2026年版流行性腦脊髓膜炎診療方案一、概述流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克及腦實質(zhì)損害，常可危及生命。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。二、病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形或豆形，多呈凹面相對成雙排列或呈四聯(lián)菌排列。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點瘀斑中發(fā)現(xiàn)。本菌在體外生活力及抵抗力均很弱，對寒冷、干燥、熱及一般消毒劑均敏感，溫度低于30℃或高于50℃時易死亡。根據(jù)表面莢膜多糖抗原的不同，可將腦膜炎奈瑟菌分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L等13個血清群，其中以A、B、C三群最為常見，占流行病例的90%以上。我國流行菌群以A群為主，但近年B群和C群有增多趨勢，尤其是C群引起的局部流行和暴發(fā)有明顯增加。三、流行病學(xué)1.傳染源：帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。病原菌存在于患者或帶菌者的鼻咽分泌物中，借飛沫傳播。人群帶菌率超過20%時提示有發(fā)生流行的可能。非流行期以B群和C群帶菌為主，流行期則A群帶菌率高。2.傳播途徑：病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播。但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。3.人群易感性：人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。人感染后可對本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力，各群間有交叉免疫但不持久。人群感染后多數(shù)為無癥狀帶菌者，僅1%為典型流腦表現(xiàn)。4.流行特征：本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季，34月為高峰。由于菌群變遷和廣泛進行疫苗接種，我國流腦發(fā)病率呈顯著下降趨勢，近年發(fā)病率維持在0.2/10萬左右，以往每隔1015年出現(xiàn)一次全國性大流行的現(xiàn)象已不復(fù)見。四、發(fā)病機制與病理解剖1.發(fā)病機制腦膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人體后，其發(fā)展過程取決于人體與病原菌之間的相互作用。如果人體健康且免疫力正常，則可迅速將病原菌殺滅或成為帶菌狀態(tài)；若機體缺乏特異性殺菌抗體，或細菌毒力較強時，病原菌可從鼻咽部黏膜侵入血流，多數(shù)病人僅表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點，即僅為暫時菌血癥，病菌可很快被清除。少數(shù)人發(fā)展為敗血癥。病原菌可通過血腦屏障進入腦脊髓膜引起化膿性炎癥。細菌釋放的內(nèi)毒素是本病致病的重要因素。內(nèi)毒素引起全身的施瓦茨曼反應(yīng)，激活補體，血清炎癥介質(zhì)明顯增加，產(chǎn)生循環(huán)障礙和休克。同時，內(nèi)毒素可激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC，加重微循環(huán)障礙、出血及休克，最終造成多器官功能衰竭。2.病理解剖敗血癥期：主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。皮膚、黏膜局灶性出血，肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等臟器也可有廣泛出血。腦膜炎期：病變以軟腦膜為主。早期充血、少量漿液性滲出和局灶性小出血點，后期則有大量纖維蛋白、中性粒細胞及細菌出現(xiàn)。病變主要在大腦兩半球表面和顱底，由于顱底膿液黏稠及化膿性病變的直接侵襲，可引起視神經(jīng)、展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害，甚至為永久性。暴發(fā)型腦膜腦炎型：病變主要在腦實質(zhì)，腦組織明顯充血、水腫，顱內(nèi)壓增高，可發(fā)展成腦疝。五、臨床表現(xiàn)潛伏期110天，一般為23天。根據(jù)病情和病程可分為以下幾種臨床類型：1.普通型：最常見，占全部病例的90%以上，可分為以下四期：前驅(qū)期（上呼吸道感染期）：可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)12天。多數(shù)病人癥狀不明顯。敗血癥期：突起高熱、寒戰(zhàn)，體溫可達40℃，伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。70%90%病人有皮膚黏膜瘀點或瘀斑，直徑12mm至12cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，嚴重者瘀斑迅速擴大，中央因血栓形成而壞死。少數(shù)病人可有脾腫大。此期持續(xù)12天。腦膜炎期：敗血癥期癥狀持續(xù)存在，同時出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、頸項強直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征。