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案基礎(chǔ)政策解讀與醫(yī)保繳費(fèi)比例試題一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)比例原則上不超過(guò)本單位職工工資總額的（），個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.7%；3%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年（），財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高至每人每年（）。A.380元；640元B.400元；680元C.350元；600元D.420元；700元答案：B3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法改革后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入（）。A.個(gè)人賬戶B.大病保險(xiǎn)基金C.統(tǒng)籌基金D.醫(yī)療救助基金答案：C4.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時(shí)，可自愿選擇按（）繳費(fèi)，不設(shè)個(gè)人賬戶；或按（）繳費(fèi)，設(shè)立個(gè)人賬戶。A.單建統(tǒng)籌模式；統(tǒng)賬結(jié)合模式B.統(tǒng)賬結(jié)合模式；單建統(tǒng)籌模式C.大病保險(xiǎn)模式；基本醫(yī)保模式D.基本醫(yī)保模式；大病保險(xiǎn)模式答案：A5.2025年醫(yī)保政策明確，職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）須滿足（）方可享受退休人員醫(yī)保待遇。A.男性滿25年、女性滿20年B.男性滿30年、女性滿25年C.統(tǒng)一滿20年D.統(tǒng)一滿25年答案：A6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行（），原則上不設(shè)等待期，但未在集中繳費(fèi)期參保的居民，需繳納（）并設(shè)置3個(gè)月等待期。A.年繳費(fèi)制；全年費(fèi)用B.月繳費(fèi)制；全年費(fèi)用C.年繳費(fèi)制；個(gè)人部分費(fèi)用D.月繳費(fèi)制；個(gè)人部分費(fèi)用答案：A7.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（），個(gè)人賬戶主要用于支付（）。A.門(mén)診慢特??；住院費(fèi)用B.住院和門(mén)診統(tǒng)籌；個(gè)人自費(fèi)及門(mén)診費(fèi)用C.大病保險(xiǎn)；普通門(mén)診D.醫(yī)療救助；藥店購(gòu)藥答案：B8.2025年醫(yī)保支付方式改革中，住院費(fèi)用主要推行（），門(mén)診費(fèi)用主要推行（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)；按床日付費(fèi)B.按病種付費(fèi)（DIP/DRG）；按人頭付費(fèi)或按單元付費(fèi)C.按服務(wù)單元付費(fèi)；按病種分值付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)；按項(xiàng)目付費(fèi)答案：B9.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用執(zhí)行（）的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鹬Ц秷?zhí)行（）的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。A.就醫(yī)地；參保地B.參保地；就醫(yī)地C.就醫(yī)地；就醫(yī)地D.參保地；參保地答案：A10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿（）年以上的，可適當(dāng)提高年度最高支付限額；中斷繳費(fèi)（）年以上的，重新繳費(fèi)后需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。A.3；1B.5；2C.2；1D.4；2答案：A11.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（），但不得用于（）。A.配偶的住院自費(fèi)部分；購(gòu)買(mǎi)滋補(bǔ)品B.本人的健身卡費(fèi)用；子女的門(mén)診費(fèi)用C.父母的藥店購(gòu)藥費(fèi)用；繳納居民醫(yī)保費(fèi)D.配偶的體檢費(fèi)用；支付非醫(yī)療美容費(fèi)用答案：A12.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)調(diào)“行刑銜接”，對(duì)騙取醫(yī)保基金數(shù)額較大的，依法移送（）追究刑事責(zé)任。A.紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)B.公安機(jī)關(guān)C.審計(jì)部門(mén)D.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)答案：B13.參保單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，自欠繳之日起，按日加收（）的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門(mén)處欠繳數(shù)額（）的罰款。A.0.05%；1倍以上3倍以下B.0.1%；2倍以上5倍以下C.0.03%；1倍以上2倍以下D.0.02%；3倍以上5倍以下答案：A14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例原則上不低于（）；在三級(jí)醫(yī)院就診的，支付比例原則上不低于（）。A.80%；60%B.70%；50%C.90%；70%D.85%；65%答案：A15.職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)資金從（）中劃出，不額外向個(gè)人收費(fèi)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)資金從（）中列支。A.統(tǒng)籌基金；居民醫(yī)?；養(yǎng).個(gè)人賬戶；財(cái)政補(bǔ)助C.醫(yī)療救助基金；統(tǒng)籌基金D.單位繳費(fèi)；個(gè)人繳費(fèi)答案：A二、多項(xiàng)選擇題1.2025年職工醫(yī)保政策調(diào)整的核心內(nèi)容包括（）。A.優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入比例B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭成員C.