情景十七胸部損傷病人的護理教學要求：1.掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理診斷、護理措施。2.熟悉：肋骨骨折、氣胸、血胸的相關(guān)檢查、護理評估。3.了解：肋骨骨折、氣胸、血胸的病因、病理生理、護理目標。教學方法：病案導入，啟發(fā)式講授，討論，自學。胸部損傷無論平時還是戰(zhàn)時。其發(fā)生率和危害程度在創(chuàng)傷中均占有重要的地位。胸部占人體的比例較大，而El包括許多重要器官，一旦遭受外力極易造成傷害．對生命構(gòu)成相當大的威脅。嚴重的創(chuàng)傷導致心肺受損會危及生命。胸部損傷按胸壁結(jié)構(gòu)的完整性與否，可分為閉合傷和開放傷兩大類。閉合性損傷-可局限于胸壁，也可同時兼有內(nèi)臟損傷。閉合性損傷多是由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部的鈍性傷引起。損傷輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純肋骨骨折；重者伴有胸腔器官損傷。開放性損傷伴有壁層胸膜破損者為穿透傷，無壁層胸膜破損者為非穿透傷。其中投射物有人口、出口者為貫通傷；有人口無出口者為盲管傷。開放性損傷平時以各種銳器傷為主，戰(zhàn)時以火器傷居多，刺破胸壁多伴有胸腔內(nèi)組織、器官裂傷，其進行性出血是病人死亡的主要原因。閉合性或開放性損傷發(fā)生膈肌破裂．并造成胸腔和腹腔器官同時損傷．稱為胸腹聯(lián)合傷。一、肋骨骨折肋骨骨折(ribfracture)在胸部損傷中最常見，可分為單根和多根骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。肋骨骨折以第4～7肋骨多見，老年人因骨質(zhì)疏松，脆性較大，胸部損傷時易發(fā)生骨折。【病因和病理】暴力撞擊胸部，使受傷部位的肋骨向內(nèi)彎曲折斷；胸部擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷(圖12—3)。骨折時尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位．可刺破胸膜、肋間血管或胸腔內(nèi)組織、器官。相鄰多根多處肋骨骨折時，該處胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，這類胸廓稱為連枷胸。胸壁軟化時由于兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱隔左右撲動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴重時發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭。肋骨骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時疼痛加劇。受傷處胸壁腫脹、壓痛、擠壓胸部時疼痛加重。骨折移位時可觸及骨摩擦音。連枷胸的病人，出現(xiàn)胸壁反常呼吸運動·病人常伴有明顯的呼吸困難。刺破肺出現(xiàn)血、氣胸表現(xiàn)?！据o助檢查】胸部x線片可顯示骨折斷裂線和斷端錯位．但肋軟骨骨折并不盟示骨折線征象。并發(fā)血、氣胸時出現(xiàn)胸膜腔積氣、積液征象?！咎幚碓瓌t】1_閉合性單處肋骨骨折治療的重點是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。可采用藥物或用肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。固定胸部使用多頭胸帶或?qū)捘z布。鼓勵、協(xié)作病人咳嗽排痰，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。2．閉合性多根多處肋骨骨折現(xiàn)場急救可用堅硬的墊子或手掌施壓于胸壁軟化部位。無任何物品時可采用患側(cè)向下壓迫胸壁軟化部位。病情危重者．要保持呼吸道通暢，對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需要行氣管插管或氣管切開，以利于吸痰、給氧和施行呼吸機輔助呼吸。軟化的胸壁應(yīng)予以固定，胸壁固定的方法有：①包扎固定法：適用于小范圍胸壁軟化。②牽引固定法：用于范圍大的胸壁軟化。用無菌巾鉗夾住中央處游離段肋骨，另一端通過滑輪重力牽廣引，使浮動胸壁復位。③內(nèi)固定法：用于骨折錯位較大的病人。3．開放性肋骨骨折清創(chuàng)胸壁傷口，固定骨折斷端，如胸膜腔已穿破，行閉式胸腔引流。手術(shù)后應(yīng)用抗生素。二、氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸(pneum。thorax)。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。一般將氣胸分為閉合性、開放性和張力性三類?！静∫蚝筒±怼?．閉合性氣胸胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。肺萎陷的程度與胸內(nèi)壓改變相一致。氣胸形成后，隨著胸膜腔內(nèi)積氣增加，肺裂口縮小、封閉，吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。