情景十八肺癌病人的護(hù)理教學(xué)要求：1.掌握：肺癌病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。2.熟悉：肺癌病人的輔助檢查、護(hù)理評估。3.了解：肺癌病人的病因、病理生理、護(hù)理目標(biāo)。教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。肺癌(1ungcancer)大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。目前在我國肺癌是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，在歐美某些國家和我國大城市中，發(fā)病率已躍居男性各種腫瘤的首位。肺癌病人以男性居多，男女之比約為3～5：1，目前女性肺癌的發(fā)病率增長要快于男性。發(fā)病年齡多在40歲以上?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】肺癌的病因至今尚未完全明確，但發(fā)病與下列因素密切相關(guān)：1．吸煙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，隨著煙草消費(fèi)量的明顯增長，肺癌發(fā)病率也與日俱增。煙草燃燒時(shí)釋放許多致癌物質(zhì)。吸煙與鱗癌、小細(xì)胞肺癌的發(fā)生關(guān)系更為密切。2．工業(yè)粉塵某些工業(yè)部門和礦區(qū)職工，肺癌發(fā)病率較高，這可能與長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷及放射性物質(zhì)等有關(guān)。3．大氣污染城市居民肺癌的發(fā)病率高于農(nóng)村，可能與市區(qū)的大氣污染和煙塵中致癌物質(zhì)含量較高有關(guān)。家庭炊煙的小環(huán)境污染也是致癌因素之一。4．人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等，也可能對肺癌的發(fā)病有影響。近年來分之生物學(xué)方面的研究表明，P53基因、rim23一H?；虻扰c肺癌的發(fā)生有密切關(guān)系?！静±砩怼糠伟┢鹪从谥夤苷衬ど掀ぃ┠[可向支氣管腔內(nèi)外、鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。1998年7月國際肺癌研究協(xié)會(huì)(I。ASI￡)與WH()對肺癌病理分類進(jìn)行修改，按細(xì)朧類型將肺癌分為九類：鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、多型性，肉瘤樣或臺(tái)肉瘤成分癌、類癌、唾液腺型癌、未分類癌。臨床上最常見為下列四種：1、鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)在肺癌中最常見，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管。癌腫生長速度較緩慢，病程較長。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移．血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。2．小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)發(fā)病率低于鱗癌，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管。小細(xì)胞癌惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行的廣泛轉(zhuǎn)移。3．腺癌女性相對多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，該型腫瘤生長緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但有些癌腫灶較小時(shí)即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。4、大細(xì)胞癌此型肺癌少見，約半數(shù)起源于大支氣管。大細(xì)胞癌分化程度低，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。此外，少數(shù)病例是不同類型的癌組織并存的混合型肺癌?！九R床表現(xiàn)】肺癌的癥狀與癌腫的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有關(guān)。早期周圍型肺癌發(fā)生于細(xì)小支氣管粘膜上皮，往往沒有任何癥狀。早期中心型肺癌起源于較大的支氣管，病人可出現(xiàn)間斷性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。當(dāng)癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽(干咳)，抗感染、止咳治療效果不佳。另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，而大量咯血很少見。當(dāng)較大的支氣管不同程度阻塞時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛和喘鳴等癥狀。晚期肺癌除了食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀。例如：胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲音嘶啞、咽下困難等。少數(shù)病人由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)．出現(xiàn)肺部以外非轉(zhuǎn)移性癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征、庫欣綜合征、重癥肌無力及男性乳腺增大等。這些癥狀在切除肺癌后可能消失?！据o助檢查】1．X線是診斷肺癌的一個(gè)重要手段。早期中心型肺癌X線可以無異常改變，當(dāng)癌腫阻塞支氣管后出現(xiàn)肺不張、肺炎征象。x線片可辨認(rèn)直徑大于O．5cm的周圍型肺癌。2．