匯報人:XXXX2026.01.17醫(yī)院質(zhì)控辦年度年度工作總結(jié)匯報CONTENTS目錄01

年度工作概述02

質(zhì)量體系建設(shè)與制度優(yōu)化03

重點領(lǐng)域質(zhì)控成效04

信息化建設(shè)與技術(shù)賦能CONTENTS目錄05

團隊建設(shè)與培訓(xùn)教育06

現(xiàn)存問題與改進措施07

2026年工作計劃08

總結(jié)與展望年度工作概述01工作總體目標(biāo)與核心任務(wù)

01總體目標(biāo)：保障患者安全與提升醫(yī)療質(zhì)量圍繞國家《醫(yī)療質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》要求，以“強基礎(chǔ)、補短板、促協(xié)同、提效能”為核心，確保全年無重大醫(yī)療安全事件，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，患者滿意度提升至94.7%以上。

02核心任務(wù)一：健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系完善“醫(yī)院-科室-個人”三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（2025版）》，新增12項操作指南，確保核心制度知曉率達98%以上，執(zhí)行符合率超96%。

03核心任務(wù)二：強化重點環(huán)節(jié)風(fēng)險防控聚焦圍手術(shù)期管理、危急值處理、病歷質(zhì)量與合理用藥等關(guān)鍵領(lǐng)域，目標(biāo)將手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率提升至95%，危急值平均響應(yīng)時間縮短至8分鐘，不合理處方率控制在3.2%以下。

04核心任務(wù)三：推進信息化與智能化質(zhì)控升級醫(yī)療質(zhì)控信息平臺，打通12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取與動態(tài)預(yù)警，開發(fā)“壓瘡風(fēng)險預(yù)測模型”等智能工具，提升事前預(yù)警與事中干預(yù)能力。

05核心任務(wù)四：加強質(zhì)控培訓(xùn)與文化建設(shè)分層開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，覆蓋新入職人員基礎(chǔ)規(guī)范、中高級職稱人員循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用等內(nèi)容，全年組織專題培訓(xùn)不少于8場，通過“醫(yī)療安全月”等活動培育“安全第一、持續(xù)改進”的質(zhì)控文化。年度質(zhì)控指標(biāo)完成情況總覽核心質(zhì)量指標(biāo)達成率2025年醫(yī)院核心質(zhì)量指標(biāo)總體達成率96.2%，較2024年提升4.8個百分點。其中手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率達95.3%，較目標(biāo)值提升0.3%；病歷甲級率92.1%，同比提升4.1%。患者安全指標(biāo)優(yōu)化全年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件，手術(shù)部位感染率降至0.8%，較去年下降0.2個百分點；患者跌倒發(fā)生率0.3‰，同比下降0.5‰；危急值報告及時處理率99.2%，保障患者安全。醫(yī)療效率與服務(wù)提升平均住院日較去年縮短1.2天；患者滿意度達94.7%，提升2.3個百分點；抗菌藥物使用強度35.2DDDs，低于國家40DDDs標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥水平顯著提高。重點工作成效概覽

醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)顯著優(yōu)化2025年，我院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)向好，患者滿意度達94.7%，較2024年提升2.3個百分點；手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率從82.3%提升至95%以上，急診手術(shù)核查執(zhí)行率從71.5%提升至90%以上。

醫(yī)療安全風(fēng)險有效防控全年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件，通過優(yōu)化危急值管理系統(tǒng)，平均響應(yīng)時間從18分鐘縮短至8分鐘；術(shù)后30天非計劃再手術(shù)率為1.7%，較2024年下降0.5個百分點；院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從0.8‰降至0.3‰。

信息化質(zhì)控體系建設(shè)提速投入800萬元升級醫(yī)療質(zhì)控信息平臺，打通12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取與動態(tài)預(yù)警；智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條，門急診病歷合格率從92%提升至95%，運行病歷甲級率從88%提升至92%。

醫(yī)務(wù)人員能力與質(zhì)控文化雙提升全年組織核心制度培訓(xùn)12場，覆蓋8900余人次，核心制度知曉率達98.6%；收集主動上報不良事件1327例，較2024年增加28%，通過根因分析制定改進措施216項，“安全第一、持續(xù)改進”理念深入人心。質(zhì)量體系建設(shè)與制度優(yōu)化02醫(yī)療核心制度修訂與實施

