匯報人:XXXX2026.01.17醫(yī)院質(zhì)控辦年度工作匯報CONTENTS目錄01

年度工作概述02

質(zhì)控體系建設(shè)與制度保障03

過程質(zhì)量精細(xì)化管控04

患者安全風(fēng)險防控CONTENTS目錄05

信息化賦能質(zhì)控管理06

人員能力建設(shè)與考核07

存在問題與不足08

2026年工作計劃年度工作概述01工作總體目標(biāo)與核心思路年度工作總目標(biāo)以患者安全為核心，深化醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建設(shè)，通過制度優(yōu)化、過程管控、能力提升及信息化賦能，確保醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，患者滿意度穩(wěn)步提升，全年無重大醫(yī)療安全事件發(fā)生。核心工作思路構(gòu)建“全員參與、全流程覆蓋、全周期管理”的質(zhì)控體系，重點圍繞核心制度落實、重點領(lǐng)域風(fēng)險防控、信息化質(zhì)控升級及醫(yī)務(wù)人員能力提升四大主線，推動醫(yī)療質(zhì)量從“結(jié)果督查”向“過程管理”轉(zhuǎn)變。質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定2025年目標(biāo)：病歷甲級率≥99.2%，手術(shù)安全核查率100%，危急值處置及時率≥99.5%，患者滿意度≥94.7%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在38DDDs以下，重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較去年下降12%。年度質(zhì)控指標(biāo)完成情況

核心質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率病歷甲級率穩(wěn)定在98%以上，臨床路徑入組率達(dá)82%，完成率較去年提升6個百分點，手術(shù)患者術(shù)前討論率、安全核查率均達(dá)100%。

醫(yī)療安全指標(biāo)優(yōu)化抗菌藥物使用強(qiáng)度降至38DDDs，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率達(dá)99%；重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較去年下降12%，不良事件主動報告率達(dá)89%。

運(yùn)行效率指標(biāo)改善通過臨床路徑優(yōu)化診療流程12項，平均住院日縮短1.5天；患者平均就診時間縮短15分鐘，門診抗菌藥物處方占比降至8.2%。

數(shù)據(jù)質(zhì)量與應(yīng)用成效病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提升，主要診斷選擇準(zhǔn)確率達(dá)98.6%；智能質(zhì)控系統(tǒng)累計觸發(fā)質(zhì)控提醒1200余次，攔截不合理醫(yī)囑386條，為管理決策提供科學(xué)支撐。質(zhì)控體系建設(shè)與制度保障02三級質(zhì)控組織架構(gòu)運(yùn)行成效醫(yī)院層面統(tǒng)籌規(guī)劃成效

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開質(zhì)控專題會議，審議指標(biāo)、分析隱患，全年制定并落實質(zhì)控改進(jìn)措施23項，推動醫(yī)院整體質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率提升至96%。職能部門督導(dǎo)落實成效

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門建立“周檢查、月匯總、季分析”機(jī)制，全年開展專項督導(dǎo)檢查48次，發(fā)現(xiàn)并整改問題156項，問題整改率達(dá)98%。科室層面自主管理成效

各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組每月開展自查自糾，全年科室層面上報并解決質(zhì)量問題320余個，開展PDCA循環(huán)改進(jìn)項目45項，平均每個科室改進(jìn)成效提升12%。三級聯(lián)動協(xié)同效應(yīng)

通過“科室自查-部門督查-院級評查”的責(zé)任閉環(huán)，2025年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，患者滿意度達(dá)94.7%，較去年提升2.3個百分點，重大醫(yī)療安全事件零發(fā)生。核心制度修訂與專項制度建設(shè)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度迭代優(yōu)化結(jié)合三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及臨床需求，修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細(xì)則》，細(xì)化三級查房、會診、手術(shù)安全核查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，明確各層級醫(yī)師職責(zé)與操作規(guī)范。