2．開放性氣胸胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)體表傷口隨呼吸自由出入胸膜腔。當體表傷口大于氣管口徑時，空氣入量多，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔向健側(cè)移位，出現(xiàn)縱隔撲動，影響靜脈血液回流，最終引起呼吸和循環(huán)障礙(圖126)。3．張力性氣胸由于氣管、支氣管或肺損傷裂口呈活瓣狀，進入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓。患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)功能的嚴重障礙。高壓氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁胸膜裂傷處，進入縱隔及面、頸、胸部皮下形成氣腫。【臨床表現(xiàn)】1．閉合性氣胸胸膜腔少量積氣，肺萎陷30％以下者，多無明顯癥狀。大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2．開放性氣胸病人常有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。3．張力性氣胸病人表現(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙等。查體可見傷側(cè)胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。【輔助檢查】胸部X線：閉合性氣胸時，可顯示不同程度的胸膜腔積氣征象；開放性氣胸時，可見大量積氣征象，縱隔移向健側(cè)；張力性氣胸時，可見胸膜腔內(nèi)大量積氣，胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出?！咎幚碓瓌t】根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部x線結(jié)果，一般可明確診斷。1．閉合性氣胸少量積氣的病人．勿需特殊處理。大量氣胸應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽凈氣體，或行閉式胸腔引流術(shù)。2．開放性氣胸急救要點為：立即封閉傷口．將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。緊急時利用手邊任何物品，如圍巾、衣服或手掌緊密蓋住傷口。在轉(zhuǎn)運過程中如病人呼吸困難加重或有張力性氣胸表現(xiàn)，需暫時打開敷料，放出高壓氣體。送達醫(yī)院后，采取吸氧、補充血容量、清創(chuàng)縫合胸壁傷口、閉式胸腔引流、應(yīng)用抗生素預防感染等治療措施。如有胸內(nèi)器官損傷或進行性出血，需開胸探查。3．張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥，搶救要爭分奪秒，立即進行胸膜腔排氣減壓?？捎靡粋€或幾個粗針頭，在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺人胸腔。在轉(zhuǎn)送過程中于插入針頭的接頭處，綁縛一個橡膠手指套，將指套頂端剪1cm開口，可起到活瓣作用(圖12—7)。送達醫(yī)院后吸氧、閉式胸腔引流。三、血胸胸膜腔積血，稱為血胸(hemothorax)。血胸常與氣胸同時存在+稱為血氣胸?！静∫蚝筒±怼啃啬で粌?nèi)血液多來自肺、肋間或胸廓內(nèi)血管、心臟和胸內(nèi)大血管損傷。血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對呼吸和循環(huán)功能均造成危害。心臟、大血管損傷，出血量多而急，往往來不及救治短時間內(nèi)因失血性休克死亡。【臨床表現(xiàn)】情根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)而有所不阿。少量血胸(成人O．5L以下)，可無明顯癥狀。中量血胸(O．5～1L)和大量血胸(1I。以上)，尤其急性失血時，可出現(xiàn)氣促、脈搏增快、血壓下降等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱的胸膜腔積液體征。【輔助檢查】胸部x線檢查顯示大片密度增高陰影；血氣胸時見氣液平面。胸膜腔穿刺可抽出不凝固血液?！咎幚碓瓌t】、非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流。出現(xiàn)下列征象提示胸腔內(nèi)進行性出血，應(yīng)及時開胸探查：①脈搏逐漸增快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②閉式胸腔引流血液每小時超過200ml，連續(xù)3小時。③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低。四、心臟損傷心臟損傷分為心臟挫傷和心臟破裂兩種?！静∫蚝筒±怼啃呐K挫傷(cardiac’contusion)多由胸部撞擊、擠壓、減速或沖擊的鈍性傷所致。