核心制度體系迭代升級2025年完成《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（2025版）》修訂，針對18項核心制度執(zhí)行難點，新增12項操作指南，如細化三級查房頻次（每周≥2次）及記錄核心要素，明確會診時限（普通24小時/急會診10分鐘內(nèi)）。

制度培訓(xùn)與知曉率提升全年組織制度培訓(xùn)12場，覆蓋全員8900余人次，核心制度知曉率從2024年的91%提升至98.6%，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握制度要求。

執(zhí)行督導(dǎo)與考核機制開展醫(yī)療核心制度專項督查14次，覆蓋32個臨床科室及12個醫(yī)技部門，建立“術(shù)前資質(zhì)雙核查”機制，Ⅲ級以上手術(shù)術(shù)前資質(zhì)不符問題從1月的5例降至12月的0例，執(zhí)行符合率達96.2%。

信息化賦能制度落實開發(fā)醫(yī)療核心制度落實自查APP，實現(xiàn)科室自查與質(zhì)控科抽查的閉環(huán)管理；電子會診系統(tǒng)增設(shè)超時預(yù)警功能，保障會診制度剛性執(zhí)行。質(zhì)控組織架構(gòu)與三級管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院質(zhì)控組織架構(gòu)

在院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會為核心，質(zhì)控科牽頭，各專業(yè)委員會分工協(xié)作，形成覆蓋醫(yī)療、護理、院感等多領(lǐng)域的質(zhì)控組織體系。三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

建立“醫(yī)院-科室-個人”三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，明確各級職責(zé)，實現(xiàn)質(zhì)控工作層層落實、責(zé)任到人，全年組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議6次，專題研究醫(yī)療質(zhì)量問題28項。質(zhì)控科核心職能

質(zhì)控科負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理方法、建立監(jiān)控指標(biāo)體系、組織質(zhì)量檢查考核、評價指標(biāo)完成情況并提出改良措施，為醫(yī)院質(zhì)控工作的具體執(zhí)行和推進部門。多部門協(xié)同機制

加強與醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部、院感辦等職能科室的協(xié)同配合，在核心制度落實、合理用藥、院感防控等方面形成工作合力，全年開展聯(lián)合檢查及專項點評多次。質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測體系構(gòu)建監(jiān)測指標(biāo)體系框架構(gòu)建涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量三大維度，共計126項監(jiān)測指標(biāo)，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的全面、動態(tài)監(jiān)測，為質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支撐。數(shù)據(jù)采集與整合打通電子病歷、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取、實時計算，確保數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性與及時性。指標(biāo)動態(tài)分析與預(yù)警每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，從指標(biāo)達標(biāo)率、問題趨勢、改進建議三個維度量化評價，對異常指標(biāo)觸發(fā)預(yù)警，為管理決策提供依據(jù)。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用機制將監(jiān)測結(jié)果與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升（一票否決項）掛鉤，形成“監(jiān)測-反饋-改進-再監(jiān)測”的閉環(huán)管理，推動質(zhì)量持續(xù)提升。重點領(lǐng)域質(zhì)控成效03圍手術(shù)期安全管理提升01術(shù)前評估與準(zhǔn)備優(yōu)化建立"術(shù)前評估-術(shù)中監(jiān)控-術(shù)后隨訪"全流程質(zhì)控鏈，高風(fēng)險手術(shù)（ASAI-Ⅳ級）評估率達100%，通過多學(xué)科會診（MDT）平臺，取消非必要手術(shù)127例。02術(shù)中安全核查強化推行"手術(shù)安全核查+麻醉深度監(jiān)測+體溫保護"三重保障，手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%，術(shù)中低體溫發(fā)生率（<36℃）從11.3%降至5.8%。03術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)實施"48小時并發(fā)癥預(yù)警"，通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取異常指標(biāo)觸發(fā)預(yù)警，2025年術(shù)后30天非計劃再手術(shù)率為1.7%，較2024年下降0.5個百分點。04手術(shù)部位感染防控通過RCA根本原因分析，發(fā)現(xiàn)2例感染病例與術(shù)前備皮方式相關(guān)，推動外科系統(tǒng)統(tǒng)一使用剪毛備皮，第四季度手術(shù)部位感染率較上半年下降0.2個百分點。危急值管理閉環(huán)優(yōu)化

升級智能預(yù)警系統(tǒng)將原“人工登記-電話通知”模式升級為“系統(tǒng)自動識別-短信+PDA雙提醒-閉環(huán)確認”模式，全年觸發(fā)危急值14326例，平均響應(yīng)時間從18分鐘縮短至8分鐘。

