匯報(bào)人:XXXX2026.01.172026年醫(yī)院病案質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃CONTENTS目錄01

工作回顧與現(xiàn)存問(wèn)題分析02

年度質(zhì)控總體目標(biāo)體系03

全流程質(zhì)量管理體系構(gòu)建04

病案信息化智能化升級(jí)CONTENTS目錄05

人才隊(duì)伍培養(yǎng)與能力提升06

安全與隱私保護(hù)防線(xiàn)07

進(jìn)度安排與監(jiān)督評(píng)估08

保障措施與實(shí)施路徑工作回顧與現(xiàn)存問(wèn)題分析01上年度工作主要成效病案歸檔效率顯著提升全年出院病案歸檔及時(shí)率達(dá)98%，為醫(yī)療質(zhì)量追溯和后續(xù)管理奠定了良好基礎(chǔ)。編碼準(zhǔn)確率穩(wěn)步提高ICD-10編碼準(zhǔn)確率提升至95%，有效保障了病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。電子病案系統(tǒng)功能優(yōu)化完成電子病案系統(tǒng)基礎(chǔ)功能優(yōu)化，提升了病案管理的信息化水平和操作便捷性。當(dāng)前存在的核心問(wèn)題

病案質(zhì)量質(zhì)控重終末輕環(huán)節(jié)質(zhì)控工作存在“重終末、輕環(huán)節(jié)”現(xiàn)象，首頁(yè)填寫(xiě)缺陷（如主要診斷選擇不準(zhǔn)確、手術(shù)操作編碼遺漏）占比約8%。

DRG分組相關(guān)編碼能力不足病案管理人員DRG分組相關(guān)編碼能力與醫(yī)保支付改革要求存在差距，影響醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確性。

AI質(zhì)控工具應(yīng)用熟練度不足病案管理人員對(duì)AI質(zhì)控工具的應(yīng)用熟練度不足，信息化系統(tǒng)功能未能充分支撐科研數(shù)據(jù)挖掘需求。

病案庫(kù)房及隱私安全待升級(jí)病案庫(kù)房老舊，紙質(zhì)病案存儲(chǔ)環(huán)境需升級(jí)；隱私數(shù)據(jù)安全管理需進(jìn)一步細(xì)化，存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題根源與改進(jìn)方向

管理機(jī)制層面根源質(zhì)控存在"重終末、輕環(huán)節(jié)"現(xiàn)象，三級(jí)質(zhì)控閉環(huán)未完全形成，部門(mén)間協(xié)同不足，如病案質(zhì)量與臨床科室績(jī)效考核掛鉤力度需加強(qiáng)。

技術(shù)能力層面根源DRG分組相關(guān)編碼能力不足，與醫(yī)保支付改革要求存在差距；AI質(zhì)控工具應(yīng)用熟練度低，信息化系統(tǒng)對(duì)科研數(shù)據(jù)挖掘支撐不夠。

人員素質(zhì)層面根源部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范、診斷修正流程掌握不扎實(shí)，新員工培訓(xùn)及臨床醫(yī)師DRG編碼知識(shí)更新不及時(shí)。

環(huán)境與安全層面根源病案庫(kù)房老舊，紙質(zhì)病案存儲(chǔ)環(huán)境不達(dá)標(biāo)；隱私數(shù)據(jù)安全管理需細(xì)化，權(quán)限管理及操作審計(jì)機(jī)制有待完善。年度質(zhì)控總體目標(biāo)體系02質(zhì)量目標(biāo)：精準(zhǔn)化指標(biāo)設(shè)定

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量目標(biāo)病案首頁(yè)主要診斷選擇準(zhǔn)確率≥98%，手術(shù)操作編碼完整率100%，杜絕因編碼遺漏導(dǎo)致的DRG分組偏差。

DRG入組與醫(yī)保適配目標(biāo)DRG入組準(zhǔn)確率≥95%，醫(yī)保結(jié)算清單一次通過(guò)率提升30%，支撐醫(yī)院CMI值提升0.15以上。

