乳腺結節(jié)治療臨床指南(2025版)乳腺結節(jié)是女性乳腺疾病中最常見的臨床表現(xiàn)之一，近年來隨著乳腺篩查普及和影像學技術進步，檢出率呈顯著上升趨勢。其病因涉及激素水平波動、乳腺組織增生、炎癥反應及腫瘤性病變等多因素，臨床管理需結合良惡性風險評估、患者個體特征及治療意愿，制定規(guī)范化、個體化的全程管理方案。本指南基于最新循證醫(yī)學證據及臨床實踐經驗，系統(tǒng)闡述乳腺結節(jié)的評估、診斷及治療策略，旨在為臨床決策提供科學依據。一、乳腺結節(jié)的評估與診斷（一）臨床評估詳細的病史采集與體格檢查是評估的基礎。病史需重點關注：結節(jié)發(fā)現(xiàn)時間、生長速度（如3個月內體積增大≥20%提示高風險）、伴隨癥狀（疼痛多傾向良性，乳頭溢液需區(qū)分血性/漿液性）、月經史（初潮早、絕經晚增加風險）、生育哺乳史（未生育或35歲后初產為高危因素）、家族史（一級親屬乳腺癌病史者風險升高2-3倍）及既往乳腺疾病史（如不典型增生）。體格檢查應在月經周期第5-7天（增生性結節(jié)受激素影響最?。┻M行，采用“視觸叩聽”四步法：觀察雙側乳腺對稱性、皮膚改變（酒窩征、橘皮樣變提示惡性）；觸診遵循“外上-外下-內下-內上-乳暈區(qū)-腋窩淋巴結”順序，記錄結節(jié)位置（以鐘點位+距乳頭距離描述）、大小（雙徑線測量）、質地（軟/韌/硬）、活動度（固定提示浸潤可能）、邊界（清晰/模糊）及壓痛（良性結節(jié)多有壓痛）。腋窩淋巴結檢查需注意數目、大小、硬度及融合情況。（二）影像學評估1.超聲檢查：作為初篩首選，推薦高頻線陣探頭（7.5-15MHz），需完成二維超聲（觀察形態(tài)、邊界、內部回聲、后方回聲衰減）、彩色多普勒（血流分級：0級無血流，1級少量點狀，2級短條狀，3級豐富分支狀）及彈性成像（SWE技術測量楊氏模量，惡性結節(jié)平均彈性值＞40kPa）。BI-RADS超聲分類標準更新如下：3類（惡性風險＜2%）需描述“邊界清晰、橢圓形、平行生長、無血流或1級血流”；4類進一步分為4a（惡性風險2%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-95%），其中4a類常見表現(xiàn)為“邊界欠清、微小分葉、2級血流”；5類（惡性風險＞95%）需具備“毛刺征、微鈣化、穿支血管、彈性值＞70kPa”等3項以上惡性特征。2.乳腺X線攝影（鉬靶）：適用于40歲以上女性或超聲評估不明確者，推薦數字化鉬靶（DM）或數字乳腺斷層合成（DBT）。重點觀察鈣化類型（粗大鈣化多為良性，細沙樣、線樣/段樣鈣化為惡性特征）、腫塊形態(tài)（圓形/卵圓形多良性，不規(guī)則形惡性可能大）及結構扭曲（需結合超聲排除腺體重疊偽影）。BI-RADS鉬靶分類中，3類需滿足“邊緣光整、密度均勻、無鈣化”；4類需注意“不對稱致密影伴局部結構紊亂”；5類需存在“簇狀微鈣化（＞5枚/mm2）+不規(guī)則腫塊”。3.乳腺MRI：作為補充檢查，適用于超聲/鉬靶評估矛盾（如超聲提示4類但鉬靶陰性）、保乳手術前評估多中心病灶、BRCA突變攜帶者篩查等。動態(tài)增強MRI（DCE-MRI）需分析強化模式（早期快速強化、平臺期/廓清期為惡性特征）、病變范圍（三維測量）及ADC值（惡性結節(jié)ADC＜1.2×10?3mm2/s）。BI-RADSMRI分類中，3類需表現(xiàn)為“緩慢漸進性強化、邊界清晰”；4類需注意“不均勻強化、邊緣不規(guī)則”；5類需具備“導管樣強化、乳頭受累”等典型惡性征象。（三）病理學診斷1.細針穿刺細胞學（FNA）：適用于可觸及結節(jié)（直徑＞0.5cm）或超聲引導下不可觸及結節(jié)，操作需在超聲實時引導下進行，3-4針不同方向取材，涂片需至少10個高倍視野可見100個以上上皮細胞。