校準(zhǔn)危急值界限值組織臨床、檢驗、藥學(xué)專家重新校準(zhǔn)42項指標(biāo)閾值，如血鉀危急值下限從2.8mmol/L調(diào)整為3.0mmol/L，提高預(yù)警準(zhǔn)確性，未發(fā)生因危急值處理延遲導(dǎo)致的不良事件。

完善處理流程與記錄明確危急值項目、范圍和報告流程，對危急值報告和處理情況進行分析，發(fā)現(xiàn)并改進流程問題6項，確保危急值處理及時、規(guī)范、可追溯。病歷質(zhì)量與合理用藥監(jiān)控

病歷質(zhì)量雙軌制監(jiān)控推行“智能質(zhì)控+人工抽查”雙軌制，智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條，主要集中在“上級醫(yī)師修改痕跡缺失（31%）”“輔助檢查分析不規(guī)范（24%）”；通過每月反饋-科室整改-二次抽查閉環(huán)，門急診病歷合格率從92%提升至95%，運行病歷甲級率從88%提升至92%。

重點藥品使用監(jiān)管重點監(jiān)控20種高風(fēng)險藥品（如抗凝藥、化療藥），通過處方審核系統(tǒng)前置攔截，全年超常處方率從3.2%降至1.1%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從18%降至12%，達到國家控費要求。

病歷編碼質(zhì)量提升針對“主要診斷選擇錯誤”問題，4月組織編碼員與臨床醫(yī)生聯(lián)合培訓(xùn)，錯誤率由年初的7.2%（169份）降至年末的2.1%（49份），其中外科系統(tǒng)改進顯著，胸外科、骨科錯誤率均低于1%?；颊甙踩繕?biāo)落實情況正確識別患者身份全院腕標(biāo)使用率達到100%，術(shù)前暫停執(zhí)行率達到99.8%，有效避免患者身份識別錯誤事件發(fā)生。確保用藥安全推行藥品雙重核對制度，高危藥品管理規(guī)范，全年用藥錯誤事件較去年下降38%，其中高警示藥品通過“雙人二次核對”及“智能藥柜+掃碼核對”雙保險措施，錯誤率顯著降低。強化手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查執(zhí)行率達到100%，手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率達到99.5%，手術(shù)物品清點正確率達到100%，嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，保障手術(shù)患者安全。提升危急值管理效能完善危急值報告制度，全年處理危急值報告3.8萬例，及時處理率達到99.2%，開發(fā)危急值智能提醒系統(tǒng)，實現(xiàn)實時推送和閉環(huán)管理，避免因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療安全事件。加強院內(nèi)感染防控手衛(wèi)生依從性達到92.5%，較去年提升4.2個百分點，通過嚴(yán)格執(zhí)行感染防控措施，降低院內(nèi)感染風(fēng)險，保障患者就醫(yī)安全。信息化建設(shè)與技術(shù)賦能04質(zhì)控信息平臺升級與數(shù)據(jù)整合

多系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘打通投入800萬元升級醫(yī)療質(zhì)控信息平臺，成功打通電子病歷、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取、實時計算與動態(tài)預(yù)警。

智能預(yù)警模型開發(fā)應(yīng)用整合護理記錄、生命體征、檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)，開發(fā)“壓瘡風(fēng)險預(yù)測模型”，對Braden評分≤12分的高?；颊咦詣油扑皖A(yù)防措施，全年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從0.8‰降至0.3‰。

電子病歷系統(tǒng)功能優(yōu)化完成電子病歷系統(tǒng)改造，將核查模塊與麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單綁定，未完成當(dāng)前節(jié)點核查則無法進入下一環(huán)節(jié)，有效杜絕后補操作，保障核查時效性與完整性。

質(zhì)控數(shù)據(jù)分析與反饋機制每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，從“指標(biāo)達標(biāo)率、問題趨勢、改進建議”三個維度量化評價，結(jié)果與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升掛鉤，倒逼責(zé)任落實與持續(xù)改進。智能質(zhì)控工具應(yīng)用成效

醫(yī)療文書質(zhì)量顯著提升智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條，重點解決上級醫(yī)師修改痕跡缺失（31%）、輔助檢查分析不規(guī)范（24%）等問題，門急診病歷合格率從92%提升至95%，運行病歷甲級率從88%提升至92%。