數(shù)據(jù)質(zhì)量“三零”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)零邏輯錯(cuò)誤、零重大缺項(xiàng)、零延遲歸檔，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、及時(shí)，滿(mǎn)足三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求。

質(zhì)控效率與安全目標(biāo)臨床調(diào)閱等待時(shí)間縮短30%，科研提取周期縮短50%；病案信息安全事件零發(fā)生，紙質(zhì)病案庫(kù)房環(huán)境達(dá)標(biāo)率100%。效率目標(biāo)：全流程時(shí)效管控出院病案48小時(shí)內(nèi)電子歸檔率100%依托電子病案智能歸檔模塊，實(shí)現(xiàn)出院病歷自動(dòng)抓取、完整性校驗(yàn)、電子簽名核驗(yàn)，確保出院病案在48小時(shí)內(nèi)完成電子歸檔，提升整體歸檔效率。紙質(zhì)病案歸檔及時(shí)率100%推行“72小時(shí)歸檔倒計(jì)時(shí)”可視化看板，每日18:00自動(dòng)推送未歸檔清單至相關(guān)責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行逾期扣減科室績(jī)效制度，保障紙質(zhì)病案按時(shí)歸檔。借閱/復(fù)印響應(yīng)時(shí)間≤24小時(shí)優(yōu)化病案借閱、復(fù)印流程，明確各環(huán)節(jié)處理時(shí)限，實(shí)行“雙人雙因素認(rèn)證”權(quán)限管理，對(duì)操作全程留痕審計(jì)，確保為臨床、患者等提供高效的病案服務(wù)。安全目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制01病案信息安全事件零發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理，實(shí)行“雙人雙因素認(rèn)證”，對(duì)病案借閱、復(fù)印操作全程留痕審計(jì)，確保全年無(wú)病案信息泄露、丟失等安全事件。02紙質(zhì)病案庫(kù)房環(huán)境達(dá)標(biāo)率100%4月前完成病案庫(kù)房消防系統(tǒng)升級(jí)，新增煙感報(bào)警器、自動(dòng)噴淋裝置；6月前更換防潮檔案柜，確保存儲(chǔ)環(huán)境符合《檔案庫(kù)房技術(shù)管理規(guī)范》。03電子病案系統(tǒng)安全防護(hù)升級(jí)部署“異地容災(zāi)備份”，每季度開(kāi)展數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，RPO≤15秒，RTO≤5分鐘，保障極端情況下數(shù)據(jù)不丟失，系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。04隱私合規(guī)管理強(qiáng)化修訂《病案借閱/復(fù)印管理規(guī)定》，嚴(yán)格核驗(yàn)“患者本人或授權(quán)委托書(shū)”；對(duì)出院病歷進(jìn)行隱私脫敏處理后用于科研/教學(xué)，確保符合隱私保護(hù)法規(guī)。賦能目標(biāo)：科研與臨床協(xié)同科研數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)

基于電子病案系統(tǒng)，提取近5年出院病歷的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（診斷、手術(shù)、檢驗(yàn)、用藥），構(gòu)建“臨床科研數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)”，開(kāi)發(fā)“科研病例篩選工具”，支持按“疾病類(lèi)型、治療方案、預(yù)后結(jié)局”多維度檢索。臨床科研數(shù)據(jù)支撐

為呼吸科“慢阻肺精準(zhǔn)治療”課題、心血管科“PCI術(shù)后預(yù)后分析”項(xiàng)目等提供結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)提取，協(xié)助設(shè)計(jì)“傾向性評(píng)分匹配”分析方案，每季度提交數(shù)據(jù)報(bào)告，年度支撐≥5項(xiàng)臨床科研課題。教學(xué)資源開(kāi)發(fā)應(yīng)用

聯(lián)合教育處，從近2年出院病歷中篩選“疑難病例、典型并發(fā)癥、多學(xué)科協(xié)作案例”，制作《臨床教學(xué)病案集》（含診療過(guò)程、編碼要點(diǎn)、DRG分組分析），用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。專(zhuān)病庫(kù)建設(shè)推進(jìn)