輕者心外膜或心內(nèi)膜下出血，少量心肌纖維斷裂；重者大面積心肌出血、甚至壞死，導致心功能紊亂、衰竭。心臟破裂(cardiacruptur~：)多由刃器、銳器或火器穿透傷所致，少數(shù)見于鈍性暴力傷。心臟裂傷可引起急性大量失血和(或)急性心臟壓塞而很快導建死亡。【臨床表現(xiàn)和診斷】(一】心臟挫傷輕者多無明顯癥狀；較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等。心電圖可出現(xiàn)ST段、T波變化、心律失常等。超聲心動圖可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。心肌酶測定值升高。(二)心臟破裂1．心臟裂傷伴隨的心包裂口大，并保持通暢時．心臟出血外溢，從前胸傷口涌出或流入胸膜腔，病人表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降，很快陷入休克，甚至死亡。2．心包無裂口或裂口較小不甚通暢時，血液積聚心包腔內(nèi)，壓迫心臟．出現(xiàn)心臟壓塞征。表現(xiàn)為心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、有時可捫及奇脈，并出現(xiàn)Bec-k三聯(lián)征：①靜脈壓升高，大于1．4’7kPa(15cml-{2())。②心搏微弱，心音遙遠。③【處理原則】心臟挫傷的處理主要是休息、嚴密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等。特殊的治療是針對可能致死的并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭等。心臟破裂時病情進展迅速，搶救成功的關(guān)鍵是盡早開胸手術(shù)。對于穿透性心臟傷術(shù)前不應(yīng)采用其他治療措施而延誤手術(shù)時間．疑有心臟壓塞或失血性休克者應(yīng)立即施行急診開胸手術(shù)。心臟破裂搶救存活后，常遺留殘余病變，如心內(nèi)異物存留、室間隔缺損、瓣膜損傷、室壁瘤等，應(yīng)注意病人出院后的隨訪。五、胸腹聯(lián)合傷同一種病因造成胸部和腹部內(nèi)臟損傷，同時伴有膈肌破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷(thoracoabdom—inalinjuries)?！静∫蚝筒±怼颗R床上根據(jù)損傷有無與外界相通的傷口，又分為穿透性與閉合性胸腹聯(lián)合傷。穿透性損傷人口多位于胸部，亦可以出現(xiàn)在腹部(圖12—8)。【臨床表現(xiàn)】胸腹聯(lián)合傷表現(xiàn)兼有胸部和腹部損傷的癥狀，如胸悶、氣短、喘憋、咯血、胸腹痛、腹脹、嘔吐和嘔血等癥狀。胸部常有血氣胸征象，如果胃、腸疝入胸腔，胸部可聽到胃、腸蠕動音。腹腔器官損傷可出現(xiàn)腹部膨隆、壓痛、肌緊張、移動性濁音等。穿透性胸腹聯(lián)合傷可見到傷口及外出血，并出現(xiàn)胸部、腹腔器官損傷的征象?！咎幚碓瓌t】胸腹部x線檢查是常用的確診手段，肺損傷常表現(xiàn)為胸腔積氣、積液；胃腸破裂在膈下可發(fā)現(xiàn)游離氣體；胃、腸疝人胸腔可以吞鋇觀察到胃型或腸型。胸腔或腹腔積血、積液．可通過床旁B超或胸、腹腔穿刺而迅速得到證實。胸腹聯(lián)合傷應(yīng)急診手術(shù)探查。根據(jù)胸腔、腹腔損傷程度，首先處理威脅生命的損傷，如張力性氣胸、開放性氣胸。對于胸腔、腹腔內(nèi)活動性出血者，在補充血容量糾正休克同時，迅速手術(shù)探查。胸腹聯(lián)合傷根據(jù)病情可選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹的手術(shù)徑路。護理一、護理評估（一）肋骨骨折1.健康史1.1胸部外傷史1.2外傷所致多處多根肋骨時，損傷部位的前后端失去支撐，造成傷處胸壁軟化，發(fā)生浮動，稱為連枷胸，連枷胸時胸壁呈反常運動，表現(xiàn)為吸氧氣時軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時相反，形成反常呼吸。2.身心狀況肋骨骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時，疼痛加劇。受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間拉擠壓痛。有連枷胸時出現(xiàn)反常呼吸，同時伴呼吸困難，發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙。3.診斷檢查3.1X線胸透及攝片。3.2“B”超。（二）氣胸1.健康史1.1閉合性氣胸，氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉或胸壁傷口自行閉合，不再繼續(xù)進氣。1.2開放性氣胸：胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁口隨呼吸自由出入胸膜位。胸膜腔負壓消失等于大氣壓，患側(cè)肺氣全萎縮。另外，由呼吸時兩側(cè)胸膜腔的壓力交替變化，出現(xiàn)縱隔左右撲動，而影響靜脈。氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換，造成嚴重缺口。