危急值管理效率提升升級危急值報告系統(tǒng)為“系統(tǒng)自動識別-短信+PDA雙提醒-閉環(huán)確認”模式，全年觸發(fā)危急值14326例，平均響應(yīng)時間從18分鐘縮短至8分鐘，未發(fā)生因處理延遲導(dǎo)致的不良事件。

圍手術(shù)期風(fēng)險精準(zhǔn)防控通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取術(shù)后指標(biāo)，對異常值觸發(fā)預(yù)警，2025年術(shù)后30天非計劃再手術(shù)率為1.7%，較2024年下降0.5個百分點；術(shù)中低體溫發(fā)生率（<36℃）從11.3%降至5.8%。

患者安全事件主動預(yù)防開發(fā)“壓瘡風(fēng)險預(yù)測模型”，對Braden評分≤12分的高?；颊咦詣油扑皖A(yù)防措施，全年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從0.8‰降至0.3‰；優(yōu)化不良事件上報系統(tǒng)，全年收集主動上報不良事件1327例，較2024年增加28%。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)優(yōu)化系統(tǒng)功能升級2025年投入800萬元升級醫(yī)療質(zhì)控信息平臺，打通電子病歷、LIS、PACS等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)自動抓取、實時計算、動態(tài)預(yù)警。關(guān)鍵節(jié)點強制鎖定將核查模塊與麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單綁定，未完成當(dāng)前節(jié)點核查則無法進入下一環(huán)節(jié)，如未完成“麻醉實施前”核查，無法提交麻醉誘導(dǎo)醫(yī)囑。智能預(yù)警與攔截智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條，主要集中在“上級醫(yī)師修改痕跡缺失（占比31%）”“輔助檢查分析不規(guī)范（占比24%）”。數(shù)據(jù)分析與反饋每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，從“指標(biāo)達標(biāo)率、問題趨勢、改進建議”三個維度量化評價，結(jié)果與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升掛鉤。團隊建設(shè)與培訓(xùn)教育05質(zhì)控人員專業(yè)能力培訓(xùn)

分層分類培訓(xùn)體系構(gòu)建針對新入職質(zhì)控員、科室質(zhì)控員及院級質(zhì)控骨干，設(shè)計差異化培訓(xùn)內(nèi)容，涵蓋醫(yī)療核心制度、質(zhì)控工具應(yīng)用、數(shù)據(jù)分析等，全年組織專題培訓(xùn)8場，覆蓋1200余人次。

實戰(zhàn)化技能提升訓(xùn)練開展病歷質(zhì)控模擬演練、RCA根本原因分析工作坊、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處置情景模擬等實戰(zhàn)培訓(xùn)，提升質(zhì)控人員問題識別與改進能力，如通過模擬術(shù)中突發(fā)大出血場景，強化多部門協(xié)同流程。

外部先進經(jīng)驗引進邀請省病歷質(zhì)控中心專家開展線上授課，組織參加“全國醫(yī)院質(zhì)量安全管理高級研修班”，學(xué)習(xí)AI質(zhì)控、敏感指標(biāo)篩選等前沿技術(shù)與方法，更新知識儲備。

培訓(xùn)效果評估與反饋通過閉卷考試、實操考核、培訓(xùn)后問卷等方式評估效果，核心制度知曉率達98.6%，培訓(xùn)內(nèi)容實用性評分4.8分（滿分5分），針對反饋優(yōu)化后續(xù)培訓(xùn)計劃。全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控意識培育分層分類質(zhì)控培訓(xùn)體系構(gòu)建針對新入職人員重點培訓(xùn)核心制度與基本操作規(guī)范，考核合格后方可獨立上崗；主治醫(yī)師及以上人員側(cè)重疑難病例分析與循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用，全年舉辦高級研修班6期覆蓋260人次；護理人員強化危急值處理與急救技能培訓(xùn)，開展急救技能比武3次。質(zhì)控文化宣傳與氛圍營造通過“醫(yī)療安全月”“質(zhì)控案例大賽”“不良事件分享會”等活動，強化“安全第一、持續(xù)改進”理念。2025年主動上報不良事件1327例，較上年增加28%，90%為Ⅰ-Ⅱ級無傷害或輕微傷害事件?？己思钆c責(zé)任追究機制將質(zhì)控指標(biāo)與科室績效（占比15%）、醫(yī)師職稱晉升掛鉤，對連續(xù)3個月病歷問題超標(biāo)的3名醫(yī)師暫停處方權(quán)；執(zhí)行率≥95%的科室獎勵2000元，連續(xù)2個月執(zhí)行率＜90%的科室主任需在質(zhì)管會上作整改報告。三級溝通與反饋機制建立建立“質(zhì)控科-科室質(zhì)控員-臨床一線”三級溝通機制，每月召開質(zhì)控員例會12次，收集基層問題67條，協(xié)調(diào)解決“電子病歷質(zhì)控規(guī)則沖突”“危急值替代流程”等23項實際操作問題。多學(xué)科協(xié)作機制建設(shè)