圍手術(shù)期安全管理專項制度制定新增《圍手術(shù)期安全管理規(guī)定》，規(guī)范術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)控、術(shù)后隨訪全流程，要求高風(fēng)險手術(shù)（ASAI-Ⅳ級）術(shù)前多學(xué)科聯(lián)合評估（MDT）率達(dá)100%，手術(shù)安全核查率實現(xiàn)100%。

門診質(zhì)量管理體系完善出臺《門診質(zhì)量管理辦法》，優(yōu)化門診診療流程，規(guī)范處方開具與檢驗檢查指征把握，每月抽查門診處方并點評，不規(guī)范處方整改率達(dá)98.6%，提升門診服務(wù)規(guī)范性與效率。

制度執(zhí)行保障機(jī)制構(gòu)建建立“醫(yī)務(wù)部-質(zhì)控科-臨床科室”三級聯(lián)動機(jī)制，每月召開質(zhì)量安全聯(lián)席會議，梳理流程堵點并制定改進(jìn)方案，如《門診流程優(yōu)化方案》《術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)化指引》，推動制度從“條文”轉(zhuǎn)化為“行動準(zhǔn)則”。制度宣貫與執(zhí)行力提升措施分層分類培訓(xùn)體系構(gòu)建針對新員工實施“3個月崗前培訓(xùn)+1對1導(dǎo)師帶教”計劃，考核通過率達(dá)100%；面向中青年醫(yī)師舉辦“臨床思維競賽”“手術(shù)視頻大賽”等活動5場；組織高年資醫(yī)師開展“疑難病例討論”“并發(fā)癥防控研討會”8期，邀請國內(nèi)專家授課4人次。多形式宣貫活動開展開展“制度宣貫月”活動，通過科室晨交班解讀、案例分析會、線上答題等形式，覆蓋全員培訓(xùn)超千人次，核心制度知曉率提升至95%?？己思顧C(jī)制完善將質(zhì)量安全指標(biāo)（如病歷質(zhì)量、不良事件等）納入醫(yī)師定期考核、科室績效考核，與職稱晉升直接掛鉤。全年開展質(zhì)量安全專項考核4次，對排名靠后的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。重點時段監(jiān)督強(qiáng)化推行“制度執(zhí)行清單制”，明確各崗位質(zhì)量安全任務(wù)，成立專項督導(dǎo)組，重點督查夜班、節(jié)假日等薄弱時段的制度執(zhí)行情況，確保制度落地?zé)o死角。過程質(zhì)量精細(xì)化管控03臨床路徑管理與變異分析臨床路徑覆蓋與執(zhí)行情況2025年擴(kuò)大路徑覆蓋病種至120個（較2024年增加20%），其中外科病種占比不低于60%。入組率達(dá)85%，完成率較去年提升6個百分點，平均住院日縮短1.5天。變異管理與流程優(yōu)化修訂《臨床路徑管理操作指南》，明確輕微變異由管床醫(yī)師審批、重大變異由上級醫(yī)師審批。通過路徑變異分析，優(yōu)化診療流程12項，對變異率超過30%的病種組織專家討論并調(diào)整路徑表單。單病種質(zhì)量控制成效聚焦10個國家監(jiān)控病種，制定15項核心指標(biāo)評價體系，如急性ST段抬高型心肌梗死門球時間≤90分鐘的比例達(dá)到90%。單病種質(zhì)控數(shù)據(jù)上報率100%，核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率較2024年提升5個百分點。病歷質(zhì)量三級審核與改進(jìn)

科室自查：基礎(chǔ)質(zhì)控第一道防線各臨床醫(yī)技科室成立以科主任為組長的質(zhì)控小組，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評分，月底提交運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)，強(qiáng)化科室自我管理意識。

質(zhì)控科抽查：專業(yè)督導(dǎo)與問題識別質(zhì)控科采取“科室自查+質(zhì)控科抽查+專家點評”三級審核模式，全年抽查運(yùn)行病歷320份、終末病歷860份，針對首頁填寫不規(guī)范、病程記錄不及時等問題，發(fā)布整改通報9期，推動問題整改。

