情景十四顱腦損傷病人的護(hù)理教學(xué)要求：了解三種頭皮血腫的特點(diǎn)及其護(hù)理要點(diǎn)、頭皮撕脫傷的救護(hù)要點(diǎn)。熟悉顱底骨折的臨床表現(xiàn)和腦脊液漏的護(hù)理要點(diǎn)、腦震蕩的臨床表現(xiàn)。掌握腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施。教學(xué)方法：教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論，自學(xué)。顱腦損傷（craniocerebraltrauma，headinjury）約占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，是致殘率及病死率均居首位的重要損傷。多由交通或工礦事故、自然災(zāi)害、跌倒、墜落、爆炸、火器傷以及銳器或鈍器對(duì)頭部的傷害引起。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在。一、頭皮損傷頭皮損傷（scalpinjury）是最常見(jiàn)的顱腦損傷，根據(jù)致傷原因和臨床表現(xiàn)不同可分為頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷?！九R床表現(xiàn)】1．頭皮血腫頭皮血腫（scalphematoma）多由鈍器傷所致。按血腫出現(xiàn)于頭皮的解剖層次不同分為：（1）皮下血腫(subcutaneoushematoma)常見(jiàn)于產(chǎn)傷或碰傷。血腫位于皮膚層和帽狀腱膜之間，因皮膚借纖維隔與帽狀腱膜緊密連接，血腫不易擴(kuò)散，范圍較局限，體積小、張力高、壓痛明顯，有時(shí)周?chē)M織腫脹隆起，中央反而凹陷，稍軟，易被誤為凹陷性顱骨骨折，需經(jīng)顱骨X線攝片作鑒別。（2）帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)是由于頭部受到斜向暴力，頭皮發(fā)生劇烈滑動(dòng)，撕裂該層間的小血管所致。該處組織疏松，出血易擴(kuò)散，嚴(yán)重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣一致，覆蓋整個(gè)頭部，似戴一頂有波動(dòng)的帽子，失血量多，可見(jiàn)頭顱增大、腫脹，有明顯波動(dòng)感，小兒及體弱者，可出現(xiàn)貧血或休克。（3）骨膜下血腫(subperiostealhematoma)常由于顱骨骨折引起或產(chǎn)傷所致，位于骨膜和顱骨外板之間，血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。血腫張力較高，可有波動(dòng)感。2．頭皮裂傷頭皮裂傷（scalplacertion）多為銳器或鈍器作用于頭皮所致。依致傷物的性質(zhì)不同，傷口的大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，嚴(yán)重者可有組織缺損。頭皮血管豐富，出血較多，且不易自止，易引起失血性休克。3．頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷（scalpavulsion）多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉所致，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。創(chuàng)面廣泛出血，劇烈疼痛，常引起休克，也可合并顱骨損傷、腦損傷、頸椎脫位等?！局委熢瓌t】1．局部治療（1）頭皮血腫較小的血腫可自行吸收，無(wú)需特殊處理；若血腫較大，待出血停止后，在無(wú)菌條件下穿刺抽吸后加壓包扎。（2）頭皮裂傷立即加壓包扎止血，盡早清創(chuàng)縫合。（3）頭皮撕脫傷在加壓包扎止血、防治休克的前提下，盡早行清創(chuàng)術(shù)，并將頭皮瓣復(fù)位再植或自體皮移植；對(duì)于骨膜已撕脫不能再植者，可清創(chuàng)后在顱骨外板上多處鉆孔，深達(dá)板障，待骨孔內(nèi)肉芽組織生成后再行植皮術(shù)。2．全身治療（1）防治休克及時(shí)止血、止痛、補(bǔ)充血容量，防治休克。（2）預(yù)防感染常規(guī)使用抗生素、TAT等，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程?！咀o(hù)理診斷】1．疼痛與頭皮損傷有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、失血性休克。3．自我形象紊亂與頭皮撕脫傷后致頭發(fā)缺失有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．頭皮血腫傷后早期給予冷敷，以減輕出血和疼痛，48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收。血腫較大時(shí)，協(xié)助醫(yī)生按無(wú)菌操作原則行穿刺抽血和加壓包扎。2．頭皮裂傷現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)使用無(wú)菌敷料或清潔的布單或衣物包扎傷口。病人來(lái)院后，應(yīng)配合清創(chuàng)縫合；遵醫(yī)囑給予抗生素、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）等預(yù)防感染，給予止痛藥物止痛。觀察有無(wú)顱骨骨折及腦損傷等合并傷的癥狀和體征。3．頭皮撕脫傷（1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)除包扎傷口外，還應(yīng)妥善保護(hù)撕脫下來(lái)的頭皮，將其用無(wú)菌敷料或清潔布單包裹，裝入塑料袋內(nèi)，再放置于有冰塊的容器中，干燥冷藏，隨傷員一起送往醫(yī)院。有休克者，應(yīng)立即輸液、止痛、給氧，運(yùn)送途中應(yīng)保持平穩(wěn)。（2）配合抗休克和清創(chuàng)：建立兩條靜脈通路，快速輸液，補(bǔ)充血容量，同時(shí)做好交叉配血、備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。現(xiàn)場(chǎng)帶來(lái)的撕脫頭皮置于4℃冰箱內(nèi)存放。在糾正休克的同時(shí)，遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥，將撕脫下來(lái)的頭皮隨病人一同送往手術(shù)室，爭(zhēng)取清創(chuàng)后再植。（3）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗菌素和TAT，預(yù)防感染。（4）觀察病情：觀察有無(wú)顱骨骨折、腦損傷、局部感染等征象。