模塊二教學情景三十三周圍血管疾病病人的護理學習要求：一、了解下肢靜脈曲張的病因；熟悉臨床表現(xiàn)、特殊檢查、處理原則、并發(fā)癥及其處理二、掌握下肢靜脈曲張手術治療的護理三、熟悉深靜脈血栓形成的病因和病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則和護理四、了解血栓閉塞性脈管炎的病因、病理、輔助檢查和處理原則；熟悉臨床表現(xiàn)和護理下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。一、解剖和生理下肢靜脈系統(tǒng)解剖：包括淺靜脈（大、小隱靜脈兩條主干）、深靜脈、交通靜脈和小腿肌肉靜脈靜脈壁的組織結構：包括外膜、中層和內(nèi)膜，其中中層為肌層，是決定靜脈壁強弱的主要因素，淺靜脈曲張容易發(fā)生在小腿的淺靜脈分支。靜脈瓣膜：特點雙瓣、具有單向開放阻止血液逆流的功能。血液動力學：下肢靜脈血液能對抗重力而向心回流，主要依賴于①小腿肌泵的收縮功能：②靜脈瓣膜的向心單向開放功能③胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負壓作用。二、病因和病理生理（一）病因靜脈壁軟弱先天發(fā)育異常靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓力升高后天性致病因素：例如：持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動（二）病理生理淺靜脈外膜內(nèi)感覺神經(jīng)末梢受刺激脹痛下肢靜脈壓增高血管擴張毛細血管纖維蛋白滲入血管周圍阻礙屏障皮膚和皮下組織缺氧缺血水腫、纖維化、萎縮、壞死（靜脈性潰瘍），其中足靴區(qū)（小腿下1/3至內(nèi)踝上方）因此處深靜脈血柱壓力最大；交通靜脈在肌泵下方，承受肌泵的反向壓力最高，易致瓣膜關閉不全；所以靜脈性潰瘍常特征性地出現(xiàn)于該區(qū)臨床表現(xiàn)1、下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。2、踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化（皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、最終潰瘍）輔助檢查特殊檢查：大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）影象學檢查下肢靜脈造影術：超聲多普勒檢查：血流儀可確定靜脈返流的部位和程度而顯像儀可以觀察瓣膜關閉活動診斷癥狀和體征特殊檢查和影象學檢查處理原則：有三種治療方法適應癥方法非手術療法輕度、妊娠、手術耐受力差治療用彈力繃帶硬化劑注射少量、局限或術后殘留者5%魚肝油酸鈉、酚甘油液等手術療法凡有癥狀且無禁忌證者①高位結扎大隱或小隱靜脈②剝脫曲張的大隱或小隱靜脈③結扎功能不全的交通靜脈并發(fā)癥及其處理血栓性淺靜脈炎是由于血流緩慢而致血栓形成及非感染性靜脈炎，可用局部熱敷潰瘍形成和濕疹：常見于足靴區(qū)；處理：抬高患肢、濕敷創(chuàng)面及局部換藥曲張靜脈破裂出血大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。處理為抬高患肢和局部加壓包扎。并發(fā)癥消退后均應接受手術治療護理診斷和護理措施術前護理問題和措施活動無耐力——減少下肢靜脈血液淤滯及水腫①增加血液動力有縛扎彈性繃帶或彈力襪和臥床時抬高患肢以及②避免引起靜脈壓增高的因素有降低腹內(nèi)壓、避免長時間站立③維持良好姿勢，例如坐位雙膝勿交叉過久以免影響國窩靜脈回流PC：小腿慢性潰瘍——皮膚護理：保護皮膚（不能按壓、點滴等）；換藥以控制以及做好充分的術前準備。術后護理問題和護理措施知識缺乏——1、（體位和活動）臥床休息：抬高患肢30°并指導做足背伸屈運動；術后24小時鼓勵病人下床活動以免下肢深靜脈血栓形成。2、觀察①手術切口：敷料干燥否②觀察患肢遠端皮膚的溫度、色澤、感覺和運動（所有血管都應觀察這些方面）出院指導：避免靜脈內(nèi)血拄壓力過高的因素；增強血液動力；繼續(xù)彈力襪治療等。（最好用圖片組成）１．參加體育鍛煉，增強全身體質。經(jīng)?；顒酉轮m當抬高患肢，不要久站久坐，力戒擔負重物。