專家點評：深度剖析與質(zhì)量提升組織臨床專家對重點病歷、典型問題病歷進(jìn)行點評，分析根源并提出改進(jìn)建議，例如針對三級醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識等問題，明確書寫規(guī)范與核心要素，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

智能輔助：信息化賦能質(zhì)控效率上線“智能質(zhì)控系統(tǒng)”，對病歷書寫環(huán)節(jié)實時監(jiān)控，累計觸發(fā)質(zhì)控提醒1200余次，攔截不合理醫(yī)囑386條，病歷質(zhì)控從“事后檢查”向“事中干預(yù)”轉(zhuǎn)變，病歷甲級率穩(wěn)定在98%以上。合理用藥監(jiān)控與處方點評抗菌藥物使用強(qiáng)度控制依托臨床藥學(xué)室，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，2025年抗菌藥物使用強(qiáng)度降至38DDDs，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率達(dá)99%。處方前置審核與事后點評機(jī)制建立“處方前置審核+事后點評”雙軌制，全年開展處方點評12批次，點評處方4200張，對超常處方醫(yī)師進(jìn)行約談、限權(quán)，門診抗菌藥物處方占比降至8.2%。高風(fēng)險藥品專項管理重點監(jiān)控20種高風(fēng)險藥品（如抗凝藥、化療藥），通過處方審核系統(tǒng)前置攔截，全年超常處方率從3.2%降至1.1%，保障用藥安全。合理用藥培訓(xùn)與考核每季度發(fā)布《合理用藥白皮書》，開展“合理用藥專項培訓(xùn)”6場，覆蓋臨床醫(yī)師800余人次，將合理用藥指標(biāo)納入醫(yī)師定期考核與科室績效考核。手術(shù)安全核查與MDT模式應(yīng)用

01手術(shù)安全核查制度執(zhí)行嚴(yán)格落實手術(shù)分級授權(quán)、術(shù)前討論、安全核查制度，手術(shù)患者術(shù)前討論率、安全核查率均達(dá)100%。通過“手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后”三階段核查，確保患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息準(zhǔn)確無誤。

02高風(fēng)險手術(shù)MDT評估針對高風(fēng)險手術(shù)推行“多學(xué)科聯(lián)合評估（MDT）”模式，組織MDT討論43例，優(yōu)化手術(shù)方案17例，有效降低手術(shù)風(fēng)險，重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較去年下降12%。

03手術(shù)并發(fā)癥防控成效通過手術(shù)安全核查與MDT模式的協(xié)同應(yīng)用，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，2025年術(shù)后30天非計劃再手術(shù)率控制在0.8%以內(nèi)，術(shù)中低體溫發(fā)生率從11.3%降至5.8%，手術(shù)安全指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化?；颊甙踩L(fēng)險防控04不良事件報告與根因分析01不良事件報告系統(tǒng)優(yōu)化與成效優(yōu)化“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”，通過系統(tǒng)提醒、科室督導(dǎo)等方式，全年上報不良事件236例，主動報告率達(dá)89%，較去年提升15個百分點。02高發(fā)不良事件根因分析（RCA）實踐針對跌倒、用藥錯誤等高發(fā)事件，組織根因分析（RCA）18例，深入探究事件發(fā)生的根本原因，為制定有效改進(jìn)措施提供依據(jù)。03改進(jìn)措施制定與實施效果基于根因分析結(jié)果，制定改進(jìn)措施25項，有效降低不良事件發(fā)生率，其中跌倒發(fā)生率下降18%，用藥錯誤事件減少11例。04不良事件主動上報文化培育通過“醫(yī)療安全月”“不良事件分享會”等活動，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報不良事件，2025年共收集主動上報不良事件1327例，較2024年增加28%，90%為Ⅰ-Ⅱ級（無傷害或輕微傷害）。應(yīng)急預(yù)案演練與物資儲備

應(yīng)急演練開展情況結(jié)合疫情防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等場景，全年開展應(yīng)急演練7次，涵蓋大規(guī)模核酸采樣、重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)等，參與人員超800人次。