推進(jìn)專(zhuān)病庫(kù)“百千萬(wàn)工程”，優(yōu)先建設(shè)腫瘤、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝性疾病四大類(lèi)專(zhuān)病庫(kù)，實(shí)現(xiàn)覆蓋病種及結(jié)構(gòu)化病案數(shù)量的提升，為臨床科研提供豐富數(shù)據(jù)資源。全流程質(zhì)量管理體系構(gòu)建03三級(jí)質(zhì)控閉環(huán)管理機(jī)制

科室自查：72小時(shí)內(nèi)完成基礎(chǔ)質(zhì)控臨床科室在患者出院72小時(shí)內(nèi)，由主管醫(yī)師及科室質(zhì)控員完成病歷完整性、邏輯性及基本規(guī)范的自查，重點(diǎn)核查入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等環(huán)節(jié)，確?；A(chǔ)信息無(wú)重大遺漏。

質(zhì)控員抽查：每周覆蓋20%病例醫(yī)院質(zhì)控科專(zhuān)職質(zhì)控員每周按20%比例隨機(jī)抽查在院及出院病歷，重點(diǎn)監(jiān)控主要診斷與手術(shù)操作匹配性、并發(fā)癥編碼完整性等DRG相關(guān)核心指標(biāo)，形成問(wèn)題清單及時(shí)反饋科室。

終末審核：出院10日內(nèi)完成終審病案管理部門(mén)在患者出院10日內(nèi)，對(duì)病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核，運(yùn)用AI質(zhì)控引擎輔助檢查首頁(yè)填寫(xiě)缺陷、編碼邏輯矛盾等問(wèn)題，確保病案首頁(yè)主要診斷選擇準(zhǔn)確率≥98%，手術(shù)操作編碼完整率100%。

每月質(zhì)控分析會(huì)與績(jī)效考核每月召開(kāi)全院病案質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)高頻缺陷案例（如"其他診斷遺漏""手術(shù)編碼錯(cuò)誤"），制定專(zhuān)項(xiàng)整改方案，并將質(zhì)控結(jié)果納入臨床科室績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)PDCA循環(huán)改進(jìn)。DRG/DIP支付改革適配策略

組建DRG編碼協(xié)作組聯(lián)合醫(yī)保科、臨床科室組建協(xié)作組，每季度開(kāi)展DRG分組結(jié)果回溯分析，針對(duì)"高編、低編、錯(cuò)編"案例進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，提升編碼準(zhǔn)確性與臨床契合度。

引入AI編碼輔助系統(tǒng)對(duì)出院病歷自動(dòng)識(shí)別主要診斷、推薦手術(shù)操作編碼，降低人工編碼誤差率，助力提升DRG入組準(zhǔn)確率，目標(biāo)達(dá)到≥95%，減輕編碼員工作負(fù)擔(dān)。

實(shí)施醫(yī)保結(jié)算清單前置質(zhì)控病案科在患者出院前24小時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算清單初版，與病案首頁(yè)進(jìn)行"雙屏比對(duì)"，異常差異≥3項(xiàng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，確保清單一次通過(guò)率≥98%。

建立權(quán)重監(jiān)測(cè)與盈虧溯源機(jī)制每日推送DRG權(quán)重、CMI、高低倍率病例分布，異常波動(dòng)≥5%立即啟動(dòng)病案重審；對(duì)虧損病例開(kāi)展"病案-收費(fèi)-成本"三維剖析，2026年計(jì)劃完成2000份虧損病例復(fù)盤(pán)。

推動(dòng)臨床路徑與病案聯(lián)動(dòng)將國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的1212個(gè)臨床路徑嵌入EMR，醫(yī)生勾選路徑節(jié)點(diǎn)后，系統(tǒng)自動(dòng)推薦對(duì)應(yīng)ICD編碼與手術(shù)操作碼，減少人為錯(cuò)填，促進(jìn)診療規(guī)范化與編碼準(zhǔn)確性。病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病歷邏輯性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)評(píng)估病程記錄與醫(yī)囑的一致性、診斷依據(jù)與檢查檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，如“主要診斷為‘肺炎’但無(wú)抗感染醫(yī)囑”等邏輯矛盾，此類(lèi)缺陷將直接扣減相應(yīng)分值。