重者可有譫妄、昏迷及抽搐。通常在25天進入恢復(fù)期?；謴?fù)期：體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。一般在13周內(nèi)痊愈。2.暴發(fā)型：起病急驟，病情兇險，如不及時治療可在24小時內(nèi)危及生命，多見于兒童。可分為以下三型：休克型：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，嚴重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時間內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜瘀點、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死。隨后出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、皮膚呈花斑狀、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)。腦膜刺激征大多缺如，腦脊液大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度增加。血培養(yǎng)多為陽性。腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害，除高熱、瘀斑外，病人劇烈頭痛、頻繁嘔吐、反復(fù)驚厥，迅速進入昏迷。錐體束征常陽性，血壓升高，心率減慢，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸衰竭等腦疝表現(xiàn)?；旌闲停和瑫r具備休克型和腦膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，病情最為嚴重，病死率極高。3.輕型：多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。4.慢性敗血癥型：此型少見，多見于成人。病程可遷延數(shù)月，表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，每次發(fā)熱持續(xù)12小時后緩解，相隔14天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，以紅色斑丘疹最為常見，也可見瘀點、瘀斑、膿皰，常伴關(guān)節(jié)痛。少數(shù)病人有脾腫大。發(fā)熱時血培養(yǎng)可為陽性。六、實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞總數(shù)明顯增高，一般在（1020）×10?/L以上，中性粒細胞升高在80%90%以上。并發(fā)DIC時血小板減少。2.腦脊液檢查：是明確診斷的重要方法。病初或休克型病人，腦脊液外觀多澄清，稍后壓力升高，外觀變混濁或呈膿性，白細胞數(shù)明顯升高，可達1000×10?/L以上，以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。但發(fā)病開始12天或休克型病人，腦脊液檢查除壓力增高外，其他改變可不明顯。3.細菌學(xué)檢查涂片：在皮膚瘀點處刺破，擠出少量組織液涂片染色，陽性率可達80%左右。腦脊液沉淀涂片陽性率為60%70%。細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)是確診的重要依據(jù)，但陽性率較低。腦脊液培養(yǎng)陽性率亦不高，應(yīng)在使用抗生素前采集標本，并及時送檢。4.免疫學(xué)檢查：可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已用抗生素治療、細菌學(xué)檢查陰性者。特異性抗原：用對流免疫電泳、乳膠凝集試驗、ELISA等方法檢測血液、腦脊液中的細菌抗原，方法簡便、快速，敏感性及特異性均較高。特異性抗體：可用間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA等方法檢測，如恢復(fù)期血清抗體效價較急性期呈4倍以上升高，則有診斷價值。七、診斷與鑒別診斷1.診斷流行季節(jié)：多為冬春季，兒童多見，當?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者出現(xiàn)感染性休克、意識障礙、驚厥及呼吸衰竭等。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高；腦脊液檢查壓力升高，外觀混濁或呈膿性，白細胞數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)升高，糖及氯化物降低；細菌學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦膜炎奈瑟菌為確診依據(jù)；免疫學(xué)檢查可協(xié)助診斷。2.鑒別診斷其他細菌引起的化膿性腦膜炎：肺炎鏈球菌腦膜炎多見于老年人及嬰幼兒，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎等；流感嗜血桿菌腦膜炎多見于6個月至4歲小兒，常繼發(fā)于上呼吸道感染、中耳炎等；金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染、敗血癥等。這些病原菌引起的化膿性腦膜炎無明顯季節(jié)性，瘀點、瘀斑少見，確診有賴于細菌學(xué)檢查。