1型糖尿病診療指南(2025年版)一、病理生理特征與流行病學(xué)現(xiàn)狀1型糖尿?。═1DM）是由胰島β細(xì)胞進行性免疫破壞導(dǎo)致的慢性代謝性疾病，核心病理機制為T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)攻擊胰島β細(xì)胞，最終導(dǎo)致內(nèi)源性胰島素絕對缺乏。近年研究發(fā)現(xiàn)，固有免疫（如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化）與適應(yīng)性免疫（CD4?Th1、Th17細(xì)胞及CD8?細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤）的協(xié)同作用是β細(xì)胞損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能缺陷可能參與免疫耐受失衡。遺傳易感性由人類白細(xì)胞抗原（HLA）系統(tǒng)主導(dǎo)，HLA-DR3/DR4-DQ8單倍型人群風(fēng)險最高；環(huán)境因素（如腸道病毒感染、早期腸道菌群失調(diào)、維生素D缺乏）通過分子模擬或“代謝-免疫”交叉對話觸發(fā)疾病。全球T1DM發(fā)病率呈逐年上升趨勢，年增長率約3%，兒童（<15歲）新發(fā)患者中約85%為T1DM。我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，18歲以下人群發(fā)病率約為1.0/10萬，北方地區(qū)高于南方，且成人遲發(fā)型T1DM（LADA）占新發(fā)糖尿病的6%-10%，需通過自身抗體檢測（如谷氨酸脫羧酶抗體GADA、胰島素自身抗體IAA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體IA-2A）與2型糖尿病鑒別。二、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)T1DM典型表現(xiàn)為“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重下降），起病急驟者常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為首發(fā)癥狀（約30%兒童患者），表現(xiàn)為惡心嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼氣爛蘋果味，嚴(yán)重者意識障礙。部分成人患者起病隱匿，僅表現(xiàn)為輕度乏力、易饑或夜間低血糖，需警惕LADA可能。診斷需滿足以下條件：1.典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、體重下降）加隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。2.至少1種胰島自身抗體陽性（GADA、IA-2A、ZnT8A等），抗體滴度與β細(xì)胞破壞速度相關(guān)（高滴度者進展更快）。3.排除其他特殊類型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿?、胰腺外分泌疾病繼發(fā)糖尿?。?。對于無典型癥狀者，需重復(fù)檢測確認(rèn)血糖異常；抗體陰性但臨床高度懷疑T1DM（如年輕起病、酮癥傾向）時，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測β細(xì)胞功能（如C肽水平），C肽≤0.2nmol/L提示β細(xì)胞功能嚴(yán)重受損。三、分型與疾病進展分層根據(jù)起病年齡、β細(xì)胞功能衰退速度及免疫特征，T1DM可分為：-經(jīng)典早發(fā)型（<18歲）：起病急，抗體滴度高，診斷時C肽常<0.3nmol/L，需立即胰島素治療。-成人遲發(fā)型（LADA）：≥30歲起病，抗體陽性（以GADA為主），診斷后至少6個月無需胰島素（或僅需小劑量），但5年內(nèi)β細(xì)胞功能多衰竭。-緩慢進展型：抗體低滴度，C肽下降緩慢（年下降率<0.02nmol/L），部分患者可短期保留部分胰島素分泌功能。疾病進展分層有助于個體化管理：高風(fēng)險人群（如一級親屬抗體陽性、HLA高危基因型）需每6-12個月監(jiān)測血糖（FPG、HbA1c）及C肽；已確診者根據(jù)C肽水平（>0.3nmol/L為殘留功能期，≤0.3nmol/L為絕對缺乏期）調(diào)整治療策略。四、綜合治療策略（一）胰島素治療核心原則T1DM需終身胰島素替代，目標(biāo)是模擬生理性胰島素分泌（基礎(chǔ)+餐時），維持血糖接近正常范圍（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小時<7.8mmol/L），同時避免嚴(yán)重低血糖（血糖<3.0mmol/L）。1.初始劑量設(shè)定：未使用過胰島素者，起始總量為0.4-0.6U/kg/d（兒童0.5-1.0U/kg/d），其中基礎(chǔ)胰島素占40%-50%，餐時胰島素分3次（各占15%-20%）。肥胖或存在胰島素抵抗（如青春期）患者可適當(dāng)增加劑量（0.6-0.8U/kg/d），但需警惕低血糖。2.胰島素類型選擇：-基礎(chǔ)胰島素：推薦超長效類似物（如德谷胰島素，作用時間24-42小時）或長效類似物（甘精胰島素U300），血糖波動小，夜間低血糖風(fēng)險低。