應(yīng)急預(yù)案優(yōu)化與完善通過演練復(fù)盤，修訂應(yīng)急預(yù)案5項，針對演練中發(fā)現(xiàn)的流程不暢、職責(zé)不清等問題，進(jìn)一步明確各部門響應(yīng)機(jī)制和協(xié)作流程。

應(yīng)急物資儲備管理更新應(yīng)急物資儲備清單，確保防護(hù)用品、救治設(shè)備、藥品等關(guān)鍵物資儲備充足，建立動態(tài)補(bǔ)充機(jī)制，保障應(yīng)急狀態(tài)下“拉得出、用得上”。醫(yī)療糾紛預(yù)警與處置機(jī)制

糾紛風(fēng)險預(yù)警體系建設(shè)建立“糾紛預(yù)警-早期干預(yù)-快速處置”機(jī)制，通過醫(yī)患溝通培訓(xùn)、滿意度調(diào)查（全年患者滿意度達(dá)92%），及時發(fā)現(xiàn)潛在糾紛隱患19起。

不良事件主動報告與分析優(yōu)化“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”，通過系統(tǒng)提醒、科室督導(dǎo)等方式，全年上報不良事件236例，主動報告率達(dá)89%（較去年提升15%）。

醫(yī)患溝通能力提升開展醫(yī)患溝通專項培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員溝通技巧，通過主動溝通、優(yōu)化服務(wù)妥善化解潛在糾紛17起，患者維權(quán)投訴量較去年下降23%。

應(yīng)急處置流程優(yōu)化結(jié)合疫情防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等場景，開展應(yīng)急演練7次（涵蓋大規(guī)模核酸采樣、重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)等），參與人員超800人次，修訂應(yīng)急預(yù)案5項。信息化賦能質(zhì)控管理05智能質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用

系統(tǒng)架構(gòu)升級與功能模塊升級HIS、LIS系統(tǒng)，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認(rèn)與檢查報告電子化流轉(zhuǎn)；上線“智能質(zhì)控系統(tǒng)”，覆蓋病歷書寫、合理用藥等環(huán)節(jié)實時監(jiān)控，累計觸發(fā)質(zhì)控提醒1200余次，攔截不合理醫(yī)囑386條。

醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)平臺搭建整合臨床、質(zhì)控數(shù)據(jù)，生成月度分析報告12份。通過分析某科室腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥數(shù)據(jù)，針對性培訓(xùn)后該指標(biāo)下降19%，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

信息化應(yīng)用成效與優(yōu)化方向患者平均就診時間縮短15分鐘，病歷質(zhì)控整改時效較人工督查縮短50%。存在對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如病程記錄）分析能力不足問題，計劃開發(fā)基于自然語言處理（NLP）的病歷智能分析模塊。醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺構(gòu)建

01數(shù)據(jù)來源與整合打通電子病歷（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、手術(shù)麻醉等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取，確保數(shù)據(jù)來源全面、實時。

02智能質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用上線“智能質(zhì)控系統(tǒng)”，對病歷書寫、合理用藥等環(huán)節(jié)實時監(jiān)控，累計觸發(fā)質(zhì)控提醒1200余次，攔截不合理醫(yī)囑386條，提升質(zhì)控效率與準(zhǔn)確性。

03數(shù)據(jù)平臺功能實現(xiàn)搭建“醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)平臺”，整合臨床、質(zhì)控數(shù)據(jù)，生成月度分析報告12份，為管理決策提供支撐，如通過分析某科室腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥數(shù)據(jù)，針對性培訓(xùn)后該指標(biāo)下降19%。

04質(zhì)控數(shù)據(jù)動態(tài)反饋機(jī)制每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，從“指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、問題趨勢、改進(jìn)建議”三個維度量化評價，將結(jié)果與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升掛鉤，形成管理閉環(huán)。實時監(jiān)控與預(yù)警功能實現(xiàn)