增強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌保障能力D.提高住院費(fèi)用支付比例答案：ABC2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍包括（）。A.未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在統(tǒng)籌地區(qū)穩(wěn)定就業(yè)的外來(lái)務(wù)工人員D.大中專院校在校學(xué)生答案：ABD3.醫(yī)?；鸬臉?gòu)成包括（）。A.用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)B.個(gè)人繳納的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保費(fèi)C.財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助D.基金利息收入答案：ABCD4.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶挠校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因故意犯罪導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用D.公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用答案：ABC5.2025年醫(yī)保待遇保障重點(diǎn)強(qiáng)化的領(lǐng)域包括（）。A.門(mén)診慢特病保障B.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付C.罕見(jiàn)病用藥保障D.高值醫(yī)用耗材降價(jià)答案：ABCD6.參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案的方式包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口D.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話答案：ABD7.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的確定依據(jù)包括（）。A.參保人員上年度月平均工資B.統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資C.參保單位上年度職工工資總額D.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別有（）。A.繳費(fèi)方式（年繳vs月繳）B.保障水平（較低vs較高）C.個(gè)人賬戶（無(wú)vs有）D.參保強(qiáng)制性（自愿vs強(qiáng)制）答案：ABD9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：ABCD10.2025年推動(dòng)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的主要措施包括（）。A.統(tǒng)一參保范圍和繳費(fèi)政策B.統(tǒng)一基金管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)C.統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)D.統(tǒng)一藥品耗材集中帶量采購(gòu)答案：ABCD三、判斷題1.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，參保人死亡后可由繼承人依法繼承。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用按出院年度的醫(yī)保政策結(jié)算。（）答案：√3.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時(shí)，可選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分，不繳納個(gè)人賬戶部分。（）答案：√4.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?。（）答案：×（急診搶救等特殊情況可按規(guī)定支付）5.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限僅指實(shí)際繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限不計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限。（）答案：×（視同繳費(fèi)年限可計(jì)入）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金可用于沖抵個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用。（）答案：×（財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)分開(kāi)籌集）7.參保單位為職工申報(bào)醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，可低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×（不得低于全口徑社平工資的60%）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟删歪t(yī)地與參保地醫(yī)保部門(mén)結(jié)算。（）答案：√9.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例后再報(bào)銷。（）答案：√10.定點(diǎn)零售藥店可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶銷售保健品、醫(yī)療器械等非藥品類商品。（）答案：×（僅限藥品及符合規(guī)定的醫(yī)療器械）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容。答：主要包括三方面：一是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入（約2%），單位繳費(fèi)（約6%）全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（一般為當(dāng)?shù)鼗攫B(yǎng)老金的2%左右或固定金額）。二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用、參保費(fèi)、體檢費(fèi)等，但不得用于非醫(yī)療支出。三是強(qiáng)化個(gè)人賬戶管理，嚴(yán)禁套現(xiàn)、違規(guī)使用，確?