（5）手術(shù)后護(hù)理：安置適當(dāng)臥位，定時(shí)傷口換藥，繼續(xù)使用抗菌藥物。指導(dǎo)頭皮缺失的病人佩戴假發(fā)，以改善容貌。二、顱骨骨折【骨折機(jī)制與分類(lèi)】顱骨骨折（skullfracture）是指顱骨受暴力作用后出現(xiàn)的顱骨結(jié)構(gòu)改變。外力作用于頭部的瞬間，使顱骨變形超過(guò)其彈性限度，即可發(fā)生顱骨骨折。顱骨骨折的嚴(yán)重性并不在于骨折的本身，而在于可能同時(shí)存在顱內(nèi)血腫和腦損傷而危及生命。按骨折部位不同可分為顱蓋骨折（fractureofskullvault）與顱底骨折(fractureofskullbase)；按骨折形態(tài)不同可分為線形骨折、凹陷骨折（粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷性骨折）；按骨折部位是否與外界相通分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。【臨床表現(xiàn)】1．顱蓋骨折（1）線形骨折(linearfracture)：發(fā)生率最高，局部腫脹、壓痛，常合并局部骨膜下血腫。骨折本身依靠觸診很難發(fā)現(xiàn)。凹陷范圍較大的骨折者，軟組織出血不多時(shí)，觸診多可確定，但小的凹陷骨折需經(jīng)X線攝片才能發(fā)現(xiàn)（此句應(yīng)再推敲！）。（2）凹陷性骨折(depressedfracture)凹陷性骨折的骨片陷人顱內(nèi)，使局部腦組織受壓或發(fā)生挫裂傷，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。若骨折損傷靜脈竇或動(dòng)脈引起顱內(nèi)血腫，則有顱內(nèi)壓增高癥狀。2．顱底骨折常為線形骨折，多因強(qiáng)烈的間接暴力所致。硬腦膜在顱底與顱骨貼附緊密，故在顱底骨折時(shí)易撕破硬腦膜產(chǎn)生腦脊液外漏而形成開(kāi)放性骨折。（1）顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)表現(xiàn)為眼瞼青紫（俗稱“熊貓眼征”），眼結(jié)膜下出血(俗稱“兔眼征”)。鼻和口腔流出血性腦脊液，可同時(shí)引起顱內(nèi)積氣。常合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。（2）顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)在耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)瘀血斑。腦脊液可從外耳道流出（耳漏）；如鼓膜未破，則可沿咽鼓管人鼻腔形成鼻漏；有時(shí)骨折累及蝶骨也會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏?？蓳p傷面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)。（3）顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑，或在咽后壁可見(jiàn)粘膜下瘀血。腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，使局部腫脹。腦神經(jīng)損傷較少見(jiàn)。（見(jiàn)表15-2-1）表15-2骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突部面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、枕下部少見(jiàn)顱蓋骨折主要靠顱骨X線攝片確診。顱底骨折X線攝片陽(yáng)性率不高，主要依靠臨床表現(xiàn)診斷，CT檢查也有診斷意義?！局委熢瓌t】線形骨折一般無(wú)需特殊處理。凹陷性骨折，凹陷不深，范圍不大者可觀察等待；若凹陷性骨折位于腦重要功能區(qū)表面，有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，或凹陷范圍直超過(guò)3cm、深度超過(guò)1cm，則需手術(shù)整復(fù)或摘除陷入的骨片。顱底骨折本身無(wú)特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染。腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周仍不愈合者，可考慮作硬腦膜修補(bǔ)手術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)估】1．健康史了解受傷過(guò)程如暴力的性質(zhì)、大小、方向和著力點(diǎn)及身體狀況等，當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻流血和流液情況，初步判斷有無(wú)腦損傷。2．身體狀況了解病人的癥狀和體征，判斷傷情嚴(yán)重程度，明確有無(wú)腦脊液外漏。結(jié)合X線和CT檢查，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無(wú)昏迷、局灶癥狀及顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)。3．心理、社會(huì)狀況病人常因頭部損傷而表現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，對(duì)傷后的恢復(fù)缺乏信心。了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者的關(guān)心及支持程度?！咀o(hù)理診斷】1．疼痛與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)2．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)顱骨骨折護(hù)理和康復(fù)的知識(shí)3．有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)4．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高【護(hù)理目標(biāo)】1．病人的疼痛和不適得到減輕。2．病人能敘述有關(guān)顱骨骨折護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。3．病人未發(fā)生感染的癥狀和體征。4．能對(duì)病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1．