教學(xué)情景十燒傷病人的護(hù)理一、概述1、概念燒傷是指各種熱力、電流、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素引起的損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷2、病理生理改變⑴病理改變的決定因素：①熱源溫度②受熱時(shí)間③病人機(jī)體條件⑵燒傷分期：①體液滲出期：休克期，傷后數(shù)分鐘開始，至2—3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12—36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收②急性感染期③修復(fù)期二、護(hù)理評(píng)估㈠健康史：1、燒傷的原因及受傷時(shí)的情形2、影響燒傷傷情的因素㈡身心狀況1、燒傷面積的估計(jì)：有中國(guó)新九分法和手掌法兩種方法注意：Ⅰ0燒傷不計(jì)算面積⑴中國(guó)新九分法：口訣：3、3、3，5、6、7，13、13,會(huì)陰1,5、7、13、21⑵手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%2、燒傷深度的判斷：三度四分法深度 組織學(xué)損傷 臨床特點(diǎn) 病人感覺 拔毛試驗(yàn) 皮膚溫度 創(chuàng)面預(yù)后Ⅰo(紅斑性燒傷） 表皮層 局部輕度紅腫，干燥無(wú)水泡 燒灼感、疼痛 痛 皮溫稍高 2~3天紅斑消失，3~5天痊愈。脫屑，不留瘢痕淺Ⅱo（水泡性燒傷） 表皮全層和真皮淺層，部分生發(fā)層健存 水泡較大壁薄，表皮脫落見創(chuàng)面濕潤(rùn)、淡紅色，腫脹、滲出明顯 劇痛、感覺過(guò)敏 痛 皮溫增高 3~4天結(jié)薄層棕黃色干痂，如無(wú)感染，大約2周愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕深Ⅱo（水泡性燒傷） 表皮至真皮深層，尚殘留皮膚附件 水泡較小或無(wú)，去皮后基底蒼白或淺紅，創(chuàng)面微濕，水腫明顯 疼痛、感覺稍遲鈍 微痛 局部皮溫略低 如無(wú)嚴(yán)重感染，約3~4周痊愈，痂下愈合，遺留有瘢痕Ⅲo（焦痂性燒傷） 皮膚全層甚至達(dá)脂肪、肌肉、骨骼 創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，皮革樣，失去彈性，干燥，可見樹枝狀栓塞血管網(wǎng) 疼痛消失、感覺遲鈍 不痛，且易拔除 皮溫低、局部發(fā)涼 3~4周后焦痂脫落，范圍大者須植皮，愈合后遺留瘢痕或畸形，不能出汗3、燒傷嚴(yán)重程度的分類⑴輕度燒傷：Ⅱo燒傷面積9%以下。⑵中度燒傷：Ⅱo燒傷面積10%~29%；或Ⅲo燒傷面積不足10%。⑶重度燒傷：總面積30%~49%；或Ⅲo燒傷面積10%~19%；或Ⅱo、Ⅲo燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。⑷特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或Ⅲo燒傷20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥4、燒傷的全身性反應(yīng)一般由中、重度燒傷引起⑴血容量減少⑵能量不足和負(fù)氮平衡⑶紅細(xì)胞丟失血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變和破壞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬導(dǎo)致紅細(xì)胞降低，從而引起貧血和血紅蛋白尿⑷免役功能低下⑸情緒反應(yīng)㈢診斷檢查㈣特殊類型燒傷特點(diǎn)1、電燒傷⑴類型①電擊傷：主要損害心臟，直接致死，低壓電易造成②電燒傷：電流在身體傳導(dǎo)產(chǎn)熱，導(dǎo)致局部損傷③雷電擊傷：時(shí)有發(fā)生⑵電燒傷臨床特點(diǎn)①有入口和出口,入口處皮膚焦黃或炭化②燒傷均為Ⅲ度，深達(dá)骨骼、內(nèi)臟③深部損傷范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)皮膚入口④肢體損傷腫脹嚴(yán)重，肢端壞死，截肢率高⑤容易并發(fā)感染⑥損傷血管，易至大出血⑦嚴(yán)重的較大范圍損傷，肌肉壞死多，易致腎衰2、酸堿燒傷⑴酸燒傷特點(diǎn)①?gòu)?qiáng)