診斷結果采用TBS分類：良性（B1）、不典型（B3）、可疑惡性（B4）、惡性（B5）。B3類需結合影像學升級至BI-RADS4類，建議空芯針活檢（CNB）。2.空芯針活檢（CNB）：為組織學診斷金標準，推薦14G活檢針（≤2cm結節(jié)用14G，＞2cm可用12G），超聲/鉬靶/MRI引導下取材，每灶至少4條組織（長度＞15mm）。病理報告需包含：組織學類型（增生、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、癌）、是否伴不典型增生（ADH）、分子標記物（ER、PR、HER2、Ki-67）。CNB診斷為良性（如纖維腺瘤）但影像學提示4類以上者，需重復活檢或手術切除；診斷為ADH或小葉不典型增生（ALH）者，需手術切除以排除導管原位癌（DCIS）或浸潤癌。3.真空輔助旋切活檢（VAB）：適用于超聲可見、直徑≤3cm的實性結節(jié)，尤其適用于多發(fā)結節(jié)或美容需求高的患者。需確保切緣陰性（病理報告提示“周圍為正常乳腺組織”），術后超聲確認無殘留（殘余病灶≤0.3cm可隨訪）。VAB獲取組織量優(yōu)于CNB，可減少低估風險（如將DCIS誤診為ADH的概率從CNB的15%降至VAB的5%）。二、治療策略（一）良性結節(jié)管理1.觀察隨訪：適用于BI-RADS2類（肯定良性，如單純囊腫、脂肪壞死）或3類（超聲/鉬靶評估低風險）且CNB證實為良性（如纖維腺瘤、乳腺病）的患者。隨訪方案：BI-RADS3類每6個月超聲檢查（連續(xù)2次穩(wěn)定后可延長至1年）；BI-RADS2類每年1次超聲+鉬靶（40歲以上）。隨訪期間若結節(jié)體積增大＞20%、出現(xiàn)新發(fā)病灶或影像學升級至4類，需及時活檢。2.藥物干預：-中藥治療：針對乳腺增生病伴疼痛者，可選用逍遙散（柴胡、當歸、白芍等）或小金丸（制草烏、木鱉子等），療程3-6個月。需注意監(jiān)測肝功能（長期使用可能導致轉氨酶升高），疼痛緩解率約60%-70%。-西藥治療：疼痛影響生活質量（VAS評分＞6分）或結節(jié)生長活躍者，可短期（3-6個月）使用他莫昔芬（10mgbid），通過拮抗雌激素受體抑制增生，有效率約80%，但需監(jiān)測子宮內膜厚度（每3個月超聲，＞10mm需停藥）及血栓風險（有血栓史者禁用）；維生素E（400IUqd）可輔助緩解疼痛，機制與抗氧化作用相關。3.微創(chuàng)治療：-超聲引導下射頻消融（RFA）：適用于直徑≤3cm、BI-RADS3類、患者拒絕手術的纖維腺瘤。消融范圍需超出結節(jié)邊緣5mm，術后1個月超聲評估消融區(qū)（無血流信號為成功），6個月復查體積縮?。?0%為有效。并發(fā)癥包括皮膚灼傷（發(fā)生率＜1%）、血腫（＜5%，多可自行吸收）。-真空輔助旋切術（VAB）：除活檢外，可作為治療手段用于美容需求高的年輕患者（如乳暈周圍結節(jié)），術后美容滿意度＞90%。需注意多發(fā)結節(jié)（＞5個）建議分次旋切（每次≤3個），避免局部組織損傷過重。（二）交界性及惡性結節(jié)管理1.交界性病變：指病理提示非典型導管增生（ADH）、導管內乳頭狀瘤伴不典型增生或葉狀腫瘤（交界性）。ADH需手術切除（切緣距病灶≥2mm），術后5年乳腺癌風險升高4-5倍，需每6個月超聲+每年鉬靶隨訪；交界性葉狀腫瘤（中間型）建議廣泛切除（切緣≥1cm），復發(fā)率約10%-15%，需長期隨訪（每3個月超聲，2年后每年1次）。2.惡性結節(jié)（乳腺癌）：治療需遵循“手術為核心，多學科綜合治療”原則。