慢性腎衰竭

廣醫(yī)附二院內(nèi)科1/18/20261一.定義：是發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭的一個綜合征。

1/18/20262二.病因國外:●糖尿病腎病●高血壓腎病●腎小球腎炎●多囊腎國內(nèi):●原發(fā)性慢性腎炎●梗阻性腎病●糖尿病腎病●狼瘡腎炎●高血壓腎病●多囊腎1/18/202631/18/20264病理固縮腎、皮質(zhì)變薄腎小球硬化腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化1/18/20265

ChronicRenalFailure:GrossMorphologyofBisectedKidneySubcapsularsurfaceisgranular.Kidneysaresymmetricallycontracted.1/18/20266ChronicRenalFailure:LightMicroscopy

1/18/20267三、發(fā)病機(jī)制1/18/20268(一)慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他:TGF-B↑、過多蛋白尿損害、脂質(zhì)代謝紊亂等1/18/20269◆健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡腎單位破壞→健存腎單位代償→肥大、功能↑→腎單位失代償→腎衰竭腎衰時一系列病態(tài)→調(diào)整（矯枉）→新的失衡。例：腎衰時血P↑→甲旁亢（PTH↑）→血P↓→纖維性骨炎、神經(jīng)系統(tǒng)毒性1/18/202610◆腎小球高濾過腎小球高灌注、高濾過、高壓力（三高）→腎小球肥大、硬化→腎小球內(nèi)血小板集聚、微血栓形成→蛋白尿致腎小管間質(zhì)損害1/18/202611（二）尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)、酸堿失衡尿毒素毒素

★小分子含氮物質(zhì)（胍類、尿素）

★中分子毒性物質(zhì)（PTH、多肽）

★大分子毒性物質(zhì)（溶菌酶）1/18/202612

臨床表現(xiàn)

水、電解質(zhì)、酸堿失衡

▲鈉、水失衡

▲高鉀、低鉀

▲代酸

▲低鈣、高磷

▲高鎂1/18/202613臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀

★心血管：高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化

★呼吸：尿毒癥肺炎1/18/202614臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

貧血→EPO↓→鐵、葉酸↓→失血

出血傾向

WBC異常1/18/202615臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

◆乏力、失眠

◆性格改變、抑郁◆興奮性增加

◆精神異常

◆周圍神經(jīng)病變

◆肌肉無力1/18/202616臨床癥狀▲胃腸道癥狀最早期表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐厭食消化道出血消化性潰瘍1/18/202617臨床癥狀▲腎性骨營養(yǎng)不良○纖維性骨炎：繼發(fā)性甲旁亢所致○骨性軟化癥：1，25-（OH）2D3不足○骨質(zhì)疏松：代謝性酸中毒，骨鈣動員○骨硬化癥：長期透析患者○表現(xiàn)為：骨酸痛、行走不便、自發(fā)骨折1/18/202618臨床癥狀■皮膚癥狀：搔癢（鈣鹽沉積、PTH↑）尿毒癥面容■內(nèi)分泌失調(diào)：降解延長，分泌失調(diào)■易于并發(fā)感染：肺、尿路感染■代謝失調(diào)等：體溫過低；糖耐量減低；高尿酸血癥；血脂異常；

TG↑、LDH↓1/18/202619診斷◆基礎(chǔ)病的診斷

LN、腎結(jié)核等經(jīng)治療后，腎衰可抑轉(zhuǎn)

1/18/202620診斷◆尋找促使腎衰竭惡化的因素：

★血容量不足

★感染

★尿路梗阻

★心力衰竭、嚴(yán)重心律失常

★腎毒性藥物

★急性應(yīng)激狀態(tài)

★高血壓

★高血鈣、高血磷、轉(zhuǎn)移性鈣化1/18/202621診斷◆腎功能分期：

SBUNSCrGFR臨床癥狀代償期<9<178>50(－)(mmol/L)(μmmol/L)(ml/min)失代償期9~20178~44525~50(±)(氮質(zhì)血癥期)腎功能衰竭期>20>445<25(+)(尿毒癥期)1/18/202622鑒別診斷急性腎功能衰竭：要與慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰(acuteonchronic)⊙既往無腎臟病史⊙雙腎增大⊙無明顯貧血、尿毒癥性心血管病變、骨病、低蛋白血癥等⊙指甲肌酐正常？1/18/202623治療（一）治療原發(fā)病糾正惡化因素1/18/202624（二）延緩慢性腎衰進(jìn)展▲飲食治療▲必需氨基酸的應(yīng)用▲控制全身和/或腎小球內(nèi)壓力▲其他：調(diào)脂等▲中醫(yī)中藥：大黃等1/18/202625飲食治療限制蛋白飲食：好處：BUN↓、尿毒癥狀減輕、P↓、酸中毒減輕方法：Ccr10-20ml/min0.6g/kg/D

Ccr>20ml/min每日加5克

Ccr<5ml/min每日共20克食物：限制植物蛋白，60%以上必須是優(yōu)質(zhì)蛋白1/18/202626飲食治療高熱量攝入：125.6J/kg(30kcal/kg)/D，以碳水化合物、脂肪為主。鈉：水腫、高血壓、少尿者限鹽鉀：視尿量定低磷：<600mg/D心衰、水腫、尿少者，嚴(yán)格限水。1/18/202627必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用每日蛋白小于20克>3周→營養(yǎng)不良須加EAA或ɑ-酮酸降低BUN，改善營養(yǎng)不良，改善尿毒癥癥狀1/18/202628控制全身和/或腎小球內(nèi)高壓ACEI：Enalapril、BenazaprilAⅡR拮抗劑：代文、科素亞1/18/202629(三）并發(fā)癥的治療□水、電解質(zhì)失調(diào)鈉、水失調(diào)高鉀代酸：CO2CP<13.5mmol/L,補(bǔ)堿

鈣、磷：碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠、骨化三醇1/18/202630（三）并發(fā)癥治療□心血管和肺并發(fā)癥◆高血壓：限水利尿、透析、ACEI◆心包炎：加強(qiáng)透析◆心衰：透析超濾，強(qiáng)心利尿◆尿毒癥肺炎：透析1/18/202631（三）并發(fā)癥治療□血液系統(tǒng)◆貧血：Hb小于60g/L時少量輸血補(bǔ)充葉酸、鐵劑使用EPO1/18/202632（三）并發(fā)癥治療□腎性骨營養(yǎng)不良活性D3的使用糾正鈣、磷失調(diào)甲狀旁腺次全切除□控制感染□神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)□對癥治療：皮膚瘙癢1/18/202633（四）透析療法血液透析1/18/202634ofvascularaccess.Arteriovenousfistula

1/18/2026351/18/202636.

1/18/2026