cT與MRI容易發(fā)現(xiàn)微小病灶和x線檢查不易發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)(如肺尖、膈上、脊柱旁、心臟后、縱隔等處)的病變。3．痰細(xì)胞學(xué)檢查中心型肺癌．特別是伴有血痰者．痰中易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。4．纖維支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷非常有價(jià)值?？芍庇^到腫瘤及管腔外受壓狹窄等，同時(shí)可咬取病變組織、刷取腫瘤表面細(xì)胞或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行檢查。5．經(jīng)胸壁肺穿刺檢查主要適用于周圍型肺癌。在胸部X線或cT監(jiān)視下穿刺容易確定病灶的位置。6．正電子發(fā)射斷層掃描(PET)對于鑒別肺內(nèi)腫塊的良惡性、縱隔淋巴結(jié)腫大是否轉(zhuǎn)移有幫助。【治療原則】根據(jù)刺激性咳嗽、血痰、胸悶、氣短、發(fā)熱、胸痛和喘鳴等癥狀，對懷疑肺癌者進(jìn)行肺部輔助檢查來確立診斷。胸部x線、cT、痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查是診斷肺癌常用的手段。晚期肺癌除了食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌的癥狀。治療方法主要有三種：手術(shù)療法、放射療法和化學(xué)療法。①手術(shù)療法適于肺癌病灶較小，局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。一般需切除病變所在的肺葉或整個(gè)一側(cè)肺及其局部區(qū)域的淋巴結(jié)。②放射療法是消滅局部肺癌病灶的一種手段，主要用于手術(shù)后殘留病灶的處理或配合化療。晚期病例放療可減輕局部癥狀。③化學(xué)療法對于分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞癌．療效較好。對晚期肺癌可減輕癥狀及延緩病情進(jìn)展。目前，對肺癌多采用手術(shù)與放療或化療結(jié)合的綜合療法。[護(hù)理評估】1．術(shù)前評估(1)健康史：詢問病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限、數(shù)量等。家族中有無肺部疾病、肺癌病人。有無身體其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史。有無其他伴隨疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等。(2)身體狀況：術(shù)前觀察病人有無咳嗽、咳痰，有無繼發(fā)肺炎、呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指(趾)。病人營養(yǎng)狀況如何，有無貧血、低蛋白血癥。了解病人心肺功能狀況。(3)心理一社會(huì)狀況：病人對肺癌的認(rèn)識(shí)程度，對手術(shù)有何顧慮。了解家屬對病人的關(guān)心程度、家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力等。2．術(shù)后評估了解肺切除術(shù)式、術(shù)中失血、補(bǔ)液等情況。觀察生命體征變化、胸腔引流液多少，注意有無血容量不足、心肺功能不全及潛在并發(fā)癥等。了解病人術(shù)后所擔(dān)心的問題，是否配合早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，對出院后的繼續(xù)治療是否清楚?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題】1．氣體交換受損與肺不張、切除肺組織、胸腔積液有關(guān)2．清理呼吸道無效與術(shù)后疼痛、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3．心輸出量減少與心功能不全或出血有關(guān)4．焦慮與久咳不愈、咯血及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5．疼痛與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)6．潛在并發(fā)癥：肺不張、急性肺水腫、心律失常7．知識(shí)缺乏：缺乏肺癌治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】1．病人呼吸道功能恢復(fù)正常。2．有效循環(huán)血量和心臟功能維持正常。3．顧慮消除，接受其診斷與治療。4．疼痛緩解。5．護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。6．了解肺癌知識(shí)，術(shù)后配合各種綜合治療?！咀o(hù)理措施】(一)術(shù)前護(hù)理1．戒煙病人術(shù)前應(yīng)戒煙，咳痰量多者記錄痰量。2、用藥護(hù)理伴有慢性支氣管炎、肺內(nèi)感染、肺氣腫的病人，結(jié)合痰液及咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物。3、穩(wěn)定情緒隨時(shí)觀察病人的情緒變化，多與病人交流，給予發(fā)問的機(jī)會(huì)和心理上的支持，以減輕焦慮情緒和對手術(shù)的擔(dān)心。4．腹式呼吸與有效咳嗽訓(xùn)練(1)腹式呼吸是以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸。病人采用鼻吸氣，吸氣時(shí)將腹部向外膨起，屏氣1～2秒，以使肺泡張開，呼氣時(shí)讓氣體從口中慢慢呼出。開始訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員可同病人一起練習(xí)。護(hù)士將雙手放在腹部肋弓之下，病人吸氣時(shí)將雙手頂起，呼氣時(shí)雙手輕輕施加壓力，使膈肌盡量上升。以后讓病人自己練習(xí)，并逐漸除去手的輔助作用。術(shù)前每天均應(yīng)堅(jiān)持訓(xùn)練數(shù)次。(2)咳嗽訓(xùn)練時(shí)，病人盡可能坐直，進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時(shí)口型呈半開狀態(tài)，吸氣后屏氣3～5秒后用力從肺部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽將痰咳出。