多系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時采集打通電子病歷、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取、實時計算，數(shù)據(jù)采集效率提升60%。

智能質(zhì)控規(guī)則引擎設(shè)置23項病歷書寫實時提醒規(guī)則（如入院記錄24小時完成）、56項危急值閾值（如血鉀<3.0mmol/L），觸發(fā)預(yù)警后1小時內(nèi)推送至相關(guān)人員。

異常指標(biāo)動態(tài)預(yù)警質(zhì)控信息平臺對異常指標(biāo)實時預(yù)警，響應(yīng)時間從48小時縮短至8小時，全年觸發(fā)危急值預(yù)警14326例，平均處理時間8分鐘。

風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用開發(fā)壓瘡風(fēng)險預(yù)測模型，對Braden評分≤12分患者自動推送預(yù)防措施，全年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從0.8‰降至0.3‰。人員能力建設(shè)與考核06分層培訓(xùn)體系實施效果

新員工崗前培訓(xùn)達(dá)標(biāo)情況實施“3個月崗前培訓(xùn)+1對1導(dǎo)師帶教”計劃，覆蓋全部新入職人員，考核通過率達(dá)100%，核心制度與基礎(chǔ)操作規(guī)范掌握率顯著提升。

中青年醫(yī)師技能競賽成果舉辦“臨床思維競賽”“手術(shù)視頻大賽”等活動5場，選拔優(yōu)秀選手參與省級競賽并獲佳績，提升中青年醫(yī)師臨床技能與競技水平。

高年資醫(yī)師復(fù)雜病例處置能力提升開展“疑難病例討論”“并發(fā)癥防控研討會”8期，邀請國內(nèi)專家授課4人次，有效提升高年資醫(yī)師對復(fù)雜病例的綜合處置與風(fēng)險防控能力。

基層員工安全意識培訓(xùn)覆蓋情況針對護(hù)理輔助人員、規(guī)培生等基層員工，設(shè)計“情景模擬+案例教學(xué)”課程，培訓(xùn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，但部分培訓(xùn)形式仍需優(yōu)化以提高參與積極性。質(zhì)控指標(biāo)與績效考核掛鉤機(jī)制

核心質(zhì)控指標(biāo)納入績效考核體系將病歷甲級率（目標(biāo)≥98%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（目標(biāo)≤38DDDs）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（目標(biāo)較上年下降12%）等關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，按15%-20%權(quán)重納入科室及個人績效考核體系。

質(zhì)控結(jié)果與獎懲措施直接關(guān)聯(lián)對質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)且表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予績效獎勵，對未達(dá)標(biāo)科室扣減獎金并通報批評；個人層面，質(zhì)控結(jié)果與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，對連續(xù)不達(dá)標(biāo)醫(yī)師采取約談、限權(quán)等措施。

建立質(zhì)控問題整改閉環(huán)考核機(jī)制實行“問題臺賬-整改-復(fù)核-銷賬”閉環(huán)管理，將問題整改率（目標(biāo)≥95%）、整改效果持續(xù)性納入考核，對整改不力科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，確保質(zhì)控問題有效解決。

動態(tài)調(diào)整考核權(quán)重與指標(biāo)閾值根據(jù)年度質(zhì)控重點（如202X年重點提升臨床路徑入組率）動態(tài)調(diào)整相關(guān)指標(biāo)考核權(quán)重；結(jié)合國家政策與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，定期更新指標(biāo)閾值（如抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下調(diào)2-3DDDs）。存在問題與不足07制度執(zhí)行持續(xù)性問題分析

重點時段執(zhí)行弱化現(xiàn)象個別科室在夜班、節(jié)假日等非工作高峰時段，存在核心制度執(zhí)行力度減弱的情況，如三級查房記錄不及時、交接班流程簡化等。

應(yīng)付檢查傾向明顯部分科室將制度執(zhí)行視為應(yīng)對檢查的任務(wù)，檢查期間嚴(yán)格遵守，檢查結(jié)束后出現(xiàn)松懈，缺乏常態(tài)化、自覺化的執(zhí)行意識。