MDT會診制度與流程優(yōu)化建立覆蓋腫瘤、急危重癥等重點領(lǐng)域的多學(xué)科協(xié)作（MDT）會診制度，明確會診啟動標(biāo)準(zhǔn)、人員組成及職責(zé)分工。2025年全院MDT會診覆蓋率達68%，較上年提升12%，制定標(biāo)準(zhǔn)化會診記錄模板，包含“診斷分歧點”“下一步風(fēng)險評估”等核心要素，會診記錄完整率從82%提升至95%。

跨部門協(xié)作平臺搭建搭建多部門信息共享與協(xié)同決策平臺，實現(xiàn)臨床、醫(yī)技、管理科室間數(shù)據(jù)互通。例如，在手術(shù)安全核查中，建立手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士“三方確認”機制，通過電子系統(tǒng)實現(xiàn)信息實時同步，2025年手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率達99.8%，杜絕了接錯患者、開錯部位事件。

協(xié)作質(zhì)量評價與激勵機制建立MDT協(xié)作質(zhì)量評價體系，從會診效率、方案一致性、患者預(yù)后改善等維度進行量化評估。將協(xié)作成效納入科室績效考核（占比10%），對表現(xiàn)突出的MDT團隊給予專項獎勵，2025年共表彰優(yōu)秀MDT團隊5個，推動多學(xué)科協(xié)作模式在15個臨床科室落地應(yīng)用?，F(xiàn)存問題與改進措施06區(qū)域間質(zhì)控水平差異分析主院區(qū)與分院區(qū)核心指標(biāo)差距2025年數(shù)據(jù)顯示，分院區(qū)運行病歷甲級率為85%，較主院區(qū)的92%低7個百分點；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例分院區(qū)為15%，高于主院區(qū)的12%，區(qū)域同質(zhì)化作需加強。關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控執(zhí)行差異主院區(qū)手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率達98%，分院區(qū)為90%；主院區(qū)危急值平均響應(yīng)時間6分鐘，分院區(qū)為12分鐘，流程規(guī)范性和信息化支撐存在差距。人員與培訓(xùn)差異影響主院區(qū)質(zhì)控員年均接受專業(yè)培訓(xùn)40學(xué)時，分院區(qū)僅25學(xué)時；主院區(qū)高年資醫(yī)師參與質(zhì)控督導(dǎo)占比60%，分院區(qū)為35%，人員能力建設(shè)不均衡。信息化深度應(yīng)用不足與優(yōu)化方向

01當(dāng)前信息化應(yīng)用短板分析現(xiàn)有系統(tǒng)以"事后監(jiān)控"為主，"事前預(yù)警、事中干預(yù)"功能開發(fā)不夠，如抗菌藥物使用的智能決策支持（CDSS）僅覆蓋50%的高風(fēng)險藥品；對新興技術(shù)（如AI病歷質(zhì)控）的應(yīng)用深度不夠，目前僅停留在數(shù)據(jù)抓取層面，未充分挖掘其智能分析功能。

02智能質(zhì)控平臺升級計劃計劃投入1200萬元開發(fā)"醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)管系統(tǒng)（2.0版）"，重點拓展事前預(yù)警、事中干預(yù)功能，深化AI在病歷質(zhì)控、合理用藥等方面的智能分析與輔助決策應(yīng)用。

03數(shù)據(jù)整合與共享機制建設(shè)進一步打通電子病歷、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時共享與有效整合，提升質(zhì)量控制工作的效率和精準(zhǔn)度，構(gòu)建更為全面的質(zhì)控指標(biāo)自動抓取、實時計算、動態(tài)預(yù)警體系。典型問題整改案例分享