；鸢踩?.說(shuō)明職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在繳費(fèi)和待遇上的主要差異。答：繳費(fèi)差異：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)為本人工資（單位繳8%、個(gè)人繳2%），靈活就業(yè)人員按社平工資的一定比例（約6%-10%）繳費(fèi)；居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（2025年個(gè)人400元/年，財(cái)政補(bǔ)助680元/年），實(shí)行政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合。待遇差異：職工醫(yī)保保障水平更高，住院支付比例通常在70%-90%，門(mén)診有統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶；居民醫(yī)保住院支付比例一般在50%-80%，門(mén)診保障以統(tǒng)籌為主（無(wú)個(gè)人賬戶或僅有少量定額補(bǔ)貼），年度最高支付限額低于職工醫(yī)保。3.列舉2025年醫(yī)保支付方式改革的主要舉措。答：①住院費(fèi)用全面推行按病種付費(fèi)（DIP/DRG），覆蓋80%以上的住院病例；②門(mén)診費(fèi)用推行按人頭付費(fèi)（適合基層簽約服務(wù)）、按單元付費(fèi)（適合門(mén)診慢特?。虎厶剿鏖T(mén)診“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)；④對(duì)中醫(yī)、康復(fù)等特色服務(wù)推行按床日付費(fèi)；⑤強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制；⑥加強(qiáng)支付方式與藥耗集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的協(xié)同。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答：需同時(shí)滿足：①已辦理異地就醫(yī)備案（備案類型包括異地安置、異地轉(zhuǎn)診、異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)等）；②備案地在開(kāi)通直接結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)；③就醫(yī)醫(yī)院為異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用。備案可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等線上線下渠道辦理，部分地區(qū)支持“免備案”直接結(jié)算（如臨時(shí)外出急診）。5.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“四個(gè)最嚴(yán)”要求及其具體措施。答：“四個(gè)最嚴(yán)”即最嚴(yán)格的監(jiān)管制度、最嚴(yán)厲的處罰手段、最嚴(yán)肅的問(wèn)責(zé)機(jī)制、最嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。具體措施包括：①建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警；②開(kāi)展飛行檢查、交叉檢查，嚴(yán)查虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品耗材等騙保行為；③落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用管理，將嚴(yán)重失信行為納入社會(huì)信用體系；④推動(dòng)“行刑銜接”，對(duì)騙取基金數(shù)額較大的移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；⑤強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管。五、案例分析題案例1：某企業(yè)2025年1月為職工王某申報(bào)醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，將其月工資（實(shí)際12000元）虛報(bào)為8000元（當(dāng)?shù)厝趶缴缙焦べY為6000元，繳費(fèi)基數(shù)下限為60%即3600元，上限為300%即18000元）。問(wèn)題：該企業(yè)的行為是否違規(guī)？若違規(guī)，應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：違規(guī)。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，用人單位應(yīng)按職工實(shí)際工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。王某月工資12000元在社平工資的60%-300%范圍內(nèi)（3600-18000元），企業(yè)虛報(bào)為8000元屬于少繳醫(yī)保費(fèi)行為。法律責(zé)任：由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令限期改正，補(bǔ)繳少繳的費(fèi)用，并自欠繳之日起按日加收0.05%的滯納金；逾期不改正的，對(duì)企業(yè)處少繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。案例2：居民李某（45歲）2024年未繳納居民醫(yī)保費(fèi)，2025年3月因突發(fā)疾病住院（集中繳費(fèi)期為2024年9月-12月），總費(fèi)用5萬(wàn)元（政策范圍內(nèi)費(fèi)用4萬(wàn)元）。問(wèn)題：李某能否享受2025年居民醫(yī)保報(bào)銷？若能，可報(bào)銷多少？答案：能享受，但需滿足條件。李某未在集中繳費(fèi)期參保，屬于中途參保，需繳納2025年全年個(gè)人費(fèi)用（400元）并設(shè)置3個(gè)月等待期（2025年1月-3月）。李某3月住院時(shí)仍處于等待期（等待期至3月底），因此3月住院費(fèi)用不可報(bào)銷。若李某4月后住院，等待期結(jié)束，可按規(guī)定報(bào)銷。假設(shè)李某4月住院，政策范圍內(nèi)費(fèi)用4萬(wàn)元，基層醫(yī)院支付比例80%，則報(bào)銷金額=4萬(wàn)×80%=3.2萬(wàn)元（不考慮起付線，實(shí)際需扣除起付線后計(jì)算）。案例3：退休人員張某（70歲）2025年1月住院，總費(fèi)用10萬(wàn)元（政策范圍內(nèi)費(fèi)用8萬(wàn)元），其中個(gè)人自付乙類藥品1萬(wàn)元（自付比例10%）。張某所在統(tǒng)籌地區(qū)職工