特殊檢查檢驗(yàn)結(jié)果記錄完整性標(biāo)準(zhǔn)明確要求對(duì)影響診斷、治療決策的關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如病理報(bào)告、影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）必須在病歷中完整記錄并分析，缺失或未分析的情況按項(xiàng)扣分。

診斷與手術(shù)操作編碼規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ICD-10和ICD-9-CM3編碼規(guī)則，檢查主要診斷選擇的準(zhǔn)確性、手術(shù)操作編碼的完整性，DRG入組相關(guān)變量填寫(xiě)的規(guī)范性，編碼錯(cuò)誤或遺漏將影響評(píng)分等級(jí)。

治療方案循證依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療措施（藥物使用、手術(shù)方式等）是否符合臨床診療指南或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)依據(jù)的治療方案將視為內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，納入評(píng)分扣減項(xiàng)。缺陷病歷復(fù)盤(pán)與改進(jìn)機(jī)制

01典型缺陷病歷篩選標(biāo)準(zhǔn)每半年選取30份典型缺陷病歷，重點(diǎn)包括首頁(yè)填寫(xiě)缺陷占比約8%的案例，如主要診斷選擇不準(zhǔn)確、手術(shù)操作編碼遺漏等問(wèn)題病歷。

02多學(xué)科聯(lián)合復(fù)盤(pán)流程組織臨床醫(yī)師、編碼員聯(lián)合復(fù)盤(pán)，深入分析缺陷產(chǎn)生的原因，形成《病案質(zhì)量改進(jìn)指引》，為后續(xù)質(zhì)量提升提供依據(jù)。

03缺陷追溯與個(gè)人質(zhì)量畫(huà)像建立“病案缺陷DNA庫(kù)”，記錄醫(yī)生工號(hào)、科室、時(shí)間、缺陷類(lèi)型、修改軌跡，支持一鍵生成個(gè)人質(zhì)量畫(huà)像，與職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

04復(fù)盤(pán)結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)針對(duì)復(fù)盤(pán)發(fā)現(xiàn)的高頻缺陷，制定專(zhuān)項(xiàng)整改方案，納入臨床科室績(jī)效考核，并在每月質(zhì)控分析會(huì)中跟蹤整改進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量的持續(xù)提升。病案信息化智能化升級(jí)04電子病案系統(tǒng)功能迭代

病案智能歸檔模塊開(kāi)發(fā)聯(lián)合信息科開(kāi)發(fā)“病案智能歸檔模塊”，實(shí)現(xiàn)出院病歷自動(dòng)抓取、完整性校驗(yàn)、電子簽名核驗(yàn)，確保出院病案48小時(shí)內(nèi)電子歸檔率100%。

AI質(zhì)控引擎優(yōu)化升級(jí)優(yōu)化“AI質(zhì)控引擎”，對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)、編碼規(guī)則、邏輯矛盾實(shí)時(shí)預(yù)警，如“主要診斷為‘肺炎’但無(wú)抗感染醫(yī)囑”自動(dòng)標(biāo)記，提升病案質(zhì)量。

臨床路徑與病案聯(lián)動(dòng)嵌入將國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的1212個(gè)臨床路徑嵌入EMR，醫(yī)生勾選路徑節(jié)點(diǎn)后，系統(tǒng)自動(dòng)推薦對(duì)應(yīng)ICD編碼與手術(shù)操作碼，減少人為錯(cuò)填。