01手術(shù)安全核查執(zhí)行率提升案例針對2023年初手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率僅82.3%（急診71.5%）的問題，通過修訂核查表（急診簡化為8項核心內(nèi)容）、電子病歷系統(tǒng)改造（節(jié)點強制鎖定）、專項培訓(xùn)（216人參與，合格率100%）及納入考核等措施，至2023年6月底全院執(zhí)行率提升至95%以上，急診達90%以上，全年因核查不規(guī)范導(dǎo)致的不良事件下降80%。

02病歷質(zhì)量智能監(jiān)管優(yōu)化案例針對運行病歷甲級率88%、歸檔病歷主要診斷選擇錯誤率7.2%的問題，2025年通過升級智能質(zhì)控系統(tǒng)，實時抓取320項指標(biāo)，開發(fā)“查房時限預(yù)警”功能，組織編碼員與臨床醫(yī)生聯(lián)合培訓(xùn)，使運行病歷甲級率提升至92%，主要診斷選擇錯誤率降至2.1%，其中外科系統(tǒng)低于1%。

03危急值管理流程改進案例為解決危急值響應(yīng)時間長（18分鐘）問題，2025年將“人工登記-電話通知”模式升級為“系統(tǒng)自動識別-短信+PDA雙提醒-閉環(huán)確認”模式，平均響應(yīng)時間縮短至8分鐘，全年14326例危急值均及時處理，未發(fā)生因延遲導(dǎo)致的不良事件，并校準(zhǔn)42項指標(biāo)閾值提高預(yù)警準(zhǔn)確性。

04抗菌藥物合理使用專項整改案例針對抗菌藥物使用強度38.6DDDs、超常處方率3.2%的問題，2025年通過處方審核系統(tǒng)前置攔截、重點監(jiān)控20種高風(fēng)險藥品、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥專項點評等措施，使抗菌藥物使用強度降至35.2DDDs，超常處方率降至1.1%，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例從18%降至12%。2026年工作計劃07年度質(zhì)控工作總體目標(biāo)

核心制度執(zhí)行率目標(biāo)醫(yī)療核心制度知曉率達到98%以上，執(zhí)行符合率達到96%以上，確保醫(yī)療行為規(guī)范有序。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)目標(biāo)運行病歷甲級率提升至92%以上，歸檔病歷合格率達到98%，處方點評不合理率控制在3%以內(nèi)。

患者安全保障目標(biāo)全年重大醫(yī)療安全事件發(fā)生率為0，不良事件主動上報率較上年增加25%，手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%。

持續(xù)改進提升目標(biāo)開展至少5項質(zhì)量改進項目，重點領(lǐng)域（如圍手術(shù)期管理、危急值處理）關(guān)鍵指標(biāo)改善率不低于15%。重點任務(wù)與實施路徑

醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度強化落實圍繞18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，制定12項配套操作指南，明確三級查房頻次（每周≥2次）、會診時限（普通24小時/急診10分鐘）等量化要求，全年組織制度培訓(xùn)12場，覆蓋8900余人次，核心制度知曉率提升至98.6%。

重點領(lǐng)域醫(yī)療風(fēng)險精準(zhǔn)防控圍手術(shù)期管理建立“術(shù)前評估-術(shù)中監(jiān)控-術(shù)后隨訪”全流程質(zhì)控鏈，高風(fēng)險手術(shù)（ASAI-Ⅳ級）評估率達100%，術(shù)中低體溫發(fā)生率從11.3%降至5.8%；危急值管理升級為“系統(tǒng)自動識別-雙提醒-閉環(huán)確認”模式，平均響應(yīng)時間縮短至8分鐘。

醫(yī)療質(zhì)量管理信息化體系建設(shè)投入800萬元升級質(zhì)控信息平臺，打通12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項指標(biāo)自動抓取與動態(tài)預(yù)警，開發(fā)“壓瘡風(fēng)險預(yù)測模型”等工具，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從0.8‰降至0.3‰，每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》并與績效掛鉤。

醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控能力分層提升工程實施分層培訓(xùn)：新入職人員強化核心制度與操作規(guī)范培訓(xùn)，主治醫(yī)師以上人員側(cè)重疑難病例分析與循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用，全年舉辦高級研修班6期、急救技能比武3次；開展“醫(yī)療安全月”“不良事件分享會”等活動，主動上報不良事件1327例，同比增加28%。智能質(zhì)控體系建設(shè)規(guī)劃

平臺升級與功能拓展計劃投入1200萬元開發(fā)“醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)管系統(tǒng)（2.0版）”，打通電子病歷、LIS、PACS等12個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標(biāo)