模塊二教學(xué)情景二十七大腸癌一、概述大腸癌為結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，死亡率較高，是常見的惡性腫瘤之一。二、\o"返回頁首"流行病學(xué)

大腸癌胃腸道常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌、食管癌。

發(fā)病率年齡方面資料，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，以40~50歲為多。三、\o"返回頁首"病因和發(fā)病機制

大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，病因尚未明確，可能和下列因素有關(guān)。

1、環(huán)境因素：以飲食因素最重要，大腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關(guān)系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習(xí)慣改變有關(guān)。

2、遺傳因素：大腸癌患者血親中死于本病者比一般人明顯增高。3、大腸腺瘤：4、慢性大腸炎癥

中醫(yī)認為大腸癌發(fā)病與腸胃虛寒、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵等有關(guān)。四、\o"返回頁首"病理

一、大腸癌的大體分型肉眼觀察分為3類。

1、腫塊型：

2、潰瘍型：

3、浸潤型：二、大腸癌的組織學(xué)分型

一般分為腺癌、粘液癌及未分化癌。

三、擴散與轉(zhuǎn)移

1、直接浸潤

2、種植播散常見的種植方式有以下3種情況。

（1）腹腔種植：

（2）腸腔種植：

（3）醫(yī)源種植：

3、淋巴轉(zhuǎn)移

4、血行轉(zhuǎn)移四、臨床分期

Ⅰ期：（Dukes′A）：Ⅱ期（Dukes′B）：Ⅲ期（Dukes′C）：Ⅳ期（Dukes′D）：五、\o"返回頁首"臨床表現(xiàn)

一、早期大腸癌

早期多無癥狀。隨著腫瘤的增大和病情的繼續(xù)進展，才顯露出癥狀。實際在臨床上已出現(xiàn)癥狀的患者，其局部病變已往往明顯嚴重，甚至到了晚期。

二、晚期大腸癌

大腸癌一旦進入晚期，可出現(xiàn)較明顯的癥狀，但有些癥狀并非特異，且與癌腫所在的部位有關(guān)。

1、右側(cè)結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為消化不良，乏力，食欲不振，腹瀉，便秘，或便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，腹脹，腹痛，腹部壓痛，腹部包塊，進行性貧血。

2、左側(cè)結(jié)腸癌由于乙狀結(jié)腸腸腔狹小，且與直腸形成銳角，因而易發(fā)生狹窄和進行性腸梗阻，多有頑固性便秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及其腸型明顯。

3、直腸癌主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細，帶有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌腫可侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛。如果累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急、尿血等癥狀。癌腫侵犯膀胱，可形成膀胱直腸瘺管。直腸癌也可引起腸梗阻。

4、肛管癌主要表現(xiàn)為便血及疼痛。疼痛于排便時加劇。當(dāng)癌腫侵犯肛門括約肌時，可有大便失禁。肛管癌可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，故可于腹股溝觸及腫大而堅硬的淋巴結(jié)。六、\o"返回頁首"實驗室和其他檢查

1、糞便檢查：糞便隱血試驗對本病的診斷雖無特異性，但方法簡便易行，可作為普查篩選手段，或可提供早期診斷的線索。

2、直腸指診：絕大部分直腸癌可在直腸指診時觸及。

3、乙狀結(jié)腸鏡檢查：4、鋇灌腸X線檢查:5、纖維結(jié)腸鏡檢查：是大腸癌最重要的檢查手段。

6、血清癌胚抗原(CEA)測定：7、其他檢查：七、處理原則（一）手術(shù)治療1、根治性手術(shù)：切除范圍包括腫塊所在的腸袢及其所屬系膜和區(qū)域淋巴結(jié)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。（2）左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。（3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。（5）腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。手術(shù)時經(jīng)腹游離，腹會陰部同時手術(shù)該手術(shù)的優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。（6）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù)）切除范圍：足夠長的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)（圖2-95）。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可借助吻合器進行。該手術(shù)可保留肛門，若切除徹底時是比較理想的手術(shù)方式。（二）非手術(shù)治療1、放療2、化療3、中醫(yī)治療姑息性手術(shù)（1）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。（2）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。八、護理問題與護理措施1問題：焦慮、恐懼或絕望與癌癥威脅、個人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。依據(jù)：心煩、失眠、憂郁、無助感。護理措施：心理護理2、護理問題：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。護理措施：營養(yǎng)支持包括（1）術(shù)前1）給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

2）按醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，維持正常體液平衡。

3）必要時可用靜脈營養(yǎng)以保證熱量的攝入。

4）出血或貧血嚴重時，遵醫(yī)囑輸血。

5）囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗。

6）監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)（2）術(shù)后1）非造口病人：早期禁食—肛門排氣后循序漸進給予飲食3、護理問題：自我形象紊亂與人工肛門病人對自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。依據(jù)：自卑、孤獨、失落感。護理措施：幫助病人正式并參與造口的護理4、潛在并發(fā)癥感染，與術(shù)中術(shù)后污染、引流不暢、吻合口瘺及抵抗力低下有關(guān)。依據(jù)：傷口感染、盆腔感染、腹腔感染、尿道感染等。護理措施：術(shù)前（1）腸道準(zhǔn)備：1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：第二、排空腸內(nèi)容物：2）全腸道灌洗法3）口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法：（2）陰道沖洗：為減少或避免女性病人術(shù)中污染、術(shù)后感染，術(shù)前3日每晚行陰道沖洗。術(shù)后（1）保護腹壁切口（2）保持腹腔引流管通暢（3）保持會陰部清潔：術(shù)后4-7后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴.5、潛在并發(fā)癥排尿異常，與手術(shù)損傷盆腔神經(jīng)叢有關(guān)。依據(jù)：尿潴留。護理措施：（1）術(shù)前：手術(shù)日晨置導(dǎo)尿管（2）術(shù)后注意留置導(dǎo)尿的護理6、潛在并發(fā)癥排便異常，與排便方式改變（人工肛門）有關(guān)。依據(jù)：排便失禁。7、潛在并發(fā)癥瘺口周圍皮膚糜爛、瘺口腸粘膜水腫、缺血壞死、外翻脫出或內(nèi)陷，與糞便污染刺激及瘺口腸管血供不良或手術(shù)操作等因素有關(guān)。8、知識缺乏與缺乏大腸癌知識和疾病經(jīng)歷有關(guān)。上面6、7、8共同一個護理措施：腸造口（人工肛門）的護理措施造口開放時間：術(shù)后2-3天。開放后進行以下護理：保護腹壁切口：腹壁切口于造瘺口間用塑料膜隔開飲食：高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣飲食，易消化潔凈食物，少吃產(chǎn)氣多的飲食例如洋蔥、大蒜