-手術治療：早期乳腺癌（T1-2N0M0）首選保乳手術（切緣陰性+術后放療），美容效果優(yōu)于全乳切除；腫瘤＞3cm、多中心病灶或保乳意愿低者選擇改良根治術。前哨淋巴結活檢（SLNB）替代腋窩淋巴結清掃（ALND），僅前哨陽性（＞2枚轉移）或宏轉移（＞2mm）時行ALND。-化療：三陰性乳腺癌（TNBC）或LuminalB型（Ki-67＞20%）需新輔助化療（方案推薦EC-T：表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽），完成4-6周期后評估療效（病理完全緩解率pCR約30%-40%）；術后輔助化療指征包括淋巴結陽性（≥4枚）、腫瘤＞2cm（ER陰性）等。-內分泌治療：Luminal型（ER/PR陽性）需長期內分泌治療，絕經前患者首選他莫昔芬（5-10年），高危者（淋巴結陽性）加用卵巢功能抑制（OFS）；絕經后患者首選芳香化酶抑制劑（AI，如來曲唑、阿那曲唑），療程5-10年。治療期間需監(jiān)測骨密度（每2年DXA），補充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d）。-靶向治療：HER2陽性患者（IHC3+或FISH+）需抗HER2治療，新輔助/輔助階段推薦曲妥珠單抗+帕妥珠單抗雙靶（持續(xù)1年），晚期患者可聯(lián)合化療（如THP方案：多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）。三、特殊人群管理（一）妊娠哺乳期女性妊娠期間發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)，首選超聲檢查（避免鉬靶/CT），BI-RADS4類以上需超聲引導下FNA（避免CNB，減少出血風險）。確診乳腺癌者，妊娠中期（14-28周）可手術（避免放療），化療可選AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）；妊娠晚期（＞28周）建議終止妊娠后治療。哺乳期結節(jié)多為積乳囊腫（超聲提示無回聲、后方增強），可通過哺乳/吸奶器疏通，合并感染時需抗生素（青霉素類，避免喹諾酮）治療，膿腫形成需超聲引導下穿刺抽膿（避免切開引流影響哺乳）。（二）老年女性（＞70歲）老年患者需綜合評估預期壽命（＞5年）、合并癥（心腦血管疾病、糖尿?。┘肮δ軤顟B(tài)（ECOG評分≤2）。BI-RADS3類結節(jié)可延長隨訪間隔至1年（超聲+鉬靶）；確診乳腺癌者，若為Luminal型（ER+、Ki-67＜15%）且淋巴結陰性，可選擇內分泌單藥治療（如AI），避免化療；體能狀態(tài)差者可考慮局部切除+內分泌治療，放棄放療。（三）男性乳腺結節(jié)男性乳腺結節(jié)惡性比例高達25%-30%（女性約5%），需高度警惕。超聲表現(xiàn)多為“乳暈區(qū)低回聲結節(jié)、邊界不清、血流豐富”，BI-RADS分類直接升級1級（如超聲提示3類按4類處理）。所有男性乳腺結節(jié)（直徑＞0.5cm）均需CNB，確診乳腺癌者治療同女性（手術+化療/內分泌/靶向），但因ER陽性率更高（約90%），內分泌治療為核心（他莫昔芬5-10年）。四、多學科協(xié)作與隨訪多學科團隊（MDT）需包括乳腺外科、影像科、病理科、腫瘤內科、放療科及心理科醫(yī)師，建議在以下情況啟動：①BI-RADS4類結節(jié)診斷不明確（超聲/鉬靶/MRI矛盾）；②乳腺癌新輔助治療方案制定；③復發(fā)轉移患者個體化治療；④特殊人群（妊娠、老年）管理決策。MDT討論需形成書面記錄，包括病史摘要、檢查結果、爭議點及最終方案，確保治療連續(xù)性。隨訪是全程管理的關鍵環(huán)節(jié)。良性結節(jié)隨訪重點為結節(jié)