酸脫水性強(qiáng)，創(chuàng)面迅速成痂②已結(jié)成的痂可限制創(chuàng)面加深③創(chuàng)面基本為Ⅲ度⑵堿燒傷特點(diǎn)①?gòu)?qiáng)堿除了使組織脫水，并可使深部組織皂化，使創(chuàng)面加深②生石灰除有堿性外尚可產(chǎn)熱⑶磷燒傷特點(diǎn)①磷顆粒在體表自燃，引起燒傷，創(chuàng)面深②磷可以經(jīng)創(chuàng)面吸收引起肝、腎損害3、吸入性損傷輕度燒傷部位在咽喉以上，中度燒傷部位在支氣管以上，重度燒傷部位在細(xì)支氣管三、護(hù)理診斷㈠皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)㈡體液不足與大量體液滲出、血容量減少有關(guān)㈢疼痛與創(chuàng)面燒傷、痛覺敏感及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)㈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與機(jī)體處于高分解狀態(tài)，攝入量不足有關(guān)㈤自我形象紊亂與創(chuàng)面燒傷，外表形象及肢體功能改變有關(guān)㈥軀體移動(dòng)障礙與肢體燒傷、功能改變有關(guān)㈦恐懼與精神受燒傷場(chǎng)面刺激，特殊部位燒傷，或預(yù)見到的畸形、功能障礙有關(guān)㈧有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能喪失、機(jī)體免役功能低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)四、護(hù)理措施㈠現(xiàn)場(chǎng)急救1、保護(hù)受傷部位迅速脫離熱源、避免再損傷局部、減少沾染2、鎮(zhèn)靜、止痛3、呼吸道護(hù)理4、注意復(fù)合傷并作相應(yīng)處理㈡補(bǔ)液治療注意點(diǎn)：1、晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液首選血漿，嚴(yán)重Ⅲo燒傷用全血2、嚴(yán)格遵循補(bǔ)液原則“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”3、第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)在前8小時(shí)內(nèi)輸入人體，后16小時(shí)輸入其余1/2量4、對(duì)于燒傷后的患者，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量仍是評(píng)估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應(yīng)維持在10毫升，小兒20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在50毫升。㈢燒傷創(chuàng)面處理1、創(chuàng)面初期處理：又稱燒傷清創(chuàng)術(shù)有休克病人暫不清創(chuàng)，先糾正休克再清創(chuàng)2、創(chuàng)面包扎或暴露⑴包扎療法①適應(yīng)癥：肢體的淺Ⅱ度燒傷、軀干的小面積燒傷②方法和注意事項(xiàng)：內(nèi)層藥液紗布一層，外層2—3cm厚敷料，由遠(yuǎn)而近包扎，露出肢端、均勻加壓，經(jīng)常檢查，及時(shí)處理⑵暴露療法①適應(yīng)癥：大面積、頭面部、會(huì)陰部及Ⅲ度創(chuàng)面保痂②方法和注意事項(xiàng)：將病人置于干凈、空氣消毒的病房（室溫28℃—32℃，濕度70%左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時(shí)清除分泌物，創(chuàng)面不受壓或減少受壓，定時(shí)翻身，注意觀察創(chuàng)面、體溫、WBC3、去痂、植皮⑴去痂①脫痂：蠶食脫痂法②切痂：適用于Ⅲ度創(chuàng)面，在手、關(guān)節(jié)部的深Ⅱ度創(chuàng)面，一般于傷后2~3天進(jìn)行③削痂：適用于深Ⅱ度創(chuàng)面，一般于傷后2~3天進(jìn)行⑵植皮4、感染創(chuàng)面的處理一般選用濕敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法㈣全身性感染的防治是當(dāng)前大面積燒傷死亡的主要原因嚴(yán)重病人