-餐時胰島素：優(yōu)先選擇速效類似物（如門冬胰島素、賴脯胰島素），起效快（10-15分鐘），峰值時間30-60分鐘，更貼合餐后血糖峰值，減少下一餐前低血糖。3.強化治療方案：-基礎(chǔ)-餐時方案（MDI）：適用于多數(shù)患者，基礎(chǔ)胰島素（睡前或早餐前）+3次餐時胰島素（主餐前）。需根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐時劑量（每1U速效胰島素可覆蓋8-12g碳水化合物，具體需個體化）。-持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：推薦用于血糖波動大（如脆性糖尿?。?、頻發(fā)低血糖、妊娠或兒童患者。CSII通過泵持續(xù)輸注基礎(chǔ)率（24小時分段設(shè)置），餐時給予bolus劑量（可設(shè)置雙波或方波），可更精準(zhǔn)匹配生理需求，降低HbA1c約0.5%-1.0%，減少嚴(yán)重低血糖風(fēng)險50%以上。（二）動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）的臨床應(yīng)用CGM是T1DM管理的核心工具，推薦所有患者使用（尤其是兒童、妊娠、頻發(fā)低血糖者）。實時CGM（rtCGM）可提供每5分鐘血糖值及趨勢預(yù)警（上升/下降速率），幫助及時調(diào)整胰島素或碳水化合物攝入；掃描式CGM（isCGM）通過掃碼獲取數(shù)據(jù)，適合對實時警報敏感者。CGM指標(biāo)管理目標(biāo)：-血糖達標(biāo)時間（TIR）：≥70%（即24小時中70%時間血糖在3.9-10.0mmol/L），兒童青少年≥60%（避免過度嚴(yán)格導(dǎo)致低血糖）；-低血糖時間（<3.9mmol/L）：<4%（<1.5小時/天），<3.0mmol/L時間<1%；-血糖波動幅度（MAGE）：<3.9mmol/L。CGM數(shù)據(jù)需結(jié)合HbA1c（目標(biāo)<7.0%，年輕無并發(fā)癥者可<6.5%）綜合評估，每3個月分析1次，調(diào)整治療方案。（三）急性并發(fā)癥處理1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：-診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖>11.0mmol/L，血酮>3.0mmol/L（或尿酮+++），動脈血pH<7.3或HCO??<15mmol/L。-治療關(guān)鍵：-補液：先快速輸注0.9%氯化鈉（15-20ml/kg/h），首1小時1-2L（兒童10-20ml/kg），之后根據(jù)脫水程度調(diào)整（總補液量4-6L/24h）。血鈉>150mmol/L或滲透壓>320mOsm/L時，可改用0.45%氯化鈉。-胰島素：小劑量靜脈輸注（0.1U/kg/h），血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h），維持血糖8-12mmol/L直至酮癥糾正。-糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀<5.2mmol/L且無尿潴留時，開始補液即需補鉀（每升液體加氯化鉀20-30mmol），目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L；嚴(yán)重低磷（<0.3mmol/L）可補磷酸鉀（需監(jiān)測血Ca2?）。-預(yù)防腦水腫：兒童及嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）患者需密切觀察意識變化，避免補液過快（前4小時補液量<50ml/kg），必要時予甘露醇（0.5-1.0g/kg）。2.低血糖癥：-癥狀性低血糖（血糖<3.9mmol/L）需立即處理：口服15-20g葡萄糖（如葡萄糖片、果汁），15分鐘后復(fù)測，未糾正可重復(fù)；嚴(yán)重低血糖（意識障礙）需靜脈注射50%葡萄糖20-40ml，或肌內(nèi)注射胰高血糖素0.5-1.0mg（兒童0.5mg）。-需排查誘因（胰島素過量、未按時進餐、運動后未加餐），調(diào)整治療方案（如減少基礎(chǔ)率、增加碳水化合物攝入），并加強患者教育（識別低血糖前驅(qū)癥狀）。五、慢性并發(fā)癥篩查與管理T1DM確診5年后（兒童確診10年后或青春期啟動后）需開始慢性并發(fā)癥篩查，具體如下：（一）微血管并發(fā)癥1.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：每年1次眼底檢查（散瞳后眼底照相或裂隙燈檢查）。輕度非增殖期（NPDR）每6-12個月復(fù)查；中重度NPDR或增殖期（PDR）需眼科會診，行激光光凝或抗VEGF治療?？刂颇繕?biāo)：HbA1c<7.0%，血壓<130/80mmHg（尿蛋白陽性者<125/75mmHg）。2.糖尿病腎?。―KD）：每年檢測尿白蛋白/肌酐比（UACR）及估算腎小球濾過率（eGFR）。UACR≥30mg/g（微量白蛋白尿）時，首選ACEI或ARB（如纈沙坦80-160mg/d），目標(biāo)UACR下降30%以上；eGFR<60ml/min/1.73m2時需低蛋白飲食（0.8g/kg/d），并監(jiān)測血鉀及腎功能。3.糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：每年行神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）或10g尼龍絲試驗，篩查痛性神經(jīng)病變（如自發(fā)性灼痛）或感覺缺失。治療予甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd），疼痛明顯者加用普瑞巴林（75mgbid起始）或度洛西?。?0mgqd）。（二）大血管并發(fā)癥T1DM患者心血管疾病風(fēng)險較非糖尿病人群高2-4倍，需嚴(yán)格控制：-血脂：LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（極高危者<1.4mmol/L），首選他汀類（如阿托伐他汀20-40mgqn）；-血壓：<130/80mmHg（合并腎病<125/75mmHg），首選ACEI/ARB；-抗血小板：合并動脈粥樣硬化證據(jù)（如冠心病、腦梗死）者予阿司匹林75-100mgqd（無禁忌）。六、特殊人群管理要點（一）兒童與青少年1.血糖控制目標(biāo)需個體化：年幼兒童（<6歲）放寬至空腹5.0-8.3mmol/L，餐后6.7-10.0mmol/L（避免嚴(yán)重低血糖影響腦發(fā)育）；學(xué)齡期（6-12歲）空腹4.0-7.0mmol/L，餐后5.0-10.0mmol/L；青少年（13-19歲）接近成人目標(biāo)（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后<7.8mmol/L），但HbA1c可放寬至<7.5%（避免過度嚴(yán)格）。2.胰島素調(diào)整需考慮生長發(fā)育：青春期因性激素分泌增加，胰島素抵抗加重，劑量需增加至1.0-1.5U/kg/d，需動態(tài)監(jiān)測夜間血糖（避免黎明現(xiàn)象）。3.心理支持：約20%兒童青少年存在糖尿病相關(guān)心理問題（如焦慮、飲食紊亂），需聯(lián)合心理醫(yī)生干預(yù)，鼓勵家庭參與管理（如家長學(xué)習(xí)胰島素注射、CGM操作）。（二）妊娠期T1DM1.孕前管理：計劃妊娠者需提前3個月優(yōu)化血糖（HbA1c<6.5%，避免低血糖），停用ACEI/ARB、他汀類藥物，補充葉酸（0.8mg/d）。2.孕期監(jiān)測：-血糖目標(biāo)：空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L；-胰島素調(diào)整：妊娠中晚期（24-28周后）因胎盤激素分泌增加，胰島素需求增加50%-100%，需改用CSII或每日4次胰島素注射；-胎兒監(jiān)測：孕20周起超聲篩查畸形，孕28周起胎心監(jiān)護，必要時提前終止妊娠（血糖控制差、胎兒窘迫）。3.產(chǎn)后管理：胎盤娩出后胰島素需求驟降（約為孕前劑量的50%），需動態(tài)調(diào)整，避免低血糖；鼓勵母乳喂養(yǎng)（胰島素不進入乳汁），但需監(jiān)測嬰兒血糖（母親嚴(yán)重低血糖可能導(dǎo)致嬰兒低血糖）。（三）老年T1DM1.控制目標(biāo)需寬松：合并多種共病（如冠心病、慢性腎病）者，HbA1c目標(biāo)<7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L，避免低血糖（尤其是無癥狀性低血糖，易誘發(fā)心腦血管事件）。2.簡化治療方案：優(yōu)先選擇基礎(chǔ)-餐時方案（避免復(fù)雜的CSII），使用預(yù)混胰島素需謹(jǐn)慎（易導(dǎo)致餐后血糖波動）；超長效胰島素（如德谷胰島素）因作用平穩(wěn)，更適合老年患者。3.共病管理：關(guān)注認(rèn)知功能（低血糖可加重癡呆）、跌倒風(fēng)險（周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致平衡障礙），聯(lián)合多學(xué)科團隊（內(nèi)分泌、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科）制定個體化方案。七、患者教育與長期隨訪糖尿病自我管理教育（DSME）是T1DM管理的基石，需涵蓋以下內(nèi)容：1.胰島素注射技術(shù)：部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌），避免同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生；筆式胰島素與注射器的規(guī)范使用；CSII導(dǎo)管更換（每2-3天）及故障處理（如堵塞、漏液）。2.飲食管理：采用碳水化合物計數(shù)法（每餐主食25-45g，每日總碳水化合物200-300g），優(yōu)先選擇低GI食物（如全谷物、豆類）；避免空腹飲酒（易誘發(fā)低血糖），飲酒時需同時攝入碳水化合物。3.運動指導(dǎo)：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），運動前監(jiān)測血糖（<5.0mmol/L時需加餐10-15g碳水化合物），避免空腹運動；高強度運動（如球類、跑步）需減少胰島素劑量（基礎(chǔ)率降低20%-30%）。4.心理支持：通過患者互助小組、線上平臺（需審核資質(zhì)）緩解疾病相關(guān)焦慮，識別抑郁癥狀（如興趣減退、睡眠障礙），及時轉(zhuǎn)介心理科。隨訪計劃：-穩(wěn)定期患者（HbA1c<7.5%，無急性并發(fā)癥）每3個月隨訪1次，檢查HbA1c、