病情觀察當(dāng)骨折線越過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇，引起硬腦膜外血腫時(shí)，病人有頭痛、嘔吐、生命體征改變、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀；凹陷性骨折壓迫腦組織有局灶癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)、視野缺損等；顱底骨折伴有腦脊液漏者，應(yīng)注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。2．腦脊液漏的護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，具體措施有：①平臥位將床頭抬高15°～30°，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉硬腦膜破口，維持頭高位至腦脊液漏停止3～5天。②每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球過(guò)濕導(dǎo)致液體逆流顱內(nèi)；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時(shí)更換，并記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以此估計(jì)漏出的腦脊液量。③禁忌鼻腔及耳道的堵塞、沖洗和滴藥；腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導(dǎo)管給氧。④禁忌作腰椎穿刺。3.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染。4.心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法及應(yīng)注意的事項(xiàng)，取得病人的配合，消除緊張情緒?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1．病人的疼痛和不適是否減輕。2．病人是否掌握有關(guān)顱骨骨折護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。3．有無(wú)感染的癥狀和體征發(fā)生。4．病情變化是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?！窘】到逃匡B底骨折病人要避免用力咳嗽、打噴嚏和摸鼻涕，勿挖耳、摳鼻或屏氣排便，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓人顱內(nèi)，引起氣顱或顱內(nèi)感染。告訴門(mén)診病人和家屬若出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)模糊應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。三、腦損傷（一）概述腦損傷（braininjury）是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷?！静∫蚺c分類(lèi)】1．根據(jù)傷后病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。（1）原發(fā)性腦損傷：是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等。（2）繼發(fā)性腦損傷：是指頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。2．根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性腦損傷。開(kāi)放性腦損傷多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多為頭部接觸鈍性物體或間接暴力所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。3．根據(jù)暴力作用于頭部的方式不同分為直接損傷、間接損傷和旋轉(zhuǎn)損傷?！緭p傷機(jī)制】腦損傷常是多種應(yīng)力的共同結(jié)果。其損傷情況也有多種，下面從三個(gè)方面分別介紹：1．直接損傷外力導(dǎo)致顱骨變形，并使頭顱產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)，亦可使頭顱產(chǎn)生直線性或旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽拉、滑動(dòng)及負(fù)壓吸附等多種應(yīng)力產(chǎn)生的損傷。①加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊靜止的頭部，使頭部呈加速運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的腦損傷。②減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊靜止的物體，使頭部運(yùn)動(dòng)突然停止時(shí)產(chǎn)生的腦損傷。③擠壓傷：兩個(gè)相反方向的暴力同時(shí)作用于頭部，造成整個(gè)顱骨變形，顱內(nèi)壓急劇上升而產(chǎn)生的腦損傷。2．間接損傷暴力作用于身體其他部位，然后傳導(dǎo)至頭部造成的腦損傷。①傳遞性損傷：雙足或臀部著地的墜落，外力通過(guò)下肢、脊柱傳遞至顱底發(fā)生的損傷。②揮鞭樣損傷：外力作用于軀干，引起軀干急劇運(yùn)動(dòng)，頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干，使頭部發(fā)生過(guò)伸或過(guò)屈如揮鞭樣運(yùn)動(dòng)，造成的腦干和脊髓損傷。③創(chuàng)傷性窒息：胸腹部受猛烈擠壓時(shí)胸腹腔壓力驟升，上腔靜脈血逆流，引起腦、頭面部毛細(xì)血管破裂。3．旋轉(zhuǎn)損傷外力作用方向沒(méi)有通過(guò)頭部軸心，使頭顱沿其他軸線作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，顱底蝶骨嵴、大腦鐮、小腦幕的銳利邊緣等導(dǎo)致腦損傷。通常將受力側(cè)的腦損傷成為沖擊傷，其對(duì)側(cè)損傷成為對(duì)沖傷。（二）腦震蕩腦震蕩（cerebralconcussion）是頭部受暴力作用后，出現(xiàn)的一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，只在顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，是最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷。【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過(guò)30分鐘，同時(shí)伴皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱、肌張力減低、生理反射遲鈍或消失等癥狀。