結(jié)核性腦膜炎：起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，靜置后可有薄膜形成，白細胞數(shù)多在（50500）×10?/L，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物降低，涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。病毒性腦膜炎：臨床表現(xiàn)較輕，全身癥狀不重，腦脊液清亮，白細胞數(shù)多在（10500）×10?/L，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)輕度升高，糖及氯化物正常。特異性抗體檢測及病毒分離可確診。中毒型細菌性痢疾：夏秋季多見，兒童為主。起病急驟，有高熱、驚厥、昏迷，可迅速發(fā)生休克及呼吸衰竭。腸道癥狀不明顯，用生理鹽水灌腸可見黏液膿血便，鏡檢有大量膿細胞、紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可確診。八、治療1.普通型流腦的治療一般治療：強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。保證足夠液體量及電解質(zhì)平衡，保持皮膚清潔，防止瘀斑破潰感染。病原治療：盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。青霉素：至今腦膜炎奈瑟菌對青霉素仍高度敏感，國內(nèi)偶有耐藥報道。青霉素不易透過血腦屏障，即使在腦膜炎時也僅為血中的10%30%，故需大劑量使用才能達到治療有效濃度。成人劑量為20萬40萬U/（kg·d），兒童為10萬30萬U/（kg·d），分次靜脈滴注，療程57天。頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎奈瑟菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。常用頭孢曲松，成人劑量為24g/d，兒童為100mg/（kg·d），分次靜脈滴注；頭孢噻肟，成人劑量為46g/d，兒童為150mg/（kg·d），分次靜脈滴注，療程57天。氯霉素：對腦膜炎奈瑟菌有良好的抗菌活性，且易透過血腦屏障。成人劑量為50mg/（kg·d），兒童為5075mg/（kg·d），分次靜脈滴注，療程57天。但氯霉素有骨髓抑制等不良反應(yīng)，故不作為首選，用藥期間需密切注意血常規(guī)變化。對癥治療：高熱時可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇12g/kg，快速靜脈滴注，每46小時1次，以降低顱內(nèi)壓。2.暴發(fā)型流腦的治療休克型盡早使用有效抗生素：用法同普通型，但首劑應(yīng)加倍。抗休克治療：補充血容量：先快速輸注晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液等，后輸膠體液，如低分子右旋糖酐等。一般最初12小時內(nèi)輸1000ml，日補液量20003000ml。糾正酸中毒：根據(jù)血氣分析結(jié)果，用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。血管活性藥物：經(jīng)擴容、糾酸后血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用可減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體膜，解除小血管痙攣，增強心肌收縮力等。常用氫化可的松，成人每日100500mg，兒童510mg/（kg·d），分12次靜脈滴注，療程不超過3天?？笵IC治療：如皮膚瘀點、瘀斑迅速增多及擴大融合成大片瘀斑，并有血小板明顯減少，應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，劑量為0.51mg/kg，加入10%葡萄糖液內(nèi)緩慢靜脈滴注，46小時可重復(fù)1次，多數(shù)病人應(yīng)用12次即可見效。同時可輸入新鮮全血、血漿及血小板，以補充消耗的凝血因子。腦膜腦炎型盡早使用有效抗菌藥物：同休克型。減輕腦水腫及防止腦疝：用20%甘露醇快速靜脈滴注，用法同普通型。如癥狀嚴重，可交替加用50%葡萄糖液4060ml靜脈推注，并可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，成人每日1020mg，兒童0.20.5mg/（kg·d），分12次靜脈滴注。防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，給氧，如出現(xiàn)呼吸衰竭，可應(yīng)用呼吸興奮劑，如山梗菜堿、尼可剎米等。如呼吸衰竭癥狀仍不改善，應(yīng)盡早氣管插管或氣管切開，進行機械通氣。高熱及驚厥處理：及時采用物理及藥物降溫，可用亞冬眠療法。驚厥不止者可用地西泮等止驚藥物。九、預(yù)后流腦如能早期診斷，及時應(yīng)用抗菌藥物治療，預(yù)后良好。普通型流腦病死率在5%10%左右。暴發(fā)型預(yù)后較差，尤其是混合型，病死率可高達50%以上。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后較差。十、預(yù)防1.管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3天，一般不少于病后7天。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。2.切