執(zhí)行監(jiān)督反饋機(jī)制不足現(xiàn)有監(jiān)督多為定期檢查，對日常及重點時段的動態(tài)監(jiān)督不夠，問題發(fā)現(xiàn)后整改跟蹤不到位，導(dǎo)致同類問題反復(fù)出現(xiàn)，影響制度執(zhí)行的持續(xù)性。信息化應(yīng)用深度與數(shù)據(jù)挖掘短板智能質(zhì)控系統(tǒng)功能局限現(xiàn)有智能質(zhì)控系統(tǒng)對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如病程記錄）的分析能力不足，難以有效識別病歷內(nèi)涵質(zhì)量問題，對“醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入”“MDT質(zhì)量”等場景覆蓋有限。數(shù)據(jù)挖掘與臨床應(yīng)用脫節(jié)數(shù)據(jù)挖掘未充分服務(wù)于質(zhì)量改進(jìn)，雖整合臨床、質(zhì)控數(shù)據(jù)，但對數(shù)據(jù)背后的臨床意義解讀不足，未能形成有效的質(zhì)量改進(jìn)決策支持，如對異常指標(biāo)的根因分析能力欠缺。事前預(yù)警與事中干預(yù)能力薄弱信息化系統(tǒng)以“事后監(jiān)控”為主，“事前預(yù)警、事中干預(yù)”功能開發(fā)不夠，例如抗菌藥物使用的智能決策支持（CDSS）僅覆蓋部分高風(fēng)險藥品，難以實時阻止不合理用藥。區(qū)域間質(zhì)控數(shù)據(jù)協(xié)同不足分院區(qū)與主院區(qū)在信息化建設(shè)上存在差距，數(shù)據(jù)互通共享不暢，導(dǎo)致質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、指標(biāo)監(jiān)測存在差異，影響整體質(zhì)控同質(zhì)化水平，如分院區(qū)運(yùn)行病歷甲級率低于主院區(qū)?；鶎尤藛T培訓(xùn)針對性不足培訓(xùn)覆蓋范圍存在盲區(qū)護(hù)理輔助人員、規(guī)培生等基層員工的安全意識培訓(xùn)覆蓋面不足，未能實現(xiàn)全員無死角覆蓋，部分人員對質(zhì)量安全核心要求掌握不牢固。培訓(xùn)形式單一缺乏吸引力現(xiàn)有培訓(xùn)多以傳統(tǒng)授課為主，互動性和實踐性不強(qiáng)，導(dǎo)致基層員工參與積極性不高，培訓(xùn)效果大打折扣，難以將理論知識轉(zhuǎn)化為實際操作能力。培訓(xùn)內(nèi)容與崗位需求脫節(jié)培訓(xùn)內(nèi)容通用性較強(qiáng)，未能充分結(jié)合基層崗位的實際工作特點和常見風(fēng)險點，針對性不足，使得基層人員在面對具體工作場景時仍感茫然。2026年工作計劃08制度執(zhí)行力提升專項行動

制度執(zhí)行清單化管理制定《核心制度執(zhí)行任務(wù)清單》，明確各崗位質(zhì)量安全職責(zé)與操作標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋三級查房、手術(shù)安全核查等18項核心制度，確保每項制度有明確執(zhí)行主體和完成時限。

重點時段督查機(jī)制成立專項督導(dǎo)組，針對夜班、節(jié)假日等薄弱時段開展突擊檢查，重點督查核心制度執(zhí)行情況，2025年累計開展督查24次，發(fā)現(xiàn)并整改問題46項。

執(zhí)行效果跟蹤問效建立問題整改閉環(huán)管理機(jī)制，對檢查發(fā)現(xiàn)的制度執(zhí)行問題實行“登記-整改-復(fù)核-銷賬”全流程跟蹤，2025年問題整改完成率達(dá)98.5%，重復(fù)問題發(fā)生率下降22%。