清醒后大多不能回憶受傷前一段時(shí)間內(nèi)及受傷當(dāng)時(shí)的情況，稱為逆行性遺忘（retrogradeamnesia）。常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及CT檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！局委熢瓌t】無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1～2周即可完全恢復(fù)。必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)少數(shù)神經(jīng)官能癥癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)加強(qiáng)心理治療。（三）腦挫裂傷腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；腦裂傷是指軟腦膜、血管和腦組織均有破裂，并可伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。因二者常同時(shí)并存，臨床上又不易區(qū)別，故合稱腦挫裂傷?！静±砩怼繐p傷主要發(fā)生在大腦皮層，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其基底面。腦挫裂傷后，繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成，它們比腦挫裂傷本身具有更重要的臨床意義。腦水腫早期多屬于血管源性，隨后因缺血、缺氧和腦細(xì)胞直接損害，可發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫。腦水腫多在傷后3～7日內(nèi)發(fā)展到高峰，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，日后傷灶形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可影響腦脊液循環(huán)，形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。【臨床表現(xiàn)】1．癥狀和體征（1）意識(shí)障礙是最突出的癥狀。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)在半小時(shí)以上，嚴(yán)重者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。（2）局灶癥狀和體征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征，如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征，語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)等。若損傷發(fā)生于“啞區(qū)”如額、顳葉前端等，可無(wú)局灶癥狀和體征。（3）頭痛、嘔吐與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂及外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血等有關(guān)，后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。（4）顱內(nèi)壓增高與腦疝因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。表現(xiàn)為早期的意識(shí)障礙或偏癱程度加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重，同時(shí)伴有血壓升高、心率緩慢、瞳孔不等大及錐體束征等體征。（5）原發(fā)性腦干損傷癥狀原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類(lèi)型，常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為傷后即出現(xiàn)昏迷，且程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；伴有嚴(yán)重生命體征紊亂；兩側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常；眼球位置不正或同向凝視；四肢肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽(yáng)性等錐體束征及“去大腦強(qiáng)直”等；常有中樞性高熱和消化道出血。2．輔助檢查CT檢查為首選方法，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度、有無(wú)血腫形成等，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。MRI檢查也有助于明確診斷?！局委熢瓌t】腦挫裂傷以非手術(shù)治療為主，以減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)和預(yù)防并發(fā)癥為目的。1．非手術(shù)治療（1）一般處理：①絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，宜取側(cè)臥位；②保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)或氣管內(nèi)插管輔助呼吸；③營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑤對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癎等。（2）防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。包括應(yīng)用脫水藥物和激素、過(guò)度換氣、給氧、限制液體入量、冬眠低溫療法等。（3）促進(jìn)腦功能恢復(fù)：應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C等，以供應(yīng)能量，改善細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。2．手術(shù)治療當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效、顱內(nèi)壓持續(xù)增高并出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)行腦室減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。