２．注意保護患肢，切忌碰撞損傷。每晚用溫水熱敷兩腿，睡時墊高患肢，使之高于心臟水平。保持大便通暢，避免用力排便。

３．飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，多進新鮮蔬菜、水果等，可選食山楂、油菜、赤小豆等活血之品，還可選食牛肉、羊肉、雞肉等溫性食物，以溫通經(jīng)絡。忌食辛辣刺激、魚腥發(fā)物等，不要吸煙。病例分析題周女士，58歲，小學，務農(nóng)，因下肢盤筋十余年，伴皮疹進行性加重4年余，門診擬“左下肢靜脈曲張”收住入院，體檢：T：36.4℃,P84次/分,R20次/分,BP160/80mmHg，神志清，精神可，全身皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺（—），腹平軟無壓痛，NS（—1、術后應注意哪些方面的觀察？2、術后第一天護理要點？3、病人于術后第4天去除彈性繃帶，仍見少量淡紅色皮疹，請問如何處理？一、簡答題：1、伯爾德氏試驗的臨床意義？2、大隱靜脈的五個分支的名稱？二、單選題某男，58歲。因下肢靜脈曲張行高位結扎術及剝膜術后4h因站立排尿，小腿部傷口突然出血不止。緊急處理方法是（）A用止血帶B于站立位包扎C鉗夾結扎止血D指壓止血E平臥位抬高患肢，加壓包扎小腿部深靜脈血栓形成病因和病理靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導致深靜脈血栓形成的三大因素。二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）肢體淺靜脈血栓形成（二）下肢深靜脈血栓形成常發(fā)生于以下兩個部位：①小腿肌肉靜脈叢；②髂股靜脈。三、處理原則（一）淺靜脈血栓形成常用非手術療法，如局部熱敷，使用地塞米松、菠蘿蛋白酶等。（二）深靜脈血栓形成對發(fā)病在72小時以內(nèi)或肢體有壞疽可能者，可采用手術療法（Fogarty導管取栓術），一般采用非手術療法：①一般治療：臥床休息1～2周，抬高患肢下床活動時，穿彈力襪或扎彈力繃帶。②抗凝療法：是最主要的方法。③溶栓治療：常用尿激酶和鏈激酶。④祛聚療法：常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫和丹參等。四、護理（一）預防血栓形成（二）非手術療法的護理與手術前準備1.休息與活動2.病情觀察3.病人教育告誡病人戒煙，因煙中的尼古丁會引起血管收縮；進食低脂、高纖維素的食物，以防便秘時用力排便影響下肢靜脈回流。4.手術前準備（三）手術后護理1.體位和活動抬高患肢30o，鼓勵盡早活動，以防再次血栓形成，恢復期增加活動量，以促進血栓形成深靜脈的再通及側支循環(huán)的建立。2.病情觀察3.防治感染 血栓閉塞性脈管炎 一、病因和病理（一）外來因素（二）內(nèi)在因素二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）第一期（局部缺血期）以血管痙攣為主，因患肢供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷、麻木等異常感覺；間歇性跛行；足背動脈和脛后動脈搏動減弱；可伴有游走性血栓靜脈炎。（二）第二期（營養(yǎng)障礙期）除血管痙攣外，還有明顯的動脈壁增厚和血栓形成，患肢缺血更加嚴重，出現(xiàn)靜息痛；足及小腿皮膚蒼白、干冷、肌肉萎縮、趾甲增厚；足背動脈和脛后動脈搏動消失。（三）第三期（壞疽期）患肢動脈完全閉塞，其遠端因無血供而發(fā)生干性壞疽；繼發(fā)感染，可轉成濕性壞疽；常伴全身中毒癥狀。三、處理原則（一）一般療法（二）藥物治療（三）高壓氧治療（四）手術治療四、護理（一）一般療法及護理告知病人戒煙、適當休息、患肢保暖、防止外傷；用強痛定、顱痛定止痛；指導病人進行Buerger運動，以促進側支循環(huán)的建立。（二）藥物療法及護理①改善微循環(huán)