病案數(shù)據(jù)中臺(tái)構(gòu)建打通HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、病理、心電、院感、醫(yī)保結(jié)算清單九大系統(tǒng)，建立“病案數(shù)據(jù)中臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)毫秒級(jí)跨系統(tǒng)調(diào)閱。AI質(zhì)控引擎實(shí)時(shí)預(yù)警系統(tǒng)多維度智能校驗(yàn)規(guī)則庫(kù)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上新增126條專(zhuān)科邏輯規(guī)則，如"新生兒出生體重與孕周不符"、"PCI術(shù)中使用藥物支架但無(wú)術(shù)前抗血小板用藥"等，使規(guī)則總數(shù)達(dá)到812條，覆蓋全部臨床科室。NLP+知識(shí)圖譜實(shí)時(shí)比對(duì)在醫(yī)生端嵌入"病案質(zhì)控小助手"，對(duì)入院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告進(jìn)行秒級(jí)比對(duì)，異常提示彈窗≤3秒，將醫(yī)生修改率由62%提升至91%。首頁(yè)填寫(xiě)與編碼邏輯矛盾預(yù)警系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別主要診斷與手術(shù)操作匹配性、并發(fā)癥編碼完整性，對(duì)"主要診斷為‘肺炎’但無(wú)抗感染醫(yī)囑"等邏輯矛盾實(shí)時(shí)標(biāo)記預(yù)警。DRG分組器變量填寫(xiě)校驗(yàn)針對(duì)DRG入組關(guān)鍵變量進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，確保相關(guān)字段填寫(xiě)完整準(zhǔn)確，助力DRG入組準(zhǔn)確率提升至≥95%?？蒲袛?shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)方案臨床科研數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)構(gòu)建基于電子病案系統(tǒng)，提取近5年出院病歷的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（診斷、手術(shù)、檢驗(yàn)、用藥），構(gòu)建“臨床科研數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)”，為臨床科研提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐?？蒲胁±Y選工具開(kāi)發(fā)開(kāi)發(fā)“科研病例篩選工具”，支持按“疾病類(lèi)型、治療方案、預(yù)后結(jié)局”等多維度檢索，提升科研病例篩選效率與精準(zhǔn)度。數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化處理配置專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)工程師，采用“雙人雙機(jī)”模式，對(duì)科研提取需求進(jìn)行SQL核查、脫敏、標(biāo)準(zhǔn)化，平均交付周期由30天縮短至7天。科研數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)引入聯(lián)邦學(xué)習(xí)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)與外部機(jī)構(gòu)的加密聯(lián)合建模，確保原始數(shù)據(jù)不出院；對(duì)用于科研的出院病歷進(jìn)行隱私脫敏處理（如隱藏患者住址、工作單位）?？蒲兄闻c成果轉(zhuǎn)化為臨床科研課題提供數(shù)據(jù)提取與分析支持，目標(biāo)支撐≥5項(xiàng)臨床科研課題，鼓勵(lì)基于病案數(shù)據(jù)發(fā)表科研論文，推動(dòng)科研成果轉(zhuǎn)化。安全與災(zāi)備體系優(yōu)化措施紙質(zhì)病案庫(kù)房環(huán)境升級(jí)4月前完成病案庫(kù)房消防系統(tǒng)升級(jí)，新增煙感報(bào)警器、自動(dòng)噴淋裝置；6月前更換防潮檔案柜，確保紙質(zhì)病案存儲(chǔ)環(huán)境符合《檔案庫(kù)房技術(shù)管理規(guī)范》。電子病案系統(tǒng)災(zāi)備部署電子病案系統(tǒng)部署“異地容災(zāi)備份”，每季度開(kāi)展數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，建立“同城雙活+異地容災(zāi)”架構(gòu)，RPO≤15秒，RTO≤5分鐘。權(quán)限管理與操作審計(jì)優(yōu)化權(quán)限管理，實(shí)行“雙人雙因素認(rèn)證”，對(duì)病案借閱、復(fù)印操作全程留痕審計(jì)；部署UEBA用戶(hù)行為分析系統(tǒng)，異常下載≥100份/次自動(dòng)凍結(jié)賬號(hào)。隱私安全專(zhuān)項(xiàng)檢查與演練每半年開(kāi)展“病案信息安全專(zhuān)項(xiàng)檢查”，排查弱密碼、越權(quán)訪(fǎng)問(wèn)等風(fēng)險(xiǎn)；每季度開(kāi)展“病案泄露”紅藍(lán)對(duì)抗演練，模擬黑客攻擊、內(nèi)部泄密等場(chǎng)景，24小時(shí)內(nèi)完成整改報(bào)告。人才隊(duì)伍培養(yǎng)與能力提升05分層培訓(xùn)體系設(shè)計(jì)新員工崗前培訓(xùn)開(kāi)展"病案管理全流程實(shí)操+DRG政策解讀"課程，考核通過(guò)后方可獨(dú)立上崗，確保新員工具備基礎(chǔ)業(yè)務(wù)能力。骨干能力提升培訓(xùn)選派編碼員參加"國(guó)家級(jí)DRG編碼進(jìn)修班"，學(xué)習(xí)分組器規(guī)則與疑難編碼技巧，提升專(zhuān)業(yè)骨干的編碼水平。全員普及培訓(xùn)每季度組織"臨床醫(yī)師DRG編碼沙龍"，邀請(qǐng)醫(yī)保專(zhuān)家解讀支付政策，結(jié)合典型病例講解"主要診斷選擇原則"，實(shí)現(xiàn)全員DRG政策與編碼技能培訓(xùn)覆蓋率100%。臨床病案聯(lián)絡(luò)官專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)每個(gè)病區(qū)遴選1名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任CMO，負(fù)責(zé)病案規(guī)范培訓(xùn)、首頁(yè)填寫(xiě)答疑、質(zhì)控問(wèn)題督導(dǎo)，醫(yī)院給予每月500元津貼及科研統(tǒng)計(jì)優(yōu)先權(quán)。臨床病案聯(lián)絡(luò)官制度實(shí)施