（四）顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）是最多見(jiàn)的、最危險(xiǎn)的、可逆性的繼發(fā)性腦損傷。由于血腫直接壓迫腦組織，常引起局灶性腦功能障礙及顱內(nèi)壓增高等病理改變，若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝而危及生命。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為硬腦膜外血腫（epiduralhematoma，EDH）、硬腦膜下血腫（subduralhematoma，SDH）和腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma，ICH）（如圖15-1-1【臨床表現(xiàn)】1．硬腦膜外血腫發(fā)生在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，常因顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇破裂所引起，大多屬于急性型。病人的意識(shí)障礙有以下三種類(lèi)型：①典型的意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，之后意識(shí)清醒，一段時(shí)間后，由于顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓增高，病人再度出現(xiàn)昏迷。這就是典型的“中間清醒期”。②原發(fā)性腦損傷較為嚴(yán)重，傷后昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，在病人還未清醒時(shí)，顱內(nèi)血腫出現(xiàn)，引起昏迷再度加重，臨床上可觀察到病人有意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)期。③原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)性昏迷，至血腫形成后始出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。病人在昏迷前常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。2．硬腦膜下血腫指出血積聚在硬腦膜下隙，多屬急性或亞急性型，主要由腦挫裂傷的皮層血管破裂所致，少數(shù)是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。慢性硬腦膜下血腫較少見(jiàn)，好發(fā)于老年人，病程較長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)差異很大，多有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，也可有偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇等局灶癥狀，或頭昏、記憶力減退、精神失常等智力和精神癥狀。3．腦內(nèi)血腫指出血積聚在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷很相似?！局委熢瓌t】急性顱內(nèi)血腫，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)立即手術(shù)；慢生硬腦膜下血腫多采用顱骨鉆孔引流術(shù)。（五）護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1．健康史詳細(xì)了解受傷原因，如交通事故、墜落、跌倒、鈍器打擊等；外力作用部位、方向、暴力大小等；注意受傷后有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期、逆行性遺忘，有無(wú)頭痛、嘔吐、抽搐、排尿排便失禁、肢體癱瘓等情況，以及現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)程和曾經(jīng)用過(guò)何種藥物。2．身體狀況根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT、MRI等檢查結(jié)果判斷損傷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度，評(píng)估傷后的癥狀和體征，確定是開(kāi)放性還是閉合性損傷，了解有無(wú)局灶癥狀及顱內(nèi)壓增高征象，了解病人生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的動(dòng)態(tài)變化，確定腦損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和自理能力等。3．心理-社會(huì)狀況了解病人及家屬對(duì)顱腦損傷及其功能恢復(fù)的心理反應(yīng)，了解家屬對(duì)病人的關(guān)心程度和支持能力?！咀o(hù)理診斷】1．意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)。4．有受傷的危險(xiǎn)與病人躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作有關(guān)。5．軀體移動(dòng)障礙與腦損傷后肢體功能障礙有關(guān)。6．體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂或發(fā)生感染有關(guān)。7．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染等?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，2．病人呼吸道保持通暢，生命體征平穩(wěn)。3．病人營(yíng)養(yǎng)狀況良好。4．病人住院期間未發(fā)生意外，生活得到全面照顧。5．病人能參與進(jìn)食、穿衣、人廁等活動(dòng)。6．病人體溫恢復(fù)正常。7．并發(fā)癥得到有效預(yù)防及處理?！咀o(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救首先應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵刃奶E停、窒息、開(kāi)放性氣胸、大出血等危及病人生命的傷情。此外，顱腦損傷救護(hù)時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．