對術(shù)后胸痛、呼吸肌疲勞的病人，可先輕輕地進(jìn)行肺深處咳嗽，將痰引至大氣管時(shí)，再用力咳出。咳嗽后要休息片刻以恢復(fù)體力。(二)術(shù)后護(hù)理1、安排合適體位麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位，肺葉切除病人可取側(cè)臥位，一側(cè)全肺切除病人，避免完全側(cè)臥，以防止縱隔移位壓迫健側(cè)肺，可采取1／4側(cè)臥位。2、觀察生命體征術(shù)后密切檢測血壓、心率、呼吸等變化，注意有無血容量不足和心功能不全的發(fā)生。3、呼吸道護(hù)理(1)術(shù)后帶氣管插管返回病房的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足。觀察呼吸深度、頻率、動(dòng)脈血氧飽和度是否正常。(2)對于術(shù)前心肺功能差，術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度過低者，術(shù)后早期可短時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜輕柔敏捷，每次吸痰不超過15秒，吸痰前吸氧濃度調(diào)至70％以上。(3)鼓勵(lì)并協(xié)助深呼吸及咳嗽，每l～2小時(shí)叩背排痰1次。術(shù)后早期由護(hù)士協(xié)助完成，方法如下：①護(hù)士站在病人健側(cè)，雙手抱在傷口部位以支托固定胸部傷口。固定胸部時(shí)．手掌張開，手指并攏。指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再用力將痰咳出。②護(hù)士站在病人患側(cè)，一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一手置于傷口下支托胸部協(xié)助。當(dāng)病人咳嗽時(shí)，護(hù)士的頭在病人身后，可保護(hù)自己避免被咳出的分泌物濺到。(4)霧化吸人療法。痰液粘稠時(shí)可采用超聲霧化吸入，在吸入液體中加入抗生素、激素效果更佳。4．閉式胸腔引流護(hù)理定時(shí)觀察胸腔引流是否通暢．術(shù)后早期特別注意觀察引流量。當(dāng)病人翻身時(shí)·注意保護(hù)引流管避免牽拉、受壓或外脫。5.術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練適時(shí)早期活動(dòng)可促進(jìn)呼吸運(yùn)動(dòng)、防止肺不張和患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬及手臂攣縮。6．術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理(1)肺不張與肺部感染：該并發(fā)癥大多發(fā)生于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，預(yù)防的主要措施是術(shù)后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運(yùn)動(dòng)，避免限制呼吸的胸廓固定和綁扎。發(fā)生肺不張或感染后，協(xié)助病人排痰，霧化吸入，或用支氣管鏡吸痰。(2)急性肺水腫：肺切除術(shù)后特別是伴有心、腎功能不全的病人，避免補(bǔ)液過快、過多，以減少急性肺水腫的發(fā)生。一旦出現(xiàn)急性肺水腫，應(yīng)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強(qiáng)心等治療措施。(3)心律失常：高齡、冠心病患者胸部手術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，對這樣的病人術(shù)后要及時(shí)去除并發(fā)心律失常的誘因，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物治療。(三)放射治療肺部并發(fā)癥的護(hù)理照射量越大或照射體積越大，越容易產(chǎn)生放射性肺損傷。肺損傷早期為放射性肺炎階段，后期為肺纖維化階段。放射性肺損傷一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)減小劑量或停止照射，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制肺內(nèi)感染。對于有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、矽肺以及肺功能障礙的肺癌病人，選擇放射療法應(yīng)慎重。(四)肺癌末期病人護(hù)理末期病人可出現(xiàn)肺不張、大量胸腔積液、骨轉(zhuǎn)移等，表現(xiàn)為胸悶、氣短、或持續(xù)性疼痛，此時(shí)，除給予相應(yīng)的治療及護(hù)理措施外，注意從細(xì)微方面改善病人的呼吸狀況：①使病人獲得一個(gè)身心安靜、空氣流通的環(huán)境；②減少衣服和被子的壓迫；③限制病人過多談話；④吸氧；⑤止痛。【健康教育】1、術(shù)后需要化療或放療時(shí)，應(yīng)使病人理解治療意義，并按時(shí)接受治療。2．出院返家后數(shù)星期內(nèi)，活動(dòng)量逐漸增加，以不出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。3．病人必須知道預(yù)防呼吸道感染的重要性。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸，萬一發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)盡早返院就醫(yī)。了解吸煙的危害，鼓勵(lì)戒煙。4．若出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀時(shí)，應(yīng)返院治療。【護(hù)理評價(jià)】1．病人氣體交換是否恢復(fù)正常。2．術(shù)后呼吸道是否通暢。3．有效循環(huán)血量和心功能是否正常。4．術(shù)后疼痛是否有效緩解。5．護(hù)士是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并積極處理。6．是否知道各種療法的重要性