CMO遴選標(biāo)準(zhǔn)與職責(zé)界定每個(gè)病區(qū)遴選1名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任臨床病案聯(lián)絡(luò)官（CMO），負(fù)責(zé)病案規(guī)范培訓(xùn)、首頁(yè)填寫(xiě)答疑、質(zhì)控問(wèn)題督導(dǎo)，確保臨床與病案管理部門(mén)的有效溝通。

CMO激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)醫(yī)院給予CMO每月500元津貼及科研統(tǒng)計(jì)優(yōu)先權(quán)，激勵(lì)其積極履行職責(zé)，提升病案質(zhì)量管理在臨床科室的落地效果。

CMO工作考核與反饋將CMO的工作成效納入科室質(zhì)量管理考核體系，定期對(duì)其病案培訓(xùn)效果、問(wèn)題解決能力進(jìn)行評(píng)估，并建立季度反饋機(jī)制持續(xù)優(yōu)化工作?？?jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制

多維度績(jī)效考核體系建立以“編碼準(zhǔn)確率+質(zhì)控貢獻(xiàn)度+科研支持量”為核心的績(jī)效考核體系，全面評(píng)估病案管理人員工作成效，確?？己丝茖W(xué)、公正。

考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤將“病案質(zhì)量缺陷率”“DRG入組準(zhǔn)確率”等關(guān)鍵指標(biāo)納入科室績(jī)效和個(gè)人評(píng)優(yōu)，對(duì)年度優(yōu)秀病案管理者給予“進(jìn)修基金+崗位晉升”雙通道激勵(lì)。

優(yōu)秀案例評(píng)選與經(jīng)驗(yàn)分享每季度評(píng)選“最佳病案質(zhì)量案例”，在院內(nèi)OA系統(tǒng)展示，分享優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立標(biāo)桿，促進(jìn)整體病案管理水平提升。安全與隱私保護(hù)防線(xiàn)06物理安全管理升級(jí)方案

病案庫(kù)房消防系統(tǒng)升級(jí)4月前完成病案庫(kù)房消防系統(tǒng)升級(jí)，新增煙感報(bào)警器、自動(dòng)噴淋裝置，確保符合消防安全規(guī)范。

紙質(zhì)病案存儲(chǔ)環(huán)境優(yōu)化6月前更換防潮檔案柜，確保紙質(zhì)病案存儲(chǔ)環(huán)境符合《檔案庫(kù)房技術(shù)管理規(guī)范》，溫濕度控制達(dá)標(biāo)。