1.3強力性（高壓性）氣胸，由于進行胸腔傷口軟組織形成活瓣作用，使空氣隨吸氣不斷進入胸膜腔內(nèi)壓力逐漸升高，超過大氣壓，患側(cè)肺萎縮，將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸循環(huán)功能嚴重障礙。2.身心狀況2.1閉合性氣胸胸膜腔小量積氣，肺萎縮在30%以下，多天明明癥狀，大量積氣，肺萎縮50%以上時將發(fā)生胸悶、氣促、胸痛癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)氣管移位于健側(cè)，傷側(cè)胸部出胸腔積氣體征。2.2開放性氣胸病人常有氣促，呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口開放者，呼吸時能聽到空氣進出胸膜腔的“嘶嘶”聲。傷側(cè)胸部出現(xiàn)胸膜腔積氣體征。2.3強力性氣胸病人極度呼吸困難，嚴重缺氧，紫紺，煩躁不安，昏迷，甚至窒息，休克。3.診斷檢查3.1胸部X線檢查。3.2胸穿抽氣。（三）血胸1、健康史：外缺史2、向心狀況。2.1小量血胸（500ml以下）無明顯癥狀。2.2中量血胸（500－1000ml）尤其是急性失血時，可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓下降等失血性癥狀，以及氣管健側(cè)移位，傷側(cè)胸膜腔積液體征。2.3大量血胸（1000ml以上）表現(xiàn)同上。遇心臟、大血管損傷，往往于短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克而死亡。3.診斷檢查1、血RT。2、胸部X檢查。3、胸穿抽查。4、“B”超。（四）胸膜聯(lián)合傷。1、健康史。下胸上腹部開放性或閉合性損傷造成膈肌破裂，同時伴有胸、腹腔臟器損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。開放性損傷入口多位于胸部、亦可在腹部，閉合性損傷時膈肌破裂是由于胸膜腹腔壓力差驟然增大所致。2.胸膜聯(lián)合表現(xiàn)為胸痛，氣短等血氣胸征象，如果胃、腸病人胸腔、胸部可聽到胃腸鳴音。并常出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛，腹肌緊張，壓痛等腹膜炎癥狀或腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。3.診斷檢查3.1胸部、腹部X線檢查。3.2“B”超。3.3胸、腹腔穿刺。二、護理診斷、問題1、氣體交換障礙。2、心輸出量減少。3、體液不足。4、組織灌注量改變。5、疼痛。6、恐懼。7、潛在并發(fā)癥。三、護理目標1、保持呼吸道通暢，改善氣體交換狀態(tài)。2、維持正常心功能和有效循血量。3、消除恐懼、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、有效止痛。5、預防或及時處理并發(fā)癥。6、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。7、掌握恢復期的康復要點。四、護理措施1、嚴密觀察病情變化及定時觀察生命體征。2、保持呼吸道通暢。2.1吸痰。2.2協(xié)助病人咳痰。2.3氣管插管及氣管切開。3.維持正常換氣功能。3.1有效止痛、咳痰。3.2胸壁固定。3.3協(xié)助胸穿或閉式引流排氣、排血、恢復肺復張。4.維持心管功能。4.1抗休克。4.2剖胸手術(shù)。5.咯血病人護理。5.1心理支持穩(wěn)定情緒。5.2鼓勵咳出積血。5.3積極做好剖胸術(shù)前準備。6.胸腹聯(lián)合傷病人的護理。6.1胃腸減壓。6.2積極做好術(shù)準備。7.心理支持。8.并發(fā)癥預防與護理。8.1臥床期間每小時協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽。8.2呼吸困難者盡早作氣管切開定時吸氧、吸痰。8.3對嚴重休克者除積極護休克，并盡早應(yīng)用利尿劑。8.4肺損傷者避免輸液過快，以防肺水腫。9.胸腔閉式引流的護理。9.1胸腔引流裝置的固定，要求引流瓶放置應(yīng)低于胸膜腔引流出口60CM以上，進行牢固固定，搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管。9.2維持引流通暢。9.3觀察引流物的量，性狀。9.4引流期間的體位與活動。9.5拔管及注意事項。10.健康教育。五、評價1.呼吸道是否保持通暢。2.換氣功能是否改善，血氣是否維持在正常范圍。3.心功能和有效循環(huán)血量是否恢復正常。4.生命體征是否平穩(wěn)，水、電解質(zhì)是否平衡。5.胸痛是否有效緩解。6.病人心態(tài)是否平靜，恐懼是否消除。7.并發(fā)癥是否得到預防或及進發(fā)現(xiàn)處理。8.病人和家屬是否知道健康期可能出現(xiàn)的問題及注意事項。復習題一、單項選擇題(在下面?zhèn)溥x答案中選擇一個最佳答案填于括號內(nèi))1、開放性氣胸的急救首先是：A．抗生素治療B．藥物止痛C．手術(shù)治療D．閉合傷口E．補液2、反常呼吸見于：A．多根多處肋骨骨折B．開放性氣胸C．張力性氣胸D．胸腹聯(lián)合傷E．閉合性氣胸3、反常呼吸運動的急救措施是：A．加壓輸氧B．氣管切開C．手術(shù)復位固定D．用厚敷料加壓包扎軟化區(qū)E．藥物止痛4、