保持呼吸道通暢腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、腦脊液、嘔吐物等可引起誤吸，舌根后墜可引起窒息。盡快清除口咽部血塊、嘔吐物和分泌物，將病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或人工輔助呼吸。2．妥善處理傷口開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周?chē)^發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗，不用藥，用消毒紗布保護(hù)外漏腦組織，避免局部受壓。盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。3．防治休克有休克征象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)查明有無(wú)其他損傷，補(bǔ)充血容量。4．做好護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄受傷經(jīng)過(guò)，急救處理經(jīng)過(guò)及生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等病情變化。（二）病情觀察嚴(yán)密觀察病情是顱腦損傷病人護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，目的是觀察治療效果和及早發(fā)現(xiàn)腦疝，不錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。1．意識(shí)意識(shí)狀態(tài)反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài)，觀察時(shí)采用相同程度的語(yǔ)言和痛刺激，對(duì)病人的反應(yīng)作動(dòng)態(tài)的分析，判斷意識(shí)狀態(tài)的變化。傷后立即昏迷是原發(fā)性腦損傷；傷后清醒轉(zhuǎn)為昏迷或意識(shí)障礙不斷加深，是顱內(nèi)壓增高或形成腦疝的表現(xiàn)；躁動(dòng)病人突然昏睡應(yīng)懷疑病情惡化。2．生命體征觀察觀察生命體征時(shí)為了避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。傷后出現(xiàn)脈搏慢、呼吸慢、脈壓差增大，同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；下丘腦或腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱；傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱常提示有繼發(fā)感染。3．瞳孔觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，眼球的位置和運(yùn)動(dòng)情況，注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對(duì)光反射。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致；傷后瞳孔正常，以后一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，并且對(duì)光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的眼部表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，對(duì)光反射消失，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙（如眼球分離、同向凝視），常是腦干損傷的表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為臨終前的表現(xiàn)。另外，要注意傷后使用某些藥物會(huì)影響瞳孔的觀察，如使用阿托品、麻黃素使瞳孔散大；嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。4．神經(jīng)系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性表現(xiàn)，在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或繼續(xù)加重的肢體偏癱，同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化，多是小腦幕切跡疝使中腦受壓、椎體束受損所致。5．其他觀察有無(wú)腦積液漏，有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其是躁動(dòng)時(shí)無(wú)脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。（三）降低顱內(nèi)壓避免呼吸道梗阻、高熱、咳嗽、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高因素，應(yīng)用20%的甘露醇、速尿、激素等藥物控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)手術(shù)引流減壓或清除血腫。（四）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡每日輸液量控制在1500～2000ml內(nèi)，輸液速度不宜過(guò)快，注意補(bǔ)充電解質(zhì)和維持酸堿平衡。（五）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以高維生素和高蛋白質(zhì)的混合食物為佳。早期可用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。（六）保持正確體位采取斜坡臥位，抬高床頭15°～30°，以利于腦靜脈回流和減輕腦水腫，亦可防止呼吸道梗阻。（七）預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。四肢關(guān)節(jié)保持功能位，每日3次作四肢被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，以防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，保持口腔清潔，定時(shí)翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。病人常有排尿功能紊亂需要留置導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每日定時(shí)消毒尿道口，并沖洗