紙質(zhì)病案"零庫(kù)存"推進(jìn)除司法、保險(xiǎn)、生育等強(qiáng)制要求外，2026年底全面停止紙質(zhì)病案打印，節(jié)省耗材費(fèi)用約180萬(wàn)元，釋放庫(kù)房面積1200平方米。信息安全管控措施

定期安全專(zhuān)項(xiàng)檢查每半年開(kāi)展“病案信息安全專(zhuān)項(xiàng)檢查”，重點(diǎn)排查“弱密碼、越權(quán)訪(fǎng)問(wèn)、數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)”等問(wèn)題，及時(shí)整改安全隱患。第三方安全滲透測(cè)試與第三方機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展“網(wǎng)絡(luò)安全滲透測(cè)試”，模擬黑客攻擊等場(chǎng)景，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)系統(tǒng)漏洞，提升系統(tǒng)安全性。UEBA用戶(hù)行為分析系統(tǒng)部署建立“病案安全運(yùn)營(yíng)中心”，部署UEBA用戶(hù)行為分析系統(tǒng)，對(duì)異常下載行為（如單次下載≥100份病案）自動(dòng)凍結(jié)賬號(hào)，防范內(nèi)部泄密。隱私泄露應(yīng)急演練每季度開(kāi)展1次“病案泄露”紅藍(lán)對(duì)抗演練，模擬黑客攻擊、內(nèi)部人員泄密、第三方合作泄露三類(lèi)場(chǎng)景，演練結(jié)束24小時(shí)內(nèi)完成整改報(bào)告。隱私合規(guī)管理規(guī)范

借閱與復(fù)印管理規(guī)定修訂修訂《病案借閱/復(fù)印管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行“患者本人或授權(quán)委托書(shū)”核驗(yàn)流程，確保病案借閱、復(fù)印行為合法合規(guī)。

出院病歷隱私脫敏處理對(duì)出院病歷進(jìn)行隱私脫敏處理，如隱藏患者住址、工作單位等敏感信息后，方可用于科研/教學(xué)，保護(hù)患者個(gè)人隱私。

隱私計(jì)算平臺(tái)建設(shè)引入聯(lián)邦學(xué)習(xí)技術(shù)，構(gòu)建隱私計(jì)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與高校、藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的加密聯(lián)合建模，確保原始數(shù)據(jù)不出院，保障數(shù)據(jù)安全與隱私。進(jìn)度安排與監(jiān)督評(píng)估07季度重點(diǎn)任務(wù)分解

01第一季度：體系建設(shè)與需求調(diào)研完成《病案質(zhì)量管理細(xì)則》修訂，明確三級(jí)質(zhì)控流程及DRG編碼規(guī)則；啟動(dòng)信息化升級(jí)需求調(diào)研，形成電子病案智能歸檔模塊開(kāi)發(fā)方案初稿，3月底前完成可行性論證。

02第二季度：培訓(xùn)實(shí)施與系統(tǒng)開(kāi)發(fā)開(kāi)展新員工“病案管理全流程實(shí)操+DRG政策解讀”崗前培訓(xùn)，考核通過(guò)率需達(dá)100%；每季度組織2場(chǎng)臨床醫(yī)師DRG編碼沙龍，覆蓋各臨床科室；電子病案智能歸檔模塊上線(xiàn)試運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)出院病歷自動(dòng)抓取與完整性校驗(yàn)功能。

03第三季度：質(zhì)控深化與科研支撐三級(jí)質(zhì)控覆蓋率達(dá)到100%，每周抽查20%病例，重點(diǎn)監(jiān)控主要診斷與手術(shù)操作匹配性；科研數(shù)據(jù)平臺(tái)完成50%病例結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)提取，支撐呼吸科“慢阻肺精準(zhǔn)治療”等2項(xiàng)課題的數(shù)據(jù)檢索需求。

04第四季度：總結(jié)評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化完成年度病案質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)評(píng)估，病案首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率≥98%，DRG入組準(zhǔn)確率≥95%；病案庫(kù)房溫濕度智能監(jiān)控系統(tǒng)改造及